外固定架治疗桡骨远端背侧关节面塌陷骨折
摘要:目的 探讨对AO分类C型桡骨远端以背侧关节面塌陷为主的骨折采用外固定架治疗效果。 方法 对10例该类骨折采用切开复位外固定架固定治疗，根据腕关节功能进行评估。 结果 随访10例，时间2～20个月。骨折均愈合。腕关节功能评价，优8例，良1例，可1例。 结论 采用外固定架治疗桡骨远端以背侧关节面塌陷为主的C型骨折是一种安全、简便、可靠的方法。
关键词: 桡骨骨折;外固定器;骨折固定术
Treatment of Type┐C Fractures of Distal Radius with External Fixator
LIU Yong，LIAN Xiao-fei，FAN Mao-hong，JIANG Xue-zhi
(Department of Orthopaedics，Fengfeng Group Wukuang Hospital，Hebei Handan056201，China)
, 百拇医药
Abstract:Objective To discuss the clinical treatment of AO type-C fracture of the distal radius by external fixa┐tors.Methods 10cases of C-type fractures of distal radius were treated with open reduction and external fixators，It was evaluated according to wrist joint function.Results All cases were followed up for2～20months，All fractures were united，wrist joint function is excellent in8cases and good in1case，fair in1cases.Conclusion It is a safe，simple and reliable way to treat type-C fracture of distal radius by external fixators.
, 百拇医药
Key words:radius fractures;external fixators;fracture fixation
桡骨远端背侧关节面塌陷性骨折是指桡骨远端背侧关节面因受暴力塌陷所致的骨折，属AO/ASIF分类的C型骨折。我院以往对此类骨折采用手法复位石膏外固定或者经皮撬拨复位外固定治疗，均难以保证关节面的准确整复及可靠的维持复位。自2002年4月至2005年10月，采用切开复位结合单臂外固定架治疗桡骨远端以背侧关节面塌陷为主的骨折10例，关节面均复位满意。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组10例，男5例，女5例;年龄40～64岁，平均年龄52.6岁。致伤原因:摔伤6例，撞伤3例(为工作推重物时重物撞击手掌所致)，掰手腕致伤1例。X线片示桡骨远端关节面塌陷，塌陷部位均位于背侧关节面，塌陷程度在3～8mm之间，伴有或者不伴有腕掌关节半脱位。按照AO/ASIF分型[1] ，C1型3例，C2型5例，C3型2例。所有患者均为闭合性骨折，1周内手术。
, 百拇医药
1.2 手术方法 臂丛麻醉下，患者平卧位，上臂止血带控制下施术。取腕背正中“S”形切口，长约6～8cm。切开指总伸肌腱和示指固有伸肌腱表面的伸肌支持带，将肌腱向一侧牵开，显露腕关节囊。先不要继续在关节囊下向桡骨的桡侧和尺侧作锐性分离，暴露整个桡骨远端和腕骨[2] 。而应触摸清楚腕关节的位置后直接打开腕关节囊，显露腕关节面，避免剥离造成的碎骨片失去软组织附着后无血运及复位困难。探查清楚骨折情况后再在桡骨背侧适当部位剥离软组织显露骨折线以协助复位。如有背侧半脱位先予以整复。从骨折线暴露处轻柔翘起塌陷的关节面，并以对侧关节面为模板整复。以小号环钻从桡骨远端距骨折线1～1.5cm处取骨(注意仅钻透背侧骨皮质而保留掌侧骨皮质的完整。必要时可钻两处取骨)。将所取松质骨剪成细条或根据需要剪成颗粒状植入关节面复位后的骨缺损区，支撑起复位的关节面，防止术后关节面再次塌陷。被动稍纵向加压轻柔活动腕关节，促使复位的关节面进一步依据对侧关节面塑形，恢复关节面的平滑。整复桡骨关节外骨折后于骨折近端及第二掌骨桡侧各置入2枚外固定架螺钉，安装单臂外固定架。再次被动稍纵向加压轻柔活动腕关节，见关节面复位满意后，将外固定架纵向牵开2～3mm后拧紧各关节，将腕关节固定于轻度掌屈尺偏位。对于累及下尺桡关节、旋转不稳定者，用1枚直径2.0mm克氏针贯穿尺桡骨远端固定于前臂旋后位。冲洗、逐层缝合。
, 百拇医药
1.3 术后处理 患肢术后三角巾悬吊。每日定时点滴75%酒精保持钉孔清洁。第2日嘱患者活动手指及肩、肘关节，活动时间逐渐延长。休息时保持患肢悬吊。据骨折情况于术后3～4周时将腕关节调整固定于功能位，但必须依旧保持适度的牵开，同时拔除固定尺桡骨的克氏针。术后6～8周复查X线片，据骨折愈合情况拆除外固定架。然后逐渐加强腕关节功能锻炼。
2 结果
本组10例，均获随访，随访时间2～20个月。无一例感染。骨折均获愈合，未发生骨折再移位。疗效评定标准，优:骨折解剖复位，腕关节活动无疼痛。良:骨折解剖复位，腕关节活动轻度受限无疼痛。可:骨折近解剖复位，腕关节活动受限伴疼痛。本组优8例，良1例，可1例(为C3型骨折)。
3 讨论
3.1 受伤机制 本组10例，摔伤6例，撞伤3例，掰手腕1例。造成桡骨远端关节面塌陷性骨折的受伤机制，我们分析认为，此类骨折为手掌处于功能位(3例，为工作推重物时，重物的前侧受到撞击)或者稍处于超过功能位的背伸位时(6例摔伤者)受到来自掌侧的垂直压缩暴力，或者因为短时暴力致手腕极度背伸(掰手腕1例)，手舟骨撞击桡骨远端背侧关节面所致。同时，此类患者平均年龄为52.6岁，相对年龄较轻，骨质疏松不严重，所受暴力力量相对较小，作用时间短(摔伤或撞伤时反应较灵活)，以致造成桡骨远端背侧关节面塌陷为主，但亦可波及桡骨干骺端及桡骨干。
, 百拇医药
3.2 治疗原则 桡骨远端骨折是上肢最常见的骨折。桡骨远端关节面塌陷性骨折，直接伤及桡骨远端关节面。一些学者认为，如果关节面骨折移位大于等于2mm，就应切开复位，并且关节面的整复要比单纯恢复掌倾角、尺偏角重要[3] 。Baratz等[4] 认为，桡骨远端关节面移位超过2mm，局部应力将增加27%～51%，同时应力中心一部分将转移到尺骨，产生腕关节的位置和运动变化，并导致腕关节的创伤性关节炎，影响腕关节的功能。即使不伴有关节面的对合异常，桡骨短缩大于等于3mm，也可严重影响腕关节功能[5] 。因此，对于桡骨远端C型骨折，特别是C2、C3型骨折和不稳定的C1型骨折而言，采用手术方法恢复桡骨远端关节面的平整、恢复桡骨正常的长度及纠正掌倾角、尺偏角畸形应作为治疗的基本原则。而目前比较普遍接受的复位标准是桡骨远端关节面移位小于2mm，桡骨短缩小于5mm，背侧倾斜角度小于10°。
3.3 治疗方法的选择 我院以往对此类骨折的病人采用手法复位石膏外固定或经皮撬拨复位石膏外固定的方法治疗，但这两种治疗方法均难以保证关节面骨折的解剖复位，并因水肿消退后石膏松动及前臂肌肉的收缩导致关节面骨折再移位。而采用T型钢板治疗本组以背侧关节面塌陷移位3～8mm为主的桡骨远端骨折，术后无法维持关节面的复位，并 因将钢板置于桡骨背侧而可能对伸肌腱造成继发性损伤。以桡骨远端背侧关节面移位为主的C型骨折，采用外固定架治疗可有效的控制腕部诸关节的活动、对抗前臂肌肉的收缩，并且因纵向牵开使腕关节周围韧带紧张，起到“软组织夹板”的作用，从而促使已得到复位的骨折稳定。即使是严重骨质疏松的患者也可以采用此方法治疗。
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3.4 注意事项 a)撬拨、抬起粉碎的关节面时要轻柔操作，我们使用的是磨窄后的神经剥离器。b)关节面塌陷移位严重的干骺端骨折及伴有桡骨短缩者，应行松质骨植骨。可在关节面整复后用克氏针临时固定较大骨折块后再进行，避免关节面的碎裂。对于关节面粉碎严重，克氏针临时固定困难者，将松质骨剪成细条或颗粒后轻柔嵌入骨缺损区，然后被动活动腕关节，利用对侧关节面塑形。c)桡骨近端取骨困难者，从髂骨处取骨移植。d)对于波及桡骨干、粉碎严重的C3型骨折，术中操作困难。因Bastiani式外固定架的钉-架结合位置相对调整困难，故后期我们对此类患者采用了滑杆结构的单臂外固定架。术中先整复桡骨干骨折，安放外固定架并适度牵开后拧紧，再复位粉碎的关节面，并且可根据术中情况随时调整钉-架的结合位置，使手术操作简单化。e)术前X线片提示关节面粉碎十分严重者，应行CT检查。因此类患者术中复位粉碎严重的关节面较困难，我们认为应放弃开放复位，改用经皮撬拨复位并结合功能锻炼，关节面磨造。
笔者体会:采用单臂外固定架治疗桡骨远端以背侧关节面塌陷为主的C型骨折，可以有效的整复并维持关节面的平整、恢复桡骨的长度及纠正桡骨骨折后的成角。为术后腕关节功能的恢复创造了良好条件，可获得满意疗效。
, 百拇医药
参考文献:
[1]荣国威，翟桂华.骨科内固定[M].第3版.北京:人民卫生出版社，1995:96-97.
[2]苗华，周建生.骨科手术入路解剖学[M].第1版.安徽:安徽科学技术出版社，1995:154-159.
[3]郑华龙，吴富章，郭涛，等.桡骨远端不稳定性骨折手术与保守治疗疗效比较[J].临床骨科杂志，2003，6:211-213.
[4]Baratz ME，Des Jardins J，Anderson DD，et al.Dis-placed intra-articular fractures of distal radius:the effect of fracture displacement on contact stresses in a cadaver model[J].J Hand Surg(Am)，1996，21:183-188.
[5]沈忆新，郑祖根.桡骨远端骨折动力型外固定器的设计和应用[J].中华骨科杂志，1999，19:157-160.
(河北省峰峰集团公司五矿医院骨科，河北邯郸 056201), http://www.100md.com(刘勇，连霄飞，范茂洪，江学智)
关键词: 桡骨骨折;外固定器;骨折固定术
Treatment of Type┐C Fractures of Distal Radius with External Fixator
LIU Yong，LIAN Xiao-fei，FAN Mao-hong，JIANG Xue-zhi
(Department of Orthopaedics，Fengfeng Group Wukuang Hospital，Hebei Handan056201，China)
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Abstract:Objective To discuss the clinical treatment of AO type-C fracture of the distal radius by external fixa┐tors.Methods 10cases of C-type fractures of distal radius were treated with open reduction and external fixators，It was evaluated according to wrist joint function.Results All cases were followed up for2～20months，All fractures were united，wrist joint function is excellent in8cases and good in1case，fair in1cases.Conclusion It is a safe，simple and reliable way to treat type-C fracture of distal radius by external fixators.
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Key words:radius fractures;external fixators;fracture fixation
桡骨远端背侧关节面塌陷性骨折是指桡骨远端背侧关节面因受暴力塌陷所致的骨折，属AO/ASIF分类的C型骨折。我院以往对此类骨折采用手法复位石膏外固定或者经皮撬拨复位外固定治疗，均难以保证关节面的准确整复及可靠的维持复位。自2002年4月至2005年10月，采用切开复位结合单臂外固定架治疗桡骨远端以背侧关节面塌陷为主的骨折10例，关节面均复位满意。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组10例，男5例，女5例;年龄40～64岁，平均年龄52.6岁。致伤原因:摔伤6例，撞伤3例(为工作推重物时重物撞击手掌所致)，掰手腕致伤1例。X线片示桡骨远端关节面塌陷，塌陷部位均位于背侧关节面，塌陷程度在3～8mm之间，伴有或者不伴有腕掌关节半脱位。按照AO/ASIF分型[1] ，C1型3例，C2型5例，C3型2例。所有患者均为闭合性骨折，1周内手术。
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1.2 手术方法 臂丛麻醉下，患者平卧位，上臂止血带控制下施术。取腕背正中“S”形切口，长约6～8cm。切开指总伸肌腱和示指固有伸肌腱表面的伸肌支持带，将肌腱向一侧牵开，显露腕关节囊。先不要继续在关节囊下向桡骨的桡侧和尺侧作锐性分离，暴露整个桡骨远端和腕骨[2] 。而应触摸清楚腕关节的位置后直接打开腕关节囊，显露腕关节面，避免剥离造成的碎骨片失去软组织附着后无血运及复位困难。探查清楚骨折情况后再在桡骨背侧适当部位剥离软组织显露骨折线以协助复位。如有背侧半脱位先予以整复。从骨折线暴露处轻柔翘起塌陷的关节面，并以对侧关节面为模板整复。以小号环钻从桡骨远端距骨折线1～1.5cm处取骨(注意仅钻透背侧骨皮质而保留掌侧骨皮质的完整。必要时可钻两处取骨)。将所取松质骨剪成细条或根据需要剪成颗粒状植入关节面复位后的骨缺损区，支撑起复位的关节面，防止术后关节面再次塌陷。被动稍纵向加压轻柔活动腕关节，促使复位的关节面进一步依据对侧关节面塑形，恢复关节面的平滑。整复桡骨关节外骨折后于骨折近端及第二掌骨桡侧各置入2枚外固定架螺钉，安装单臂外固定架。再次被动稍纵向加压轻柔活动腕关节，见关节面复位满意后，将外固定架纵向牵开2～3mm后拧紧各关节，将腕关节固定于轻度掌屈尺偏位。对于累及下尺桡关节、旋转不稳定者，用1枚直径2.0mm克氏针贯穿尺桡骨远端固定于前臂旋后位。冲洗、逐层缝合。
, 百拇医药
1.3 术后处理 患肢术后三角巾悬吊。每日定时点滴75%酒精保持钉孔清洁。第2日嘱患者活动手指及肩、肘关节，活动时间逐渐延长。休息时保持患肢悬吊。据骨折情况于术后3～4周时将腕关节调整固定于功能位，但必须依旧保持适度的牵开，同时拔除固定尺桡骨的克氏针。术后6～8周复查X线片，据骨折愈合情况拆除外固定架。然后逐渐加强腕关节功能锻炼。
2 结果
本组10例，均获随访，随访时间2～20个月。无一例感染。骨折均获愈合，未发生骨折再移位。疗效评定标准，优:骨折解剖复位，腕关节活动无疼痛。良:骨折解剖复位，腕关节活动轻度受限无疼痛。可:骨折近解剖复位，腕关节活动受限伴疼痛。本组优8例，良1例，可1例(为C3型骨折)。
3 讨论
3.1 受伤机制 本组10例，摔伤6例，撞伤3例，掰手腕1例。造成桡骨远端关节面塌陷性骨折的受伤机制，我们分析认为，此类骨折为手掌处于功能位(3例，为工作推重物时，重物的前侧受到撞击)或者稍处于超过功能位的背伸位时(6例摔伤者)受到来自掌侧的垂直压缩暴力，或者因为短时暴力致手腕极度背伸(掰手腕1例)，手舟骨撞击桡骨远端背侧关节面所致。同时，此类患者平均年龄为52.6岁，相对年龄较轻，骨质疏松不严重，所受暴力力量相对较小，作用时间短(摔伤或撞伤时反应较灵活)，以致造成桡骨远端背侧关节面塌陷为主，但亦可波及桡骨干骺端及桡骨干。
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3.2 治疗原则 桡骨远端骨折是上肢最常见的骨折。桡骨远端关节面塌陷性骨折，直接伤及桡骨远端关节面。一些学者认为，如果关节面骨折移位大于等于2mm，就应切开复位，并且关节面的整复要比单纯恢复掌倾角、尺偏角重要[3] 。Baratz等[4] 认为，桡骨远端关节面移位超过2mm，局部应力将增加27%～51%，同时应力中心一部分将转移到尺骨，产生腕关节的位置和运动变化，并导致腕关节的创伤性关节炎，影响腕关节的功能。即使不伴有关节面的对合异常，桡骨短缩大于等于3mm，也可严重影响腕关节功能[5] 。因此，对于桡骨远端C型骨折，特别是C2、C3型骨折和不稳定的C1型骨折而言，采用手术方法恢复桡骨远端关节面的平整、恢复桡骨正常的长度及纠正掌倾角、尺偏角畸形应作为治疗的基本原则。而目前比较普遍接受的复位标准是桡骨远端关节面移位小于2mm，桡骨短缩小于5mm，背侧倾斜角度小于10°。
3.3 治疗方法的选择 我院以往对此类骨折的病人采用手法复位石膏外固定或经皮撬拨复位石膏外固定的方法治疗，但这两种治疗方法均难以保证关节面骨折的解剖复位，并因水肿消退后石膏松动及前臂肌肉的收缩导致关节面骨折再移位。而采用T型钢板治疗本组以背侧关节面塌陷移位3～8mm为主的桡骨远端骨折，术后无法维持关节面的复位，并 因将钢板置于桡骨背侧而可能对伸肌腱造成继发性损伤。以桡骨远端背侧关节面移位为主的C型骨折，采用外固定架治疗可有效的控制腕部诸关节的活动、对抗前臂肌肉的收缩，并且因纵向牵开使腕关节周围韧带紧张，起到“软组织夹板”的作用，从而促使已得到复位的骨折稳定。即使是严重骨质疏松的患者也可以采用此方法治疗。
, 百拇医药
3.4 注意事项 a)撬拨、抬起粉碎的关节面时要轻柔操作，我们使用的是磨窄后的神经剥离器。b)关节面塌陷移位严重的干骺端骨折及伴有桡骨短缩者，应行松质骨植骨。可在关节面整复后用克氏针临时固定较大骨折块后再进行，避免关节面的碎裂。对于关节面粉碎严重，克氏针临时固定困难者，将松质骨剪成细条或颗粒后轻柔嵌入骨缺损区，然后被动活动腕关节，利用对侧关节面塑形。c)桡骨近端取骨困难者，从髂骨处取骨移植。d)对于波及桡骨干、粉碎严重的C3型骨折，术中操作困难。因Bastiani式外固定架的钉-架结合位置相对调整困难，故后期我们对此类患者采用了滑杆结构的单臂外固定架。术中先整复桡骨干骨折，安放外固定架并适度牵开后拧紧，再复位粉碎的关节面，并且可根据术中情况随时调整钉-架的结合位置，使手术操作简单化。e)术前X线片提示关节面粉碎十分严重者，应行CT检查。因此类患者术中复位粉碎严重的关节面较困难，我们认为应放弃开放复位，改用经皮撬拨复位并结合功能锻炼，关节面磨造。
笔者体会:采用单臂外固定架治疗桡骨远端以背侧关节面塌陷为主的C型骨折，可以有效的整复并维持关节面的平整、恢复桡骨的长度及纠正桡骨骨折后的成角。为术后腕关节功能的恢复创造了良好条件，可获得满意疗效。
, 百拇医药
参考文献:
[1]荣国威，翟桂华.骨科内固定[M].第3版.北京:人民卫生出版社，1995:96-97.
[2]苗华，周建生.骨科手术入路解剖学[M].第1版.安徽:安徽科学技术出版社，1995:154-159.
[3]郑华龙，吴富章，郭涛，等.桡骨远端不稳定性骨折手术与保守治疗疗效比较[J].临床骨科杂志，2003，6:211-213.
[4]Baratz ME，Des Jardins J，Anderson DD，et al.Dis-placed intra-articular fractures of distal radius:the effect of fracture displacement on contact stresses in a cadaver model[J].J Hand Surg(Am)，1996，21:183-188.
[5]沈忆新，郑祖根.桡骨远端骨折动力型外固定器的设计和应用[J].中华骨科杂志，1999，19:157-160.
(河北省峰峰集团公司五矿医院骨科，河北邯郸 056201), http://www.100md.com(刘勇，连霄飞，范茂洪，江学智)