梗死前心绞痛对急性心肌梗死病人心率变异性的影响
[摘要]目的 探讨梗死前心绞痛对急性心肌梗死(AMI)病人心率变异性(HRV)的影响。方法 选择1999年1月～2003年12月我院心内科收治的AMI病人208例，按有无梗死前心绞痛史分为A(无心绞痛史)、B(有心绞痛史)2组。比较两组病人HRV、恶性室性心律失常发生率、病死率及死亡原因。结果 HRV各项指标如NN间期的标准差、短时程平均NN间期的标准差、连接NN间期均方差值的均方根、全程记录中每5 min NN间期标准差的平均值，B组均高于A组 (t=2.862～3.675，P <0.01)。病死率及恶性室性心律失常发生率，A组高于B组( χ2 =7.79、7.18，P <0.01)。死亡原因无明显差别。结论 梗死前心绞痛能使AMI病人HRV增大，同时能够降低恶性室性心律失常的发生率。
[关键词] 心肌梗死;心绞痛，不稳定型;心率变异性;心律失常
INFLUENCE OF PRE-INFARCTION ANGINA PECTORIS ON HEART RATE VARIABILITY IN PATIENTS WITH ACUTE MYO-CARDIAL INFARCTION
JU SEN， CUI LING， XU ZHI-KUAN， et al
(Department of Cardiology， Jiaonan People's Hospi-tal， Jiaonan 266400， China)
[ABSTRACT]ObjectiveTo investigate the influence of pre-infarction angina pectoris on heart rate variability in patients with acute myocardial infarction. MethodsA total of 208 consecutive patients with acute myocardial infarction were divided into group A (without previous angina) and group B (with angina). A comparison was made between the two groups in terms of heart rate variability (HRV)， vicious ventricular arrhythmia， fatality rate， and causes of death. ResultsEach index of HRV was lower in group A ( t=2.862-3.675， P <0.01). The incidence of vicious arrhythmia was higher in group A ( χ2=7.18， P < 0.01 ). The in-hospital death was higher in group A ( χ 2 =7.79， P <0.01)， while the causes of death were not significantly differ-ent between the two groups. ConclusionPre-infarction angina pectoris can increase the heart rate variability in patients with a-cute myocardial infarction and reduce the incidence of vicious ventricular arrhythmia.
[KEY WORDS]myocardial infarction; angina， unstable; heart rate variability; arrhythmia
急性心肌梗死(AMI)预后的独立预测因子，主要有年龄、性别、糖尿病、吸烟、陈旧性心肌梗死、梗死部位、心源性休克以及入院时心率等[1]。近年来，有研究表明，梗死前心绞痛也是AMI病人近期预后的独立预测因子[2]。本研究旨在探讨梗死前心绞痛对AMI病人心率变异性(HRV)以及恶性室性心律失常发生率、病死率的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择1999年1月～2003年12月我院心内科收治的AMI病人208例，入选的AMI病人均符合以下标准:心电图见病理性Q波或动态性ST段和T波改变;典型的血清心肌坏死标记物即肌酸磷酸激酶(CK)、肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)、肌钙蛋白T(cTn-T)浓度动态变化，各项峰值达正常值上限2倍以上。其中男137例，女71例;平均年龄 (64.5±12.2)岁。根据病人梗死前有无心绞痛史分为2组:A组(无心绞痛史)41例;B组(有心绞痛史)167例，占80.3%。每例病人测定HRV，统计恶性室性心律失常发生率、病死率及死亡原因。
1.2 HRV的测定 根据欧洲心血管病学会和北美起搏电生理学会共同组成的专家委员会推荐的方法和指标，动态心电图机使用Oxford Medilog MR63型，以CM1、CM2两导联磁带记录24 h，HRV分析采用牛津Excel 2时域分析仪，选用指标为:NN间期的标准差(SDNN，NN间期指所有正常窦性心律的相邻QRS波群的间期);短时程平均NN间期的标准差(SDANN);连接NN间期均方差值的均方根(rMSSD);全程记录中每5 min NN间期标准差的平均值(SDNNindex)。心房颤动的病例不列入分析范围。
1.3 统计学处理 计量资料用 x±s 表示，组间比较采用 t 检验。计数资料以百分比表示，组间比较采用 χ2检验或确切概率法。所有计算由统计软件SPSS 10.0完成。
2 结果
2.1 HRV检测结果 HRV各项指标B组均高于A组( t=2.862～ 3.675 ，P <0.01)。见表1。
2.2 恶性室性心律失常的发生率 恶性室性心律失常包括多源性频发室性期前收缩、室性心动过速、心室扑动及心室颤动，A、B两组发生率分别为51.2%及35.9%，A组发生率明显高于B组( χ2 =7.18，P <0.01)。
表1 各组HRV指标比较(略)
2.3 两组病死率、死亡原因比较 A、B两组病死率分别为21.8%、15.6%，A组明显高于B组( χ2 =7.79，P <0.01)。在死亡原因中，恶性室性心律失常在A、B两组中所占的比例分别为48.1%、45.9%，泵衰竭为45.8%、49.2%，心脏破裂为7.0%、5.7%，两组之间比较无统计学差异( χ2 =2.98～3.52，P >0.05)。
3 讨论
AMI发生后，病人常因并发各种恶性心律失常、泵衰竭、心脏破裂及再梗死等原因而死亡，其中由恶性心律失常导致的心源性猝死(SCD)占较大比例，其直接原因可能与梗死后交感、迷走神经系统失衡有关。目前普遍接受的观点是，在一些病人中，因心肌梗死而造成心脏迷走神经损伤，丧失了对心肌的保护作用，而交感神经占支配作用，从而诱发恶性心律失常，导致SCD。HRV能够较为准确地预测心肌梗死后恶性心律失常及猝死的危险性[3]。以往研究表明，梗死前心绞痛能够改善急性心肌梗死病人的预后，是AMI病人近期预后的独立预测因子。本文结果显示，我们所检测的各项指标SDNN、SDANN、rMSSD、SDNNindex，无梗死前心绞痛组明显低于有梗死前心绞痛组。同时，我们对AMI病人恶性室性心律失常的发生率进行了统计，A组为51.2%，B组为35.9%，说明梗死前心绞痛能够明显降低恶性室性心律失常的发生率。各组院内的病 死率比较，无梗死前心绞痛组(21.8%)明显高于梗死前心绞痛组。杜志民等[4]研究表明，梗死前心绞痛的AMI病人与无梗死前心绞痛的AMI病人相比，因心源性休克或心力衰竭而死亡的比例略低，因为心脏破裂而死亡的比例显著降低，而因为恶性室性心律失常及其他原因死亡的比例无显著差异。本文研究结果却显示，死亡原因在各组间无明显差异，与以上结果不同，说明了梗死前心绞痛对AMI病人心肌的保护作用是全方位的。梗死前心绞痛对AMI病人HRV、恶性室性心律失常的发生率以及病死率的影响，可能是通过梗死前的冠状动脉侧支循环形成和缺血预适应机制来完成的。而且侧支循环的形成所起的作用要大于缺血预适应机制所起的作用[5，6]。本研究通过揭示梗死前心绞痛对急性心肌梗死病人HRV的影响，可以提早评价急性心肌梗死病人发生恶性室性心律失常的危险性，及时采取有效的治疗措施，降低恶性室性心律失常的发生率，从而降低病死率，改善急性心肌梗死病人的预后。
[参考文献]
[1] BARBASH G I， WHITE H D， MODAN M， et al. Antece- dent angina pectoris predicts worse outcome after myocardial infarction in patients receiving thrombolic therapy: experience gleaned from the international tissue piasminogen activator/streptokinase mortality trial[J]. J Am Coll Cardial， 1992，20:36-41.
[2] KOBAYASHI Y， MIYAZAKI S， ITOH A， et al. Previous angina reduces inhospital death in patients with acute myocar-dial infarction[J]. Am J Cardial， 1998，81:117-122.
[3] 张燕，张旭明. 急性心肌梗死后心率变异性、压力反射敏感性的变化及其意义[J].国外医学:内科学分册，1998，12:143-146.
[4] 杜志民，罗初凡，胡承恒，等. 既往心绞痛对急性心肌梗死患者近期预后的影响[J].中国循环杂志，2002， 17:17-19.
[5] PEREZ -CASTELLANO N， GARCIA E J， ABEYTUA M， et al. Influence of collateral circulation on in-hospital death from anterior acute myocardial infarction[J] . J Am Coll Cardial， 1998，31:512-518.
[6] CORTINA A， AMBROSE J A， PRIETO-GRANADA J， et al. Left ventricular function after myocardial infarction :clini-cal and angiographic correlations[J]. J Am Coll Cardial， 1985，5:619-624.
(本文编辑 马伟平)
(胶南市人民医院心内科，山东 胶南 266400), 百拇医药(鞠森，崔玲，徐治宽，孙志红，沈建妹)
[关键词] 心肌梗死;心绞痛，不稳定型;心率变异性;心律失常
INFLUENCE OF PRE-INFARCTION ANGINA PECTORIS ON HEART RATE VARIABILITY IN PATIENTS WITH ACUTE MYO-CARDIAL INFARCTION
JU SEN， CUI LING， XU ZHI-KUAN， et al
(Department of Cardiology， Jiaonan People's Hospi-tal， Jiaonan 266400， China)
[ABSTRACT]ObjectiveTo investigate the influence of pre-infarction angina pectoris on heart rate variability in patients with acute myocardial infarction. MethodsA total of 208 consecutive patients with acute myocardial infarction were divided into group A (without previous angina) and group B (with angina). A comparison was made between the two groups in terms of heart rate variability (HRV)， vicious ventricular arrhythmia， fatality rate， and causes of death. ResultsEach index of HRV was lower in group A ( t=2.862-3.675， P <0.01). The incidence of vicious arrhythmia was higher in group A ( χ2=7.18， P < 0.01 ). The in-hospital death was higher in group A ( χ 2 =7.79， P <0.01)， while the causes of death were not significantly differ-ent between the two groups. ConclusionPre-infarction angina pectoris can increase the heart rate variability in patients with a-cute myocardial infarction and reduce the incidence of vicious ventricular arrhythmia.
[KEY WORDS]myocardial infarction; angina， unstable; heart rate variability; arrhythmia
急性心肌梗死(AMI)预后的独立预测因子，主要有年龄、性别、糖尿病、吸烟、陈旧性心肌梗死、梗死部位、心源性休克以及入院时心率等[1]。近年来，有研究表明，梗死前心绞痛也是AMI病人近期预后的独立预测因子[2]。本研究旨在探讨梗死前心绞痛对AMI病人心率变异性(HRV)以及恶性室性心律失常发生率、病死率的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择1999年1月～2003年12月我院心内科收治的AMI病人208例，入选的AMI病人均符合以下标准:心电图见病理性Q波或动态性ST段和T波改变;典型的血清心肌坏死标记物即肌酸磷酸激酶(CK)、肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)、肌钙蛋白T(cTn-T)浓度动态变化，各项峰值达正常值上限2倍以上。其中男137例，女71例;平均年龄 (64.5±12.2)岁。根据病人梗死前有无心绞痛史分为2组:A组(无心绞痛史)41例;B组(有心绞痛史)167例，占80.3%。每例病人测定HRV，统计恶性室性心律失常发生率、病死率及死亡原因。
1.2 HRV的测定 根据欧洲心血管病学会和北美起搏电生理学会共同组成的专家委员会推荐的方法和指标，动态心电图机使用Oxford Medilog MR63型，以CM1、CM2两导联磁带记录24 h，HRV分析采用牛津Excel 2时域分析仪，选用指标为:NN间期的标准差(SDNN，NN间期指所有正常窦性心律的相邻QRS波群的间期);短时程平均NN间期的标准差(SDANN);连接NN间期均方差值的均方根(rMSSD);全程记录中每5 min NN间期标准差的平均值(SDNNindex)。心房颤动的病例不列入分析范围。
1.3 统计学处理 计量资料用 x±s 表示，组间比较采用 t 检验。计数资料以百分比表示，组间比较采用 χ2检验或确切概率法。所有计算由统计软件SPSS 10.0完成。
2 结果
2.1 HRV检测结果 HRV各项指标B组均高于A组( t=2.862～ 3.675 ，P <0.01)。见表1。
2.2 恶性室性心律失常的发生率 恶性室性心律失常包括多源性频发室性期前收缩、室性心动过速、心室扑动及心室颤动，A、B两组发生率分别为51.2%及35.9%，A组发生率明显高于B组( χ2 =7.18，P <0.01)。
表1 各组HRV指标比较(略)
2.3 两组病死率、死亡原因比较 A、B两组病死率分别为21.8%、15.6%，A组明显高于B组( χ2 =7.79，P <0.01)。在死亡原因中，恶性室性心律失常在A、B两组中所占的比例分别为48.1%、45.9%，泵衰竭为45.8%、49.2%，心脏破裂为7.0%、5.7%，两组之间比较无统计学差异( χ2 =2.98～3.52，P >0.05)。
3 讨论
AMI发生后，病人常因并发各种恶性心律失常、泵衰竭、心脏破裂及再梗死等原因而死亡，其中由恶性心律失常导致的心源性猝死(SCD)占较大比例，其直接原因可能与梗死后交感、迷走神经系统失衡有关。目前普遍接受的观点是，在一些病人中，因心肌梗死而造成心脏迷走神经损伤，丧失了对心肌的保护作用，而交感神经占支配作用，从而诱发恶性心律失常，导致SCD。HRV能够较为准确地预测心肌梗死后恶性心律失常及猝死的危险性[3]。以往研究表明，梗死前心绞痛能够改善急性心肌梗死病人的预后，是AMI病人近期预后的独立预测因子。本文结果显示，我们所检测的各项指标SDNN、SDANN、rMSSD、SDNNindex，无梗死前心绞痛组明显低于有梗死前心绞痛组。同时，我们对AMI病人恶性室性心律失常的发生率进行了统计，A组为51.2%，B组为35.9%，说明梗死前心绞痛能够明显降低恶性室性心律失常的发生率。各组院内的病 死率比较，无梗死前心绞痛组(21.8%)明显高于梗死前心绞痛组。杜志民等[4]研究表明，梗死前心绞痛的AMI病人与无梗死前心绞痛的AMI病人相比，因心源性休克或心力衰竭而死亡的比例略低，因为心脏破裂而死亡的比例显著降低，而因为恶性室性心律失常及其他原因死亡的比例无显著差异。本文研究结果却显示，死亡原因在各组间无明显差异，与以上结果不同，说明了梗死前心绞痛对AMI病人心肌的保护作用是全方位的。梗死前心绞痛对AMI病人HRV、恶性室性心律失常的发生率以及病死率的影响，可能是通过梗死前的冠状动脉侧支循环形成和缺血预适应机制来完成的。而且侧支循环的形成所起的作用要大于缺血预适应机制所起的作用[5，6]。本研究通过揭示梗死前心绞痛对急性心肌梗死病人HRV的影响，可以提早评价急性心肌梗死病人发生恶性室性心律失常的危险性，及时采取有效的治疗措施，降低恶性室性心律失常的发生率，从而降低病死率，改善急性心肌梗死病人的预后。
[参考文献]
[1] BARBASH G I， WHITE H D， MODAN M， et al. Antece- dent angina pectoris predicts worse outcome after myocardial infarction in patients receiving thrombolic therapy: experience gleaned from the international tissue piasminogen activator/streptokinase mortality trial[J]. J Am Coll Cardial， 1992，20:36-41.
[2] KOBAYASHI Y， MIYAZAKI S， ITOH A， et al. Previous angina reduces inhospital death in patients with acute myocar-dial infarction[J]. Am J Cardial， 1998，81:117-122.
[3] 张燕，张旭明. 急性心肌梗死后心率变异性、压力反射敏感性的变化及其意义[J].国外医学:内科学分册，1998，12:143-146.
[4] 杜志民，罗初凡，胡承恒，等. 既往心绞痛对急性心肌梗死患者近期预后的影响[J].中国循环杂志，2002， 17:17-19.
[5] PEREZ -CASTELLANO N， GARCIA E J， ABEYTUA M， et al. Influence of collateral circulation on in-hospital death from anterior acute myocardial infarction[J] . J Am Coll Cardial， 1998，31:512-518.
[6] CORTINA A， AMBROSE J A， PRIETO-GRANADA J， et al. Left ventricular function after myocardial infarction :clini-cal and angiographic correlations[J]. J Am Coll Cardial， 1985，5:619-624.
(本文编辑 马伟平)
(胶南市人民医院心内科，山东 胶南 266400), 百拇医药(鞠森，崔玲，徐治宽，孙志红，沈建妹)