股骨粗隆间粉碎骨折的微创治疗
股骨粗隆间骨折是临床常见的一种骨折，多发生于中老年及骨质疏松的患者，手术治疗的效果已得到大家的公认。我院自2003年至今采用股骨近端髓内钉(PFN)结合微创技术治疗股骨粗隆间粉碎骨折，取得了较好的效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共58例，男32例，女26例;年龄33～78岁，平均63岁。左侧27例，右侧31例。骨折按Evans分型[1] :Ⅰ型中的粉碎骨折(C和D型)46例，Ⅱ型12例。术前行患肢皮牵引18例，胫骨结节骨牵引40例。受伤至手术时间2～7d，平均3.8d。
1.2 手术方法 硬膜外麻醉或全麻后，将患肢固定在牵引床上。C臂机透视下闭合牵引复位骨折，在保持复位情况下尽可能将患侧肢体内收，对侧肢体可尽量外展，以便于C臂机操作。取股骨大粗隆上方约8～10cm处为起点向远端做5cm长直切口，切开筋膜后钝性分开肌肉。向下触摸到大粗隆顶点，在顶点处向股骨髓腔方向打入克氏针。C臂机透视确保克氏针进针点满意并且远端在股骨髓腔内后即可用空心扩髓器扩髓，接着插入适当大小的PFN，注意进钉的深度(C臂机监视)。安装好瞄准器，调整前倾角，向股骨颈打入股骨颈螺钉及防旋螺钉的导针。C臂机透视确保导针在正侧位上均在股骨颈内，沿导针扩孔后先拧入防旋螺钉，再拧入股骨颈螺钉，最后拧入远端的锁钉并拧上PFN尾端的螺帽。缝合3个小切口，通常不放置引流。
, 百拇医药
1.3 术后处理 术后3d常规使用抗生素预防感染。术后第1天即要求患者主动活动踝关节，第3天开始被动活动髋、膝关节，并逐渐过渡到主动活动。术后12～14d拆线。术后4个月内每月复诊1次，行X线及关节活动情况的检查，并指导锻炼。以后每2～3个月随访1次，X线片显示有骨痂形成后允许部分负重行走，骨折愈合后开始完全负重行走。
2 结果
本组58例，切口均一期愈合，无一例发生感染。其中有52例获得随访，随访时间4～24个月，平均13.6个月。术后未出现肺部感染、褥疮、深静脉血栓等并发症。出现2例骨折延迟愈合，未出现骨不愈合及内置物断裂者。3例出现轻度髋内翻(约10°)，1例出现肢体较健侧延长约2cm(术中过度牵引)，1例出现股骨颈螺钉退钉。52例随访患者中，43例能不借助外力行走(其中37例步态正常，6例有轻度跛行)，6例需扶拐行走，3例需借助轮椅。
, 百拇医药 3 讨论
3.1 内固定材料 股骨粗隆骨间骨折的内固定选择主要有两种:髓外固定的钉板系统和髓内固定的钉棒系统。前者最常用的是DHS，后者有Gamma钉、重建钉、PFN等。这两种系统的主要区别在力学原理上，DHS的钢板位于股骨外侧皮质，力臂较长，使内侧皮质所承受的应力较大。如果股骨距粉碎，皮质不连续，容易出现内侧皮质的压缩，导致髋内翻或内固定失败。因此，DHS比较适合治疗稳定的粗隆间骨折，对不稳定的粗隆间骨折和粗隆下骨折有较高的失败率[2] 。而且当外侧大粗隆下方的进钉点有骨折时，固定就更不可靠。而髓内固定的钉棒系统，它的主钉位于髓腔内，力臂较短，使内侧皮质所承受的应力减小，并且它的材料强度要比钢板大。因此，比较适合用于不稳定的粗隆间骨折和粗隆下骨折。以往用Gamma钉或重建钉做闭合复位内固定时发现，从梨状窝开口进针后，导针往往顶在内侧皮质或紧贴内侧皮质进入髓腔，沿导针扩髓后插入主钉就会出现髋内翻，无法纠正，只能再切开复位后重新开口、扩髓、内固定，使手术时间延长，创伤较大。PFN是AO/ASIF开发研制的较新的产品，专门用于股骨近端骨折的治疗。它与Gamma钉、重建钉的主要区别在于髓内主钉有6°的外翻角，这使它的进针点向外移至大粗隆顶点，而不是其他髓内钉系统的梨状窝进针点。这个小小的改进大大方便了闭合插钉，提高了微创手术治疗粗隆间骨折的可行性。
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3.2 手术操作 我们所做的微创手术治疗粗隆间骨折是指 骨折在牵引下闭合复位，然后在C臂引导下通过小切口插入PFN髓内钉，再在瞄准器帮助下通过2个小切口打入股骨颈的螺钉及远端的锁钉，整个手术过程不暴露骨折部位，创伤小[3] 。此微创手术能否顺利成功需要注意几点:首先要在牵引床上能够闭合复位，并且尽可能将患肢内收，内收越多，闭合插钉就越容易。如果只能在外展位保持骨折复位，就很难甚至不能闭合插入髓内钉，此时切开复位是比较明智的选择。如果肢体能够基本复位成功并且在内收位仍然维持，就可在大粗隆上方作切口，这个切口一定要在离大粗隆顶点至少5cm以上。患肢内收角度越大，这个距离就可以越小，反之就越要靠上。特别是臀部肌肉发达或肥胖的病人，否则在打导针时很容易从内侧骨皮质不连处穿出，或顶在内侧皮质上，难以进入髓腔。导针的位置非常重要，一定要用C臂机透视正侧位，直到满意为止。因为导针置入成功后，就意味着手术已基本成功，如果导针在正位上不理想，扩髓后插入髓内钉就可能出现髋内翻或大粗隆劈裂;导针在侧位上不理想，就可能出现骨折端向前或向后成角，或出现台阶，前后错位，这些问题在扩髓并插入主钉后就很难再纠正。因此，一定要在导针位置满意后再进行下一步操作，不能操之过急。
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我们在总结、比较股骨粗隆间骨折的手术治疗后认为，PFN的主要优点在于为我们提供了采用微创的方法治疗股骨粗隆间粉碎骨折的内固定系统。如果切开复位，它与Gam-ma钉、重建钉相比并无明显的优势，而在闭合复位时，它的可操作性及成功率要明显优于Gamma钉和重建钉。随着手术例数的增加，手术熟练程度的提高，闭合复位PFN固定的成功率会增加，手术时间会缩短，手术的失血量及感染的发生率也会减少[4] ，PFN的优点会体现的更加明显。
参考文献:
[1]Evans EM.Treatment of trochenteric fracture of the femus[J].J Bone Joint Surg(Br)，1949，31:190.
[2]Kyle RF，Gustilo RB，Premer RF.Analysis of six hundred and twenty-two intertrochanteric hip frac-tures[J].J Bone Joint Surg(Am)，1979，61:216-221.
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[3]Banan H，Al-Stabti A，Jimulia T，et al.The treatment of unstable，extracapsular hip fractures with the AO/ASIF proximal femoral nail(PFN):our first60cases [J].Injury，2002，33:401-405.
[4]Simmermacher RK，Bosch AM，Van der Werken C.The AO/ASIF-proximal femoral nail(PFN):a new device for the treatment of unstable proximal femoral fractures[J].Injury，1999，30:327-332.
(宁波市第六医院骨科，浙江宁波 315040), 百拇医药(王邦荣，周龙，应江炜，张峰，徐荣明)
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共58例，男32例，女26例;年龄33～78岁，平均63岁。左侧27例，右侧31例。骨折按Evans分型[1] :Ⅰ型中的粉碎骨折(C和D型)46例，Ⅱ型12例。术前行患肢皮牵引18例，胫骨结节骨牵引40例。受伤至手术时间2～7d，平均3.8d。
1.2 手术方法 硬膜外麻醉或全麻后，将患肢固定在牵引床上。C臂机透视下闭合牵引复位骨折，在保持复位情况下尽可能将患侧肢体内收，对侧肢体可尽量外展，以便于C臂机操作。取股骨大粗隆上方约8～10cm处为起点向远端做5cm长直切口，切开筋膜后钝性分开肌肉。向下触摸到大粗隆顶点，在顶点处向股骨髓腔方向打入克氏针。C臂机透视确保克氏针进针点满意并且远端在股骨髓腔内后即可用空心扩髓器扩髓，接着插入适当大小的PFN，注意进钉的深度(C臂机监视)。安装好瞄准器，调整前倾角，向股骨颈打入股骨颈螺钉及防旋螺钉的导针。C臂机透视确保导针在正侧位上均在股骨颈内，沿导针扩孔后先拧入防旋螺钉，再拧入股骨颈螺钉，最后拧入远端的锁钉并拧上PFN尾端的螺帽。缝合3个小切口，通常不放置引流。
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1.3 术后处理 术后3d常规使用抗生素预防感染。术后第1天即要求患者主动活动踝关节，第3天开始被动活动髋、膝关节，并逐渐过渡到主动活动。术后12～14d拆线。术后4个月内每月复诊1次，行X线及关节活动情况的检查，并指导锻炼。以后每2～3个月随访1次，X线片显示有骨痂形成后允许部分负重行走，骨折愈合后开始完全负重行走。
2 结果
本组58例，切口均一期愈合，无一例发生感染。其中有52例获得随访，随访时间4～24个月，平均13.6个月。术后未出现肺部感染、褥疮、深静脉血栓等并发症。出现2例骨折延迟愈合，未出现骨不愈合及内置物断裂者。3例出现轻度髋内翻(约10°)，1例出现肢体较健侧延长约2cm(术中过度牵引)，1例出现股骨颈螺钉退钉。52例随访患者中，43例能不借助外力行走(其中37例步态正常，6例有轻度跛行)，6例需扶拐行走，3例需借助轮椅。
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3.1 内固定材料 股骨粗隆骨间骨折的内固定选择主要有两种:髓外固定的钉板系统和髓内固定的钉棒系统。前者最常用的是DHS，后者有Gamma钉、重建钉、PFN等。这两种系统的主要区别在力学原理上，DHS的钢板位于股骨外侧皮质，力臂较长，使内侧皮质所承受的应力较大。如果股骨距粉碎，皮质不连续，容易出现内侧皮质的压缩，导致髋内翻或内固定失败。因此，DHS比较适合治疗稳定的粗隆间骨折，对不稳定的粗隆间骨折和粗隆下骨折有较高的失败率[2] 。而且当外侧大粗隆下方的进钉点有骨折时，固定就更不可靠。而髓内固定的钉棒系统，它的主钉位于髓腔内，力臂较短，使内侧皮质所承受的应力减小，并且它的材料强度要比钢板大。因此，比较适合用于不稳定的粗隆间骨折和粗隆下骨折。以往用Gamma钉或重建钉做闭合复位内固定时发现，从梨状窝开口进针后，导针往往顶在内侧皮质或紧贴内侧皮质进入髓腔，沿导针扩髓后插入主钉就会出现髋内翻，无法纠正，只能再切开复位后重新开口、扩髓、内固定，使手术时间延长，创伤较大。PFN是AO/ASIF开发研制的较新的产品，专门用于股骨近端骨折的治疗。它与Gamma钉、重建钉的主要区别在于髓内主钉有6°的外翻角，这使它的进针点向外移至大粗隆顶点，而不是其他髓内钉系统的梨状窝进针点。这个小小的改进大大方便了闭合插钉，提高了微创手术治疗粗隆间骨折的可行性。
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3.2 手术操作 我们所做的微创手术治疗粗隆间骨折是指 骨折在牵引下闭合复位，然后在C臂引导下通过小切口插入PFN髓内钉，再在瞄准器帮助下通过2个小切口打入股骨颈的螺钉及远端的锁钉，整个手术过程不暴露骨折部位，创伤小[3] 。此微创手术能否顺利成功需要注意几点:首先要在牵引床上能够闭合复位，并且尽可能将患肢内收，内收越多，闭合插钉就越容易。如果只能在外展位保持骨折复位，就很难甚至不能闭合插入髓内钉，此时切开复位是比较明智的选择。如果肢体能够基本复位成功并且在内收位仍然维持，就可在大粗隆上方作切口，这个切口一定要在离大粗隆顶点至少5cm以上。患肢内收角度越大，这个距离就可以越小，反之就越要靠上。特别是臀部肌肉发达或肥胖的病人，否则在打导针时很容易从内侧骨皮质不连处穿出，或顶在内侧皮质上，难以进入髓腔。导针的位置非常重要，一定要用C臂机透视正侧位，直到满意为止。因为导针置入成功后，就意味着手术已基本成功，如果导针在正位上不理想，扩髓后插入髓内钉就可能出现髋内翻或大粗隆劈裂;导针在侧位上不理想，就可能出现骨折端向前或向后成角，或出现台阶，前后错位，这些问题在扩髓并插入主钉后就很难再纠正。因此，一定要在导针位置满意后再进行下一步操作，不能操之过急。
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我们在总结、比较股骨粗隆间骨折的手术治疗后认为，PFN的主要优点在于为我们提供了采用微创的方法治疗股骨粗隆间粉碎骨折的内固定系统。如果切开复位，它与Gam-ma钉、重建钉相比并无明显的优势，而在闭合复位时，它的可操作性及成功率要明显优于Gamma钉和重建钉。随着手术例数的增加，手术熟练程度的提高，闭合复位PFN固定的成功率会增加，手术时间会缩短，手术的失血量及感染的发生率也会减少[4] ，PFN的优点会体现的更加明显。
参考文献:
[1]Evans EM.Treatment of trochenteric fracture of the femus[J].J Bone Joint Surg(Br)，1949，31:190.
[2]Kyle RF，Gustilo RB，Premer RF.Analysis of six hundred and twenty-two intertrochanteric hip frac-tures[J].J Bone Joint Surg(Am)，1979，61:216-221.
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[3]Banan H，Al-Stabti A，Jimulia T，et al.The treatment of unstable，extracapsular hip fractures with the AO/ASIF proximal femoral nail(PFN):our first60cases [J].Injury，2002，33:401-405.
[4]Simmermacher RK，Bosch AM，Van der Werken C.The AO/ASIF-proximal femoral nail(PFN):a new device for the treatment of unstable proximal femoral fractures[J].Injury，1999，30:327-332.
(宁波市第六医院骨科，浙江宁波 315040), 百拇医药(王邦荣，周龙，应江炜，张峰，徐荣明)