可吸收螺钉在踝关节骨折中的应用
摘要:目的 探讨使用可吸收螺钉治疗踝关节骨折的体会。 方法 运用国产可吸收螺钉治疗踝关节骨折21例。 结果 本组病例全部解剖复位，骨性愈合。在愈合过程中骨折无移位现象发生及伤口红肿、渗液现象的出现。 结论 国产可吸收螺钉治疗踝关节骨折，操作简单，效果可靠，对人体无不良反应。
关键词: 可吸收螺钉;踝关节骨折;固定
我院近年来采用国产超高分子量聚-DL-乳酸可吸收螺钉治疗踝关节骨折21例，经临床观察，效果满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例资料 本组21例，男9例，女12例;年龄16～64岁。其中车祸12例，高处跌伤3例，扭伤6例。单纯内踝骨折2例，胫骨干骨折伴内踝骨折2例，单纯内外踝骨折6例，胫骨干骨折伴内外踝骨折1例，三踝骨折7例(其中三踝骨折伴脱位5例，并有下胫腓关节分离1例)，距骨骨折3例。
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1.2 手术指征 单纯内踝骨折或内外踝骨折均有内踝骨块外翻或内移，手法复位失败;三踝骨折伴脱位，后踝骨片下方超过关节面1/3且上移;距骨骨折X线片和三维CT显示骨 块分离错位。
1.3 使用材料 采用可吸收骨折内固定螺钉，术中均选用全螺纹螺钉，规格为直径4.5mm×45mm、直径4.5mm×55mm或直径5.5mm×55mm，术中根据测量长度剪去多余部分后使用。
1.4 手术方法 三踝骨折患者取俯卧位，余患者取平卧位。采用骨科常规手术入路，清除骨块间软组织及淤血块，将骨块解剖复位。钻孔后使用特制丝攻攻出与选用的可吸收螺钉规格相等的骨质螺纹，再拧入可吸收螺钉固定骨块。
单纯内踝骨折或内外踝骨折，仅内踝用1枚可吸收螺钉与胫骨干成45°固定即可，外踝骨折一般不做固定。伴有胫骨干骨折的先闭合复位交锁髓内钉固定，再用1枚可吸收螺钉固定内踝骨折。如并有下胫腓关节分离的在胫骨关节面上约1cm处用1枚可吸收螺钉固定胫腓骨;如外踝骨折外翻或移位，且骨折线靠近远端，则先用1枚可吸收螺钉纵向固定外踝骨折，再用1枚可吸收螺钉固定内踝骨折;如外踝骨折位置高或呈粉碎状，先用塑形的重建钛板或1根克氏针固定外踝骨折，最后用1枚可吸收螺钉固定内踝骨折。
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三踝骨折固定顺序:先用塑性的重建钢板或一根克氏针固定外踝骨折，再用2～3枚可吸收螺钉固定后踝骨折，再用1枚可吸收螺钉固定内踝骨折。
距骨骨折固定时尽量避开负重部位，应用埋头器，将螺帽置入软骨下骨质内。
术后踝关节消肿后或拆线后，小腿用U型石膏固定。1个月后门诊复诊后拆除石膏，踝关节无负重下功能锻炼。2个月后拄拐下地行走。
2 结果
本组病例术后伤口无一例出现红肿、渗液，均一期愈合。体温无异常升高，白细胞总数及中性粒细胞均在正常范围。术后1个月、2个月、3个月门诊拍片复诊。所有骨折在愈合过程中无移位现象发生，均骨性愈合，踝关节功能正常。
3 讨论
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3.1 可吸收螺钉的特点 可吸收螺钉是一种新型材料，具有良好的生物相容性，对组织无刺激，无毒副作用，在体内可控制性完全吸收和排泄，最终代谢产物为水和二氧化碳，完全降解吸收约12～18周[1～2] 。
螺钉在植入体内2h后，在体温、体液的作用下，超高分子量聚-DL-乳酸材料的部分分子链段开始活动，使螺钉的韧性增强，同时发生一定的横向膨胀、纵向收缩现象。这种膨胀、收缩趋势的存在，既可使螺纹与骨折嵌合更紧密，又可对骨折块起到加压作用，使得固定更加牢固。
操作简便，固定牢固，仅需钻孔、攻丝、螺钉固定即可。无需二次手术，减少了二次手术痛苦，避免了再次手术诱发关节粘连、僵硬等因素。
踝关节属于关节内骨折，同时也是骨端松质骨骨折，负重关节，应尽量解剖复位。可吸收螺钉在植入人体后发生一定程度的膨胀、收缩现象，使早期机械强度增强。随着螺钉表面的降解、吸收，其强度逐渐衰减，应力转移至骨组织，有利于骨折愈合和重塑改建[3～4] 。
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可吸收螺钉在植入人体后8～12周机械强度降低，这一时间也符合松质骨骨折一般6～8周的愈合时间，避免了金属内固定物所致的应力遮挡。
根据可吸收螺钉的生物力学特点和降解特点，是非常适合踝关节骨折的固定材料。 单纯内踝骨折或内外踝骨折，骨折位置好，一般用石膏外固定即可。但出现骨块外翻或内移，手法复位失败者，则应切开复位内固定，以保持关节面的光滑平整。传统固定材料如克氏针交叉固定、螺丝钉、空心钉等固定，术后一段时间后需再次手术取出，而可吸收螺钉的应用，避免了患者二次手术的痛苦。
三踝骨折一般并有踝关节半脱位，本组病例中半脱位率占三踝骨折的71.4%(5/7)。不用坚强内固定固定外踝骨折，不能防止可吸收螺钉在植入人体后机械强度降低，造成断钉、骨块移位、关节再次脱位情况发生。一般术中应用塑形的重建钛板或1根克氏针固定好外踝骨折后，踝关节的半脱位都能复位，余下的工作将后踝骨折、内踝骨折解剖复位，可吸收螺钉固定即可。本组病例中伴有半脱位的三踝骨折，经术后随访，无一例出现断钉、骨块移位、关节再次脱位发生。
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距骨骨折固定时应尽量避开负重部位，以减少埋头器对负重部位的软骨破坏。同时将螺帽置于软骨下骨质内，有利于软骨组织的修复和减少螺帽对关节功能的影响。
3.2 降解过程是否会产生毒副作用 超高分子量聚-DL-乳酸材料最终代谢产物为水和二氧化碳。本组病例临床观察中，未发生术后伤口红肿、渗液，均一期愈合。体温无异常升高，白细胞总数及中性粒细胞均在正常范围。本组病例观察表明，此种材料组织相容性好，对组织无刺激，无毒副作用。
3.3 手术注意事项 核对所用螺钉与钻头、丝锥相配套，攻丝深度应超出所用螺钉长度，否则术中操作时易出现拧不进、断钉、断帽等情况。操作时出现拧不进时应立即停止操作，退出螺钉重新测量深度，剪短螺钉重新固定。
拧螺钉时当听到吱吱声时，应立即停止继续固定，以防止螺钉压碎骨片。本组病例中，有1例固定内踝时螺钉压碎骨片，且以钻孔为中心向四边裂开，最后仅能缝合周边软组织固定，失去了螺钉固定的强度。
, 百拇医药
拧螺钉时应压住骨片或用细克氏针或布巾钳固定住骨片，防止固定螺钉时骨片下留有空隙。
距骨骨折固定时应尽量避开负重部位，同时将螺帽置于软骨下骨质内。
踝关节消肿后或拆线后，应将小腿用U型石膏固定，以防止可吸收螺钉在植入人体后机械强度降低，造成断钉、骨块移位情况发生。
总之，通过临床应用，可吸收螺钉适合应用在踝关节周围的骨折中，是一种操作简单、效果可靠、对人体无不良反应的固定材料。
参考文献:
[1]阮狄克，沈根标.可吸收性聚乳酸材料生物相容性与生物降解的研究[J].中华外科杂志，1993，31:568.
[2]Taylor MS，Daniels AU，Andriano KP，et al.Six bioa-bsorbable polymers:in vitro acute toxicity of ac-cumulated degradation products [J].J Appl Bio-mater，1994，5:151-157.
, http://www.100md.com
[3]Partio EK，Bostman O，Hirvensalo E，et al.Self-rein-forced absorbable screws in the fixation of displaced ankle fractures:a prospective clinical study of152 Patients[J].J Orthop Trauma，1992，6:209-215.
[4]Nordstrom P，Pohjonen T，Tormala P，et al.Shear-load carrying capacity of cancellous bone after im-plantion of self-reinforced polyglycolic acid and poly-L-lactic acid pins:experimental study on rats[J].Bio-materials，2001，22:2557-2561.
(江苏省常州市第一人民医院骨科，江苏常州 213003), http://www.100md.com(朱文骏，车坚，吴俊，吴亮，肖裕春)
关键词: 可吸收螺钉;踝关节骨折;固定
我院近年来采用国产超高分子量聚-DL-乳酸可吸收螺钉治疗踝关节骨折21例，经临床观察，效果满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例资料 本组21例，男9例，女12例;年龄16～64岁。其中车祸12例，高处跌伤3例，扭伤6例。单纯内踝骨折2例，胫骨干骨折伴内踝骨折2例，单纯内外踝骨折6例，胫骨干骨折伴内外踝骨折1例，三踝骨折7例(其中三踝骨折伴脱位5例，并有下胫腓关节分离1例)，距骨骨折3例。
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1.2 手术指征 单纯内踝骨折或内外踝骨折均有内踝骨块外翻或内移，手法复位失败;三踝骨折伴脱位，后踝骨片下方超过关节面1/3且上移;距骨骨折X线片和三维CT显示骨 块分离错位。
1.3 使用材料 采用可吸收骨折内固定螺钉，术中均选用全螺纹螺钉，规格为直径4.5mm×45mm、直径4.5mm×55mm或直径5.5mm×55mm，术中根据测量长度剪去多余部分后使用。
1.4 手术方法 三踝骨折患者取俯卧位，余患者取平卧位。采用骨科常规手术入路，清除骨块间软组织及淤血块，将骨块解剖复位。钻孔后使用特制丝攻攻出与选用的可吸收螺钉规格相等的骨质螺纹，再拧入可吸收螺钉固定骨块。
单纯内踝骨折或内外踝骨折，仅内踝用1枚可吸收螺钉与胫骨干成45°固定即可，外踝骨折一般不做固定。伴有胫骨干骨折的先闭合复位交锁髓内钉固定，再用1枚可吸收螺钉固定内踝骨折。如并有下胫腓关节分离的在胫骨关节面上约1cm处用1枚可吸收螺钉固定胫腓骨;如外踝骨折外翻或移位，且骨折线靠近远端，则先用1枚可吸收螺钉纵向固定外踝骨折，再用1枚可吸收螺钉固定内踝骨折;如外踝骨折位置高或呈粉碎状，先用塑形的重建钛板或1根克氏针固定外踝骨折，最后用1枚可吸收螺钉固定内踝骨折。
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三踝骨折固定顺序:先用塑性的重建钢板或一根克氏针固定外踝骨折，再用2～3枚可吸收螺钉固定后踝骨折，再用1枚可吸收螺钉固定内踝骨折。
距骨骨折固定时尽量避开负重部位，应用埋头器，将螺帽置入软骨下骨质内。
术后踝关节消肿后或拆线后，小腿用U型石膏固定。1个月后门诊复诊后拆除石膏，踝关节无负重下功能锻炼。2个月后拄拐下地行走。
2 结果
本组病例术后伤口无一例出现红肿、渗液，均一期愈合。体温无异常升高，白细胞总数及中性粒细胞均在正常范围。术后1个月、2个月、3个月门诊拍片复诊。所有骨折在愈合过程中无移位现象发生，均骨性愈合，踝关节功能正常。
3 讨论
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3.1 可吸收螺钉的特点 可吸收螺钉是一种新型材料，具有良好的生物相容性，对组织无刺激，无毒副作用，在体内可控制性完全吸收和排泄，最终代谢产物为水和二氧化碳，完全降解吸收约12～18周[1～2] 。
螺钉在植入体内2h后，在体温、体液的作用下，超高分子量聚-DL-乳酸材料的部分分子链段开始活动，使螺钉的韧性增强，同时发生一定的横向膨胀、纵向收缩现象。这种膨胀、收缩趋势的存在，既可使螺纹与骨折嵌合更紧密，又可对骨折块起到加压作用，使得固定更加牢固。
操作简便，固定牢固，仅需钻孔、攻丝、螺钉固定即可。无需二次手术，减少了二次手术痛苦，避免了再次手术诱发关节粘连、僵硬等因素。
踝关节属于关节内骨折，同时也是骨端松质骨骨折，负重关节，应尽量解剖复位。可吸收螺钉在植入人体后发生一定程度的膨胀、收缩现象，使早期机械强度增强。随着螺钉表面的降解、吸收，其强度逐渐衰减，应力转移至骨组织，有利于骨折愈合和重塑改建[3～4] 。
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可吸收螺钉在植入人体后8～12周机械强度降低，这一时间也符合松质骨骨折一般6～8周的愈合时间，避免了金属内固定物所致的应力遮挡。
根据可吸收螺钉的生物力学特点和降解特点，是非常适合踝关节骨折的固定材料。 单纯内踝骨折或内外踝骨折，骨折位置好，一般用石膏外固定即可。但出现骨块外翻或内移，手法复位失败者，则应切开复位内固定，以保持关节面的光滑平整。传统固定材料如克氏针交叉固定、螺丝钉、空心钉等固定，术后一段时间后需再次手术取出，而可吸收螺钉的应用，避免了患者二次手术的痛苦。
三踝骨折一般并有踝关节半脱位，本组病例中半脱位率占三踝骨折的71.4%(5/7)。不用坚强内固定固定外踝骨折，不能防止可吸收螺钉在植入人体后机械强度降低，造成断钉、骨块移位、关节再次脱位情况发生。一般术中应用塑形的重建钛板或1根克氏针固定好外踝骨折后，踝关节的半脱位都能复位，余下的工作将后踝骨折、内踝骨折解剖复位，可吸收螺钉固定即可。本组病例中伴有半脱位的三踝骨折，经术后随访，无一例出现断钉、骨块移位、关节再次脱位发生。
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距骨骨折固定时应尽量避开负重部位，以减少埋头器对负重部位的软骨破坏。同时将螺帽置于软骨下骨质内，有利于软骨组织的修复和减少螺帽对关节功能的影响。
3.2 降解过程是否会产生毒副作用 超高分子量聚-DL-乳酸材料最终代谢产物为水和二氧化碳。本组病例临床观察中，未发生术后伤口红肿、渗液，均一期愈合。体温无异常升高，白细胞总数及中性粒细胞均在正常范围。本组病例观察表明，此种材料组织相容性好，对组织无刺激，无毒副作用。
3.3 手术注意事项 核对所用螺钉与钻头、丝锥相配套，攻丝深度应超出所用螺钉长度，否则术中操作时易出现拧不进、断钉、断帽等情况。操作时出现拧不进时应立即停止操作，退出螺钉重新测量深度，剪短螺钉重新固定。
拧螺钉时当听到吱吱声时，应立即停止继续固定，以防止螺钉压碎骨片。本组病例中，有1例固定内踝时螺钉压碎骨片，且以钻孔为中心向四边裂开，最后仅能缝合周边软组织固定，失去了螺钉固定的强度。
, 百拇医药
拧螺钉时应压住骨片或用细克氏针或布巾钳固定住骨片，防止固定螺钉时骨片下留有空隙。
距骨骨折固定时应尽量避开负重部位，同时将螺帽置于软骨下骨质内。
踝关节消肿后或拆线后，应将小腿用U型石膏固定，以防止可吸收螺钉在植入人体后机械强度降低，造成断钉、骨块移位情况发生。
总之，通过临床应用，可吸收螺钉适合应用在踝关节周围的骨折中，是一种操作简单、效果可靠、对人体无不良反应的固定材料。
参考文献:
[1]阮狄克，沈根标.可吸收性聚乳酸材料生物相容性与生物降解的研究[J].中华外科杂志，1993，31:568.
[2]Taylor MS，Daniels AU，Andriano KP，et al.Six bioa-bsorbable polymers:in vitro acute toxicity of ac-cumulated degradation products [J].J Appl Bio-mater，1994，5:151-157.
, http://www.100md.com
[3]Partio EK，Bostman O，Hirvensalo E，et al.Self-rein-forced absorbable screws in the fixation of displaced ankle fractures:a prospective clinical study of152 Patients[J].J Orthop Trauma，1992，6:209-215.
[4]Nordstrom P，Pohjonen T，Tormala P，et al.Shear-load carrying capacity of cancellous bone after im-plantion of self-reinforced polyglycolic acid and poly-L-lactic acid pins:experimental study on rats[J].Bio-materials，2001，22:2557-2561.
(江苏省常州市第一人民医院骨科，江苏常州 213003), http://www.100md.com(朱文骏，车坚，吴俊，吴亮，肖裕春)