复杂胫骨平台骨折的手术疗效分析
摘要:目的 探讨复杂胫骨平台骨折的疗效。 方法 本组36例，按Schatzker分型，Ⅲ型15例，Ⅳ型11例，Ⅴ型6例，Ⅵ型4例。均行切开复位钢板内固定，骨缺损予以植骨。 结果 36例中32例获8个月～5年随访，按马元璋评价标准，优良率82%。 结论 复杂胫骨平台骨折手术疗效肯定，但强调关节面恢复与软组织损伤治疗并重。
关键词: 胫骨平台;骨折;手术
复杂胫骨平台骨折是胫骨平台关节面压缩、塌陷、劈裂及粉碎，多合并韧带及关节周围的严重损伤，故处理不当会影响膝关节的稳定性及功能。我院自1999年6月至2004年10月，共收治复杂胫骨平台骨折36例进行手术治疗，取得较满意的疗效，结合文献分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组36例，男22例，女14例;年龄32～73岁，平均52.5岁。致伤原因:车祸伤26例，坠落伤6例，重物砸伤4例。按Schatzker分型，Ⅲ型15例，Ⅳ型11例，Ⅴ型6例，Ⅵ型4例。合并半月板损伤4例，侧副韧带损伤5例，交叉韧带损伤6例;合并骨盆骨折3例，同侧股骨干骨折2例，脑挫裂伤3例，蛛网膜下腔出血2例。开放伤6例，其中4例急诊手术，另2例因软组织损伤严重，待皮肤条件成熟后手术。闭合伤从受伤到手术时间3～25d，其中1例脑挫裂伤于伤后25d手术。
, 百拇医药
1.2 治疗方法 术前常规行膝关节X线片及CT检验，以了解骨折部位和骨折移位情况，怀疑有半月板或交叉韧带损伤的行膝关节MRI检查。麻醉完成后常规先行侧方应力试验及前后抽屉试验，以进一步了解关节的稳定性，切口缝合后再行上述检查，如关节仍明显不稳，则考虑重新缝合或石膏固定。麻醉方法:全麻3例，其余采用硬膜外麻醉或腰麻。
Ⅲ型骨折采用前外侧弧形切口，Ⅳ型骨折采用前内侧弧形切口，Ⅴ型骨折采用内外侧联合切口。尽量做到皮肤皮下及深筋膜一次切开，必要时用线缝合几针，以防皮肤皮下分开，从而保护软组织的血运。切开半月板冠状韧带，于半月板下探查平台骨折情况。有塌陷的，在塌陷的骨块下方用骨刀撬起塌陷的关节面，取自体髂骨或金世植骨灵植入骨缺损处。用克氏针于关节面下方平行关节面穿过，作临时固定，其他骨折块复位后也用克氏针临时固定。用C臂X线机透视骨折复位满意、关节面平整后，用解剖钢板固定，Ⅴ型骨折可用内外侧双钢板固定。前交叉韧带断裂2例，采用髌韧带骨-腱-骨重建交叉韧带，前交叉韧带于胫骨平台撕脱6例，用钢丝穿过后自胫骨平台前下方穿出后固定。侧副韧带损伤5例予以修复。合并半月板损伤4例，1例因半月板损伤严重无法修复予以切除，3例用可吸收线缝合。术后置负压引流，48h内拔管。侧副韧带及交叉韧带损伤共9例，于术后3周后行CPM功能锻炼;脑挫裂伤3例，于神志清醒后行CPM功能锻炼;其余24例术后3d开始行CPM功能锻炼，视不同情况于术后10～13周逐渐负重。
, 百拇医药
2 结果
本组36例，因其他疾病死亡1例，失访3例，其余32例获8个月～5年随访，平均34个月。骨折全部愈合，无感染病例。2例切口皮肤坏死，钢板部分外露，经换药后愈合。根据马元璋评价标准[1] ，优:关节无疼痛或偶有疼痛，行走正常，膝关节屈伸活动无受限，肌力5级，无肌萎缩，关节无异常侧向活动，无内外翻，本组12例;良:关节轻度疼痛，步态正常，伸直活动无受限，屈曲受限小于30°，肌力5级，轻度肌萎缩，关节有轻度侧向异常活动，内外翻小于5°，本组15例;可:关节轻度疼痛，步态稍异常，伸直受限小于10°，屈曲达90°，肌力4级，有较明显肌萎缩，关节轻度侧向不稳，内外翻小于10°，本组3例;差:达不到可的标准，本组2例。优良率84%。
3 讨论
复杂胫骨平台骨折多为高能量损伤关节内骨折。胫骨平台骨折手术复位满意的三要素为关节面骨折达到解剖复位，坚强的内固定和塌陷骨折复位后的植骨[2] 。本着这一原则，作者有以下体会。
, http://www.100md.com
3.1 术前正确的伤情评估 本组36例中，开放伤6例未能行CT或MRI检查，其余30例除常规行X线检查外，均行CT检查，部分关节不稳疑有韧带或半月板损伤者行MRI检查。这样在术前能够尽可能详细地了解骨折及韧带损伤的情况，制定详尽的手术方案，作到有的放矢。麻醉生效后，在手术台上常规行侧方应力试验及前后抽屉试验，以进一步了解关节的稳定性。本组前交叉韧带断裂2例，前交叉韧带于胫骨平台撕脱4例，侧副韧带损伤5例，半月板损伤4例，术中都进行了相应的处理，得益于术前正确的伤情评估。
3.2 骨折的复位、固定和植骨 有了术前正确的伤情评估，术中有针对性地设计切口，仔细复位、植骨及钢板固定。骨折复位后先用直径1.5mm克氏针临时固定。术中透视尤为重要，除伸膝位透视外，屈膝位透视也不应忽视，这样能发现关节活动后骨折块有无移位。植骨一定要压紧，以防术后再塌陷。钢板必要时要塑形，尽量作到帖服，德国Link公司的解剖钢板设计非常合理，术中操作很方便。根据张贵林[3] 总结出七种胫骨平台骨折手术复位效果不佳的原因，重视与胫骨棘相连的关节面骨折的处理，植骨后螺丝钉要求与平台平行，起到支撑和拉力双重作用，不要拧得过紧，以防骨折移位。本组术后关节功能差的2例，术后3个月X线片示平台负重区塌陷大于10mm，导致活动后疼痛，与早期手术经验不足、植骨量不够、植骨没压紧以及过早下床活动有关。
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3.3 半月板损伤的处理 半月板的存在，可扩大关节面接触面积，代偿关节面之间的明显不协调。在膝关节负重的情况下，承受和传导载荷、吸收震荡，降低平均压力及关节负重时的峰值压力。依据BO原则通过实验发现，在关节面移位 相同的情况下，切除半月板后，关节面平均接触压力可增加45%，最大压力增加36%[4] 。本组疗效可的3例中，有1例为半月板损伤严重行半月板切除。3例行半月板缝合的病人疗效优2例，良1例。
3.4 重视软组织的保护与平衡 胫骨近端前方软组织覆盖较少，而手术切口正好在此部位，故保护局部软组织对手术成败意义重大。除开放伤外，如果软组织肿胀明显，一般不急于手术，经3～7d消肿后，再行手术治疗。切开时尽量减少对皮肤皮下组织的分离，对侧副韧带损伤要修复。本组2例因切口皮肤坏死而钢板部分外露，经长时间换药才愈合，这种钢板外露的情况有潜在感染的危险。侯筱魁等[5] 提出分期治疗的概念，认为应将软组织的损伤和骨损伤的治疗并重，在不同阶段分别予以治疗。
3.5 术后合理的膝关节功能锻炼 复杂胫骨平台骨折手术后即刻制动有利于关节内渗液的吸收及关节周围软组织的修复，促进关节稳定性的恢复。早期膝关节锻炼，能促进关节囊分泌滑液，使关节面保持润滑，营养关节面软骨，防止软组织挛缩。同时关节活动时，可在骨界面产生一定的应力，促进软骨缺损局部间充质细胞向软骨细胞转化，使关节面修复较为平整，充分修复膝关节，降低骨性关节炎的发生率[4] 。本组36例中除侧副韧带及交叉韧带损伤9例、脑挫裂伤3例外，其余24例术后3d开始行CPM功能锻炼。
, 百拇医药
总之，复杂胫骨平台骨折的治疗，是一个以手术为中心的综合治疗过程，任何骨折都存在独立的病理特点，个体化的有效治疗非常重要。要获得良好的治疗效果，应在保护好膝关节周围软组织的情况下，解剖复位，恢复膝关节的稳定和膝关节的力线，合理的康复，注重围手术期的合理处理。
参考文献:
[1]马元璋.关节骨折[M].上海:上海科技出版社，1992:120.
[2]Lachiewicz PF，Funcik T.Factors influencing the re-sult of open reduction and internal fixation of tibial plateau fracture[J].Clin Orthop Relat Res，1990，(259):210-215.
[3]张贵林，荣国威，吴新宝，等.胫骨平台骨折手术复位效果不佳的原因分析[J].中华骨科杂志，2000，20:219-221.
[4]汤旭日，王秋根，纪方，等.胫骨平台骨折非解剖复位对膝关节功能影响的研究[J].中华创伤骨科杂志，2005，7:212-213.
[5]侯筱魁，孙骏.胫骨平台骨折的现代治疗[J].中华创伤骨科杂志，2004，6:245.
(山东威海市立医院，山东威海 264200;威海市张村医院，山东威海 264200), http://www.100md.com(于洪波，赵刚，于永林)
关键词: 胫骨平台;骨折;手术
复杂胫骨平台骨折是胫骨平台关节面压缩、塌陷、劈裂及粉碎，多合并韧带及关节周围的严重损伤，故处理不当会影响膝关节的稳定性及功能。我院自1999年6月至2004年10月，共收治复杂胫骨平台骨折36例进行手术治疗，取得较满意的疗效，结合文献分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组36例，男22例，女14例;年龄32～73岁，平均52.5岁。致伤原因:车祸伤26例，坠落伤6例，重物砸伤4例。按Schatzker分型，Ⅲ型15例，Ⅳ型11例，Ⅴ型6例，Ⅵ型4例。合并半月板损伤4例，侧副韧带损伤5例，交叉韧带损伤6例;合并骨盆骨折3例，同侧股骨干骨折2例，脑挫裂伤3例，蛛网膜下腔出血2例。开放伤6例，其中4例急诊手术，另2例因软组织损伤严重，待皮肤条件成熟后手术。闭合伤从受伤到手术时间3～25d，其中1例脑挫裂伤于伤后25d手术。
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1.2 治疗方法 术前常规行膝关节X线片及CT检验，以了解骨折部位和骨折移位情况，怀疑有半月板或交叉韧带损伤的行膝关节MRI检查。麻醉完成后常规先行侧方应力试验及前后抽屉试验，以进一步了解关节的稳定性，切口缝合后再行上述检查，如关节仍明显不稳，则考虑重新缝合或石膏固定。麻醉方法:全麻3例，其余采用硬膜外麻醉或腰麻。
Ⅲ型骨折采用前外侧弧形切口，Ⅳ型骨折采用前内侧弧形切口，Ⅴ型骨折采用内外侧联合切口。尽量做到皮肤皮下及深筋膜一次切开，必要时用线缝合几针，以防皮肤皮下分开，从而保护软组织的血运。切开半月板冠状韧带，于半月板下探查平台骨折情况。有塌陷的，在塌陷的骨块下方用骨刀撬起塌陷的关节面，取自体髂骨或金世植骨灵植入骨缺损处。用克氏针于关节面下方平行关节面穿过，作临时固定，其他骨折块复位后也用克氏针临时固定。用C臂X线机透视骨折复位满意、关节面平整后，用解剖钢板固定，Ⅴ型骨折可用内外侧双钢板固定。前交叉韧带断裂2例，采用髌韧带骨-腱-骨重建交叉韧带，前交叉韧带于胫骨平台撕脱6例，用钢丝穿过后自胫骨平台前下方穿出后固定。侧副韧带损伤5例予以修复。合并半月板损伤4例，1例因半月板损伤严重无法修复予以切除，3例用可吸收线缝合。术后置负压引流，48h内拔管。侧副韧带及交叉韧带损伤共9例，于术后3周后行CPM功能锻炼;脑挫裂伤3例，于神志清醒后行CPM功能锻炼;其余24例术后3d开始行CPM功能锻炼，视不同情况于术后10～13周逐渐负重。
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2 结果
本组36例，因其他疾病死亡1例，失访3例，其余32例获8个月～5年随访，平均34个月。骨折全部愈合，无感染病例。2例切口皮肤坏死，钢板部分外露，经换药后愈合。根据马元璋评价标准[1] ，优:关节无疼痛或偶有疼痛，行走正常，膝关节屈伸活动无受限，肌力5级，无肌萎缩，关节无异常侧向活动，无内外翻，本组12例;良:关节轻度疼痛，步态正常，伸直活动无受限，屈曲受限小于30°，肌力5级，轻度肌萎缩，关节有轻度侧向异常活动，内外翻小于5°，本组15例;可:关节轻度疼痛，步态稍异常，伸直受限小于10°，屈曲达90°，肌力4级，有较明显肌萎缩，关节轻度侧向不稳，内外翻小于10°，本组3例;差:达不到可的标准，本组2例。优良率84%。
3 讨论
复杂胫骨平台骨折多为高能量损伤关节内骨折。胫骨平台骨折手术复位满意的三要素为关节面骨折达到解剖复位，坚强的内固定和塌陷骨折复位后的植骨[2] 。本着这一原则，作者有以下体会。
, http://www.100md.com
3.1 术前正确的伤情评估 本组36例中，开放伤6例未能行CT或MRI检查，其余30例除常规行X线检查外，均行CT检查，部分关节不稳疑有韧带或半月板损伤者行MRI检查。这样在术前能够尽可能详细地了解骨折及韧带损伤的情况，制定详尽的手术方案，作到有的放矢。麻醉生效后，在手术台上常规行侧方应力试验及前后抽屉试验，以进一步了解关节的稳定性。本组前交叉韧带断裂2例，前交叉韧带于胫骨平台撕脱4例，侧副韧带损伤5例，半月板损伤4例，术中都进行了相应的处理，得益于术前正确的伤情评估。
3.2 骨折的复位、固定和植骨 有了术前正确的伤情评估，术中有针对性地设计切口，仔细复位、植骨及钢板固定。骨折复位后先用直径1.5mm克氏针临时固定。术中透视尤为重要，除伸膝位透视外，屈膝位透视也不应忽视，这样能发现关节活动后骨折块有无移位。植骨一定要压紧，以防术后再塌陷。钢板必要时要塑形，尽量作到帖服，德国Link公司的解剖钢板设计非常合理，术中操作很方便。根据张贵林[3] 总结出七种胫骨平台骨折手术复位效果不佳的原因，重视与胫骨棘相连的关节面骨折的处理，植骨后螺丝钉要求与平台平行，起到支撑和拉力双重作用，不要拧得过紧，以防骨折移位。本组术后关节功能差的2例，术后3个月X线片示平台负重区塌陷大于10mm，导致活动后疼痛，与早期手术经验不足、植骨量不够、植骨没压紧以及过早下床活动有关。
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3.3 半月板损伤的处理 半月板的存在，可扩大关节面接触面积，代偿关节面之间的明显不协调。在膝关节负重的情况下，承受和传导载荷、吸收震荡，降低平均压力及关节负重时的峰值压力。依据BO原则通过实验发现，在关节面移位 相同的情况下，切除半月板后，关节面平均接触压力可增加45%，最大压力增加36%[4] 。本组疗效可的3例中，有1例为半月板损伤严重行半月板切除。3例行半月板缝合的病人疗效优2例，良1例。
3.4 重视软组织的保护与平衡 胫骨近端前方软组织覆盖较少，而手术切口正好在此部位，故保护局部软组织对手术成败意义重大。除开放伤外，如果软组织肿胀明显，一般不急于手术，经3～7d消肿后，再行手术治疗。切开时尽量减少对皮肤皮下组织的分离，对侧副韧带损伤要修复。本组2例因切口皮肤坏死而钢板部分外露，经长时间换药才愈合，这种钢板外露的情况有潜在感染的危险。侯筱魁等[5] 提出分期治疗的概念，认为应将软组织的损伤和骨损伤的治疗并重，在不同阶段分别予以治疗。
3.5 术后合理的膝关节功能锻炼 复杂胫骨平台骨折手术后即刻制动有利于关节内渗液的吸收及关节周围软组织的修复，促进关节稳定性的恢复。早期膝关节锻炼，能促进关节囊分泌滑液，使关节面保持润滑，营养关节面软骨，防止软组织挛缩。同时关节活动时，可在骨界面产生一定的应力，促进软骨缺损局部间充质细胞向软骨细胞转化，使关节面修复较为平整，充分修复膝关节，降低骨性关节炎的发生率[4] 。本组36例中除侧副韧带及交叉韧带损伤9例、脑挫裂伤3例外，其余24例术后3d开始行CPM功能锻炼。
, 百拇医药
总之，复杂胫骨平台骨折的治疗，是一个以手术为中心的综合治疗过程，任何骨折都存在独立的病理特点，个体化的有效治疗非常重要。要获得良好的治疗效果，应在保护好膝关节周围软组织的情况下，解剖复位，恢复膝关节的稳定和膝关节的力线，合理的康复，注重围手术期的合理处理。
参考文献:
[1]马元璋.关节骨折[M].上海:上海科技出版社，1992:120.
[2]Lachiewicz PF，Funcik T.Factors influencing the re-sult of open reduction and internal fixation of tibial plateau fracture[J].Clin Orthop Relat Res，1990，(259):210-215.
[3]张贵林，荣国威，吴新宝，等.胫骨平台骨折手术复位效果不佳的原因分析[J].中华骨科杂志，2000，20:219-221.
[4]汤旭日，王秋根，纪方，等.胫骨平台骨折非解剖复位对膝关节功能影响的研究[J].中华创伤骨科杂志，2005，7:212-213.
[5]侯筱魁，孙骏.胫骨平台骨折的现代治疗[J].中华创伤骨科杂志，2004，6:245.
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