经后路行椎管侧前方减压治疗早期胸腰椎骨折
摘要:目的 探讨早期胸腰椎骨折合并椎体脱位和骨块移位致椎管狭窄的治疗方法和效果。 方法 回顾分析了39例早期胸腰椎骨折病例，应用早期后路切开减压、滑脱椎体复位、L型骨凿复位凸入椎管内的骨块加AF和USS系统内固定。 结果 39例患者椎体前缘高度由术前的平均46%恢复至术后的85%，椎体后缘高度由术前的90%恢复至术后的95%，椎管内无移位骨块，滑脱椎体复位，瘫痪恢复按ASIA分级，A、B级中有5例无变化，余均有改善。 结论 应用早期后路切开减压、滑脱椎体复位、L型骨凿复位后凸入椎管内的骨块加AF和USS系统内固定能使骨折椎体复位，椎管有效减压，便于脊髓和脊柱功能良好恢复。
关键词: 胸腰椎骨折;后路减压;复位;固定
随着CT和MRI检查在我国的广泛应用，脊柱损伤诊断的定位和损伤程度已经非常精确。特别是伴有和不伴有脊髓损伤的椎管改变，可以在CT或MRI检查中清楚显示，这为脊柱损伤的治疗提供了良好的影像学资料。我院自1998年10月至2004年12月应用急诊后路切开减压、L型骨凿进行椎管前方减压同时应用AF和USS系统内固定治疗胸腰椎骨折伴有和不伴有脊髓损伤39例，取得满意效果。
, 百拇医药
1 临床资料
本组病例39例，其中男27例，女12例;年龄22～64岁，平均35.5岁。伴脊髓损伤31例，不伴脊髓损伤8例。损伤原因:交通事故15例，坠落伤9例，重物压伤7例，塌方损伤4例，其他损伤4例。损伤节段:T 10 2例，T 11 7例，T 12 11例，L 1 12例，L 2 5例，L 3 2例。相邻两个椎体骨折脱位17例。
骨折按Armstrong分型，单纯压缩性骨折9例，爆裂性骨折11例，剪力骨折3例，综合性损伤16例。术前脊髓神经功能损伤按ASIA分级，A级4例，B级13例，C级10例，D级4例，E级8例。受伤后至手术时间6～90h。
2 手术方法
本组采用局麻、连续硬膜外麻醉或全麻，俯卧位，以骨折椎为中心作后正中切口。用剥离器沿棘突及椎板行骨膜下剥离，在剥离骨折椎板的过程中切勿有暴力，以免剥离器通过破裂的椎板误入椎管或压迫骨片损伤脊髓。根据骨折情况先将棘突、椎板或关节突切除减压，如有脱位，在确定椎管后方减压完全后复位。再探查椎管，对突入椎管内的纤维环、椎间盘及较小骨块组织，用神经剥离器保护脊髓和神经根，再用髓核钳予以切除。较大骨块用自制的L型骨凿轻轻锤击，予以复位。对脊髓损伤症状较重者，切开硬脊膜探查脊髓及马尾神经，脊髓内出血明显者，用小刀片避开脊髓后血管，沿后正中沟切开，达脊髓中央管或中心部，使脊髓中积血流出。确定椎弓根螺丝钉进针点，腰椎的进针点在上关节突的外侧缘与横突中线的交点，而胸椎进针点在小关节面下缘，距关节面中线外侧约3mm处。确定进针点后，咬去部分皮质骨，便于进针。定位锥保持矢状角(SSA角)0°，横切面角(TSA角)10°～15°，经椎弓根打入椎体内。用探测针探测确保针孔在椎弓根四周骨壁之内，攻丝器攻丝后，在C型臂X线机透视测试椎弓根钉应进的深度，将椎弓根钉拧紧至合适深度，安装螺杆，拧紧螺杆上的螺母使其加压，便于椎弓根钉尾部相互靠近，使骨折椎体前面张开，恢复脊柱的正常解剖高度。对严重不稳定骨折或严重压缩性骨折，需经椎弓根行骨折椎体植骨。术后常规放置引流24～48h，抗生素预防感染。
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3 结果
本组39例手术前后X线片对比，测量椎体前、后高度分别由术前平均46%(33%～50%)和85%(67%～90%)恢复到术后的90%(85%～95%)和95%(90%～100%)。手术后27例复查X线片和CT均无骨块及椎间盘突出压迫脊髓，有椎体脱位者已全部复位。脊髓神经功能恢复情况:A级术前4例有2例改善，B级术前13例有10例改善，C级术后10例全部有改善，D级和E级完全恢复。本组有1例断杆，椎体前缘高度丢失15%;2例切口感染，经换药，切口愈合。27例取钉后(6个月～1年)复查，椎体前缘高度平均丢失8.5%(5%～15%)。
4 讨论
4.1 早期手术治疗的必要性 胸腰段脊髓损伤在临床上表现为下肢运动及感觉功能完全或不完全丧失，完全丧失的脊髓病理改变为完全横断，脊髓内损伤和出血，脊髓震荡则脊髓内无明显损伤[1] 。脊髓功能不完全丧失其脊髓病理改变主要表现为轻度挫伤和局部受压。脊髓比较严重的挫伤和出血，症状表现为完全的下肢运动及感觉功能丧失，其机制如下:a)病理改变的进行性，取决于组织损伤的严重性，神经细胞、神经纤维、血管及其他组织受到严重损伤，是发生出血、水肿、微循环障碍、退变以至坏死等改变的根本原因;b)出血对神经组织的破坏是病变进行的重要环节，红细胞从毛细血管中溢出，使其供养的神经细胞缺氧而坏死，多数出血灶的融合，使该处组织坏死，脊髓中央动脉供养脊髓灰质，其受伤出血使大片灰质缺血缺氧而坏死;c)脊髓微循环障碍是病变进展的主要因素。脊髓损伤后，毛细血管中红细胞积聚，并且与血小板粘连阻塞管腔或全为血小板阻塞管腔，造成微循环障碍。脊髓受脊髓膜的约束，当出血肿胀时，不能向周围扩张，组织出血及水肿，使脊髓组织压力增高，更加重微循环障碍。微循环障碍使组织缺氧，组织缺氧反过来又使毛细血管 损伤，加重微循环障碍及出血，形成恶性循环，从而使脊髓神经组织缺血、退变、坏死。根据其病理改变，对脊髓比较严重的挫伤和出血病例，治疗时间愈早愈好。有希望恢复的治疗黄金时期，在伤后6h以内，此时脊髓灰质已多处出血，但尚无坏死，周围白质尚无明显改变。治疗的目的为终止脊髓损伤进行性病理改变的进展，保存周围白质，特别是其长传导束，成为截瘫恢复的解剖基础，进而功能恢复。脊髓不完全损伤，肢体部分感觉和运动功能存在，脊髓表现为受压和轻度挫伤出血，可行椎管和脊髓减压手术。
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4.2 恢复椎管的容积 早期脊柱损伤往往伴有脱位，加上椎体骨折块挤向椎管[2] ，使椎管容积减小。损伤较轻者，特别是L 1 以下椎体骨折，症状较轻或无症状;L 1 以上椎体损伤，容易出现脊髓损伤症状甚至截瘫。成茂华等[3] 对胸腰段脊柱骨折提出了不同平面的临界值，T 11 为35%，T 12 为30%，L 1 为40%，L 2 为50%，骨折块超过临界值，脊髓损伤的可能性就增大。对胸腰段脊柱骨折有人主张采用经一侧椎板及关节突切除侧前方减压或经横突腹膜后行椎管侧前方减压术。该种手术方法能有效的解除椎体前方的压迫，对脊柱的稳定性破坏小。但严重的脊柱骨折多合并有后柱的破坏，不能有效地解除脊髓的后压迫，对严重不稳定骨折进行内固定时剥离广泛，损伤较大，出血多，手术操作复杂。后路切开减压时能有效地解除脊柱的后压迫，同时可直视下进行滑脱椎体复位，摘除游离的椎间盘组织和骨块，减少对脊髓进一步损伤[2] 。在早期骨折未愈合前，特别是充血期后凸的骨折块很容易复位，用神经剥离器显露后凸的骨折块，L型骨凿顺脊髓方向放在骨折块前，轻轻锤击就能使之复位而恢复椎管的容积。
, 百拇医药
4.3 稳定脊柱 椎弓根螺丝钉是胸腰椎骨折复位、固定的基础[4] ，它包括进针点准确、方向正确与深度合适。手术中应充分暴露椎间关节及横突，胸椎进针点相对于腰椎较难确定，关键是找准椎间关节的位置。因部分病人骨质退行性变，需咬除部分骨质后才能确定。进针时，根据不同的椎体确定好进针的角度，特别应注意椎体骨折脊柱的Cobb氏角的变化。术前测量的角度因病人俯卧在脊柱手术气垫上其后凸畸形能部分纠正而使Cobb氏角减少，进针角度要注意，以免刺入椎间隙。若定位椎一直在椎弓根内，穿刺过程一直有阻力，若突然有落空感，则说明穿出骨皮质，需重新穿刺。术前测量正常椎体深度，术中C型臂X线透视检查进一步确定进钉的深度。固定器牢固固定在正常椎体上，使骨折椎体在稳定的环境中愈合。
脊柱损伤早期手术，经后路减压和用L型骨凿行椎管前方减压，能使脊髓和神经根的压迫得到彻底解除，有利于脊髓神经功能的恢复。通过AF和USS系统内固定，稳定了损伤的脊柱，便于护理和后期功能锻炼，减少术后并发症。
, 百拇医药 参考文献:
[1]张光铂，李子荣，张雪哲.胸腰椎损伤的综合分类与治疗[J].中华外科杂志，1989，27:71.
[2]杨益宇，张子松，王萧枫，等.合并椎管内骨块的胸腰椎爆裂性骨折的后路处理[J].中国骨与关节损伤杂志，2005，20:796.
[3]成茂华，郑祖根，张彩元，等.胸腰段骨折椎管内骨折块与脊髓损伤的关系[J].中国脊柱脊髓杂志，2001，11:279.
[4]王春，刘清平，刘成招，等.经椎管椎体植骨加AF固定治疗胸腰椎爆裂型骨折[J].骨与关节损伤杂志，2002，17:416.
(山东省菏泽鹤展骨伤医院，山东菏泽 274000), 百拇医药(谢鹤展，陈爱萍，谢合群，叶应荣)
关键词: 胸腰椎骨折;后路减压;复位;固定
随着CT和MRI检查在我国的广泛应用，脊柱损伤诊断的定位和损伤程度已经非常精确。特别是伴有和不伴有脊髓损伤的椎管改变，可以在CT或MRI检查中清楚显示，这为脊柱损伤的治疗提供了良好的影像学资料。我院自1998年10月至2004年12月应用急诊后路切开减压、L型骨凿进行椎管前方减压同时应用AF和USS系统内固定治疗胸腰椎骨折伴有和不伴有脊髓损伤39例，取得满意效果。
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1 临床资料
本组病例39例，其中男27例，女12例;年龄22～64岁，平均35.5岁。伴脊髓损伤31例，不伴脊髓损伤8例。损伤原因:交通事故15例，坠落伤9例，重物压伤7例，塌方损伤4例，其他损伤4例。损伤节段:T 10 2例，T 11 7例，T 12 11例，L 1 12例，L 2 5例，L 3 2例。相邻两个椎体骨折脱位17例。
骨折按Armstrong分型，单纯压缩性骨折9例，爆裂性骨折11例，剪力骨折3例，综合性损伤16例。术前脊髓神经功能损伤按ASIA分级，A级4例，B级13例，C级10例，D级4例，E级8例。受伤后至手术时间6～90h。
2 手术方法
本组采用局麻、连续硬膜外麻醉或全麻，俯卧位，以骨折椎为中心作后正中切口。用剥离器沿棘突及椎板行骨膜下剥离，在剥离骨折椎板的过程中切勿有暴力，以免剥离器通过破裂的椎板误入椎管或压迫骨片损伤脊髓。根据骨折情况先将棘突、椎板或关节突切除减压，如有脱位，在确定椎管后方减压完全后复位。再探查椎管，对突入椎管内的纤维环、椎间盘及较小骨块组织，用神经剥离器保护脊髓和神经根，再用髓核钳予以切除。较大骨块用自制的L型骨凿轻轻锤击，予以复位。对脊髓损伤症状较重者，切开硬脊膜探查脊髓及马尾神经，脊髓内出血明显者，用小刀片避开脊髓后血管，沿后正中沟切开，达脊髓中央管或中心部，使脊髓中积血流出。确定椎弓根螺丝钉进针点，腰椎的进针点在上关节突的外侧缘与横突中线的交点，而胸椎进针点在小关节面下缘，距关节面中线外侧约3mm处。确定进针点后，咬去部分皮质骨，便于进针。定位锥保持矢状角(SSA角)0°，横切面角(TSA角)10°～15°，经椎弓根打入椎体内。用探测针探测确保针孔在椎弓根四周骨壁之内，攻丝器攻丝后，在C型臂X线机透视测试椎弓根钉应进的深度，将椎弓根钉拧紧至合适深度，安装螺杆，拧紧螺杆上的螺母使其加压，便于椎弓根钉尾部相互靠近，使骨折椎体前面张开，恢复脊柱的正常解剖高度。对严重不稳定骨折或严重压缩性骨折，需经椎弓根行骨折椎体植骨。术后常规放置引流24～48h，抗生素预防感染。
, 百拇医药
3 结果
本组39例手术前后X线片对比，测量椎体前、后高度分别由术前平均46%(33%～50%)和85%(67%～90%)恢复到术后的90%(85%～95%)和95%(90%～100%)。手术后27例复查X线片和CT均无骨块及椎间盘突出压迫脊髓，有椎体脱位者已全部复位。脊髓神经功能恢复情况:A级术前4例有2例改善，B级术前13例有10例改善，C级术后10例全部有改善，D级和E级完全恢复。本组有1例断杆，椎体前缘高度丢失15%;2例切口感染，经换药，切口愈合。27例取钉后(6个月～1年)复查，椎体前缘高度平均丢失8.5%(5%～15%)。
4 讨论
4.1 早期手术治疗的必要性 胸腰段脊髓损伤在临床上表现为下肢运动及感觉功能完全或不完全丧失，完全丧失的脊髓病理改变为完全横断，脊髓内损伤和出血，脊髓震荡则脊髓内无明显损伤[1] 。脊髓功能不完全丧失其脊髓病理改变主要表现为轻度挫伤和局部受压。脊髓比较严重的挫伤和出血，症状表现为完全的下肢运动及感觉功能丧失，其机制如下:a)病理改变的进行性，取决于组织损伤的严重性，神经细胞、神经纤维、血管及其他组织受到严重损伤，是发生出血、水肿、微循环障碍、退变以至坏死等改变的根本原因;b)出血对神经组织的破坏是病变进行的重要环节，红细胞从毛细血管中溢出，使其供养的神经细胞缺氧而坏死，多数出血灶的融合，使该处组织坏死，脊髓中央动脉供养脊髓灰质，其受伤出血使大片灰质缺血缺氧而坏死;c)脊髓微循环障碍是病变进展的主要因素。脊髓损伤后，毛细血管中红细胞积聚，并且与血小板粘连阻塞管腔或全为血小板阻塞管腔，造成微循环障碍。脊髓受脊髓膜的约束，当出血肿胀时，不能向周围扩张，组织出血及水肿，使脊髓组织压力增高，更加重微循环障碍。微循环障碍使组织缺氧，组织缺氧反过来又使毛细血管 损伤，加重微循环障碍及出血，形成恶性循环，从而使脊髓神经组织缺血、退变、坏死。根据其病理改变，对脊髓比较严重的挫伤和出血病例，治疗时间愈早愈好。有希望恢复的治疗黄金时期，在伤后6h以内，此时脊髓灰质已多处出血，但尚无坏死，周围白质尚无明显改变。治疗的目的为终止脊髓损伤进行性病理改变的进展，保存周围白质，特别是其长传导束，成为截瘫恢复的解剖基础，进而功能恢复。脊髓不完全损伤，肢体部分感觉和运动功能存在，脊髓表现为受压和轻度挫伤出血，可行椎管和脊髓减压手术。
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4.2 恢复椎管的容积 早期脊柱损伤往往伴有脱位，加上椎体骨折块挤向椎管[2] ，使椎管容积减小。损伤较轻者，特别是L 1 以下椎体骨折，症状较轻或无症状;L 1 以上椎体损伤，容易出现脊髓损伤症状甚至截瘫。成茂华等[3] 对胸腰段脊柱骨折提出了不同平面的临界值，T 11 为35%，T 12 为30%，L 1 为40%，L 2 为50%，骨折块超过临界值，脊髓损伤的可能性就增大。对胸腰段脊柱骨折有人主张采用经一侧椎板及关节突切除侧前方减压或经横突腹膜后行椎管侧前方减压术。该种手术方法能有效的解除椎体前方的压迫，对脊柱的稳定性破坏小。但严重的脊柱骨折多合并有后柱的破坏，不能有效地解除脊髓的后压迫，对严重不稳定骨折进行内固定时剥离广泛，损伤较大，出血多，手术操作复杂。后路切开减压时能有效地解除脊柱的后压迫，同时可直视下进行滑脱椎体复位，摘除游离的椎间盘组织和骨块，减少对脊髓进一步损伤[2] 。在早期骨折未愈合前，特别是充血期后凸的骨折块很容易复位，用神经剥离器显露后凸的骨折块，L型骨凿顺脊髓方向放在骨折块前，轻轻锤击就能使之复位而恢复椎管的容积。
, 百拇医药
4.3 稳定脊柱 椎弓根螺丝钉是胸腰椎骨折复位、固定的基础[4] ，它包括进针点准确、方向正确与深度合适。手术中应充分暴露椎间关节及横突，胸椎进针点相对于腰椎较难确定，关键是找准椎间关节的位置。因部分病人骨质退行性变，需咬除部分骨质后才能确定。进针时，根据不同的椎体确定好进针的角度，特别应注意椎体骨折脊柱的Cobb氏角的变化。术前测量的角度因病人俯卧在脊柱手术气垫上其后凸畸形能部分纠正而使Cobb氏角减少，进针角度要注意，以免刺入椎间隙。若定位椎一直在椎弓根内，穿刺过程一直有阻力，若突然有落空感，则说明穿出骨皮质，需重新穿刺。术前测量正常椎体深度，术中C型臂X线透视检查进一步确定进钉的深度。固定器牢固固定在正常椎体上，使骨折椎体在稳定的环境中愈合。
脊柱损伤早期手术，经后路减压和用L型骨凿行椎管前方减压，能使脊髓和神经根的压迫得到彻底解除，有利于脊髓神经功能的恢复。通过AF和USS系统内固定，稳定了损伤的脊柱，便于护理和后期功能锻炼，减少术后并发症。
, 百拇医药 参考文献:
[1]张光铂，李子荣，张雪哲.胸腰椎损伤的综合分类与治疗[J].中华外科杂志，1989，27:71.
[2]杨益宇，张子松，王萧枫，等.合并椎管内骨块的胸腰椎爆裂性骨折的后路处理[J].中国骨与关节损伤杂志，2005，20:796.
[3]成茂华，郑祖根，张彩元，等.胸腰段骨折椎管内骨折块与脊髓损伤的关系[J].中国脊柱脊髓杂志，2001，11:279.
[4]王春，刘清平，刘成招，等.经椎管椎体植骨加AF固定治疗胸腰椎爆裂型骨折[J].骨与关节损伤杂志，2002，17:416.
(山东省菏泽鹤展骨伤医院，山东菏泽 274000), 百拇医药(谢鹤展，陈爱萍，谢合群，叶应荣)