AF钉内固定治疗严重胸腰椎爆裂骨折
摘要:目的 回顾性分析AF系统治疗严重胸腰椎爆裂骨折的临床应用效果。 方法 采用后路椎板减压自体骨移植并AF钉内固定术治疗。 结果 手术治疗31例，术后经平均2年随访，椎体高度完全恢复10例，大于90%的18例，大于80%的3例;31例术后神经功能情况均有不同程度的恢复。 结论 AF椎弓根系统固定可靠，操作简单，能达到良好的复位与减压的目的，是一种治疗胸腰椎爆裂骨折的有效方法。
关键词: 脊柱骨折;脊髓损伤;复位;固定;AF椎弓根钉
自从1961年Roy-Camille等人使用了椎弓根螺丝钉固定治疗胸腰椎骨折，随后这项技术便在临床上广泛应用[1] 。AF钉是目前普遍为临床接受的后路短节段经椎弓根内固定系统，自2000年我院共开展AF钉手术31例，取得了满意效果，现报告如下。
1 临床资料
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本组31例，男性23例，女性8例;年龄29～57岁，平均38.5岁。损伤节段:损伤单一椎体24例T 11 3例，T 12 7例，L 1 10例，L 2 3例，L 3 1例;损伤两个椎体7例，T 11～12 2例，T 12 L 1 5例。致伤原因:高处坠落伤19例，车祸致伤5例，重物压伤7例。按Denis[2] 将爆裂型骨折分类，A型6例，B型10例，C型7例，D型5例，E型3例。按照1992年美国脊柱损伤协会制定的ASIA标准[3] ，A级3例，B级7例，C级13例，D级8例，E级0例。术前均行CT扫描，椎管内骨折块后凸超过1/3者占18例，小于1/3者占13例。受伤至接受手术时间3～14d，平均6d。
2 治疗方法
采用局麻加强化，病人取俯卧位，胸前、双髂部垫枕，腹部悬空。取后正中切口，显露范围以伤椎为中心上下各一个脊椎，椎弓根钉入钉点按照Weinstein的定位法[4] ，即置钉椎上关节突外缘垂线与横突中轴线交点，紧靠骨嵴的外上方。
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稍咬平该骨嵴后，用手锥开口至1cm深度，以椎弓根探子作旋转动作顺椎弓根管道进入椎体，保持矢状角(SSA角)0°，及横切面角(TSA角)5°～15°，用钝克氏针探测确保钻孔在椎弓根四周骨壁之内。C型臂X线机透视证实定位无误后，用攻丝器攻丝后依次拧入4枚椎弓根螺钉。深度为胸椎3～3.5cm，腰椎4～4.5cm，将螺钉拧紧至合适深度。对于CT影像学提示椎体后突程度超过1/3者，常规行椎板减压术，行脊髓探查，如有残余脊髓压迫者，捶击后凸的椎体后缘或去除骨折片，恢复椎管矢状径，达到彻底减压的目的。对胸椎或胸腰段损伤，只切除椎板减压即可。安放左、右螺杆(国产AF系统有6°和12°两种)，旋紧自锁螺帽，再用扳手交替旋转两侧正反螺纹套筒，以达到沿生理前凸的轴向撑开复位。调整完毕，在每个自锁螺帽上方扭紧保险螺帽。再次用C臂X线机透视检查椎体复位情况。内固定术后，最后安装横连杆，以提供更强的稳定。从髂后上棘处切取髂骨块，用薄骨刀切除各椎间小关节之关节软骨及部分坚质骨，在椎间小关节间隙中填塞一髂骨块植骨，再将髂骨块做成骨条，作横突间植骨。术后常规负压引流48h，卧床4周。
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3 治疗结果
3.1 畸形矫正满意 X线片示骨折椎体高度完全恢复10例，大于90%的18例，大于80%的3例。Cobb′s角由术前的平均22.3°(12°～39°)矫正到术后的3.6°(0°～7°)。术后CT复查11例，椎体后缘骨块突入椎管的程度参照张光铂分类法[3，5] (根据CT片水平断层将椎管自前向后划分为1、2、3区，无移位为0)，本组术前骨块后突平均为2(1～3)，术后为0～1，复位率达90%以上。
3.2 术前术后神经功能分级 术后经平均2年随访，神经功能恢复情况按照美国脊髓损伤学会的ASIA分级标准，术前A级3例、B级7例、C级13例、D级8例、E级0例，术后A级0例、B级1例、C级7例、D级15例、E级8例。
3.3 并发症 所有病例无感染、神经及脊髓继发损伤，无断钉或内固定松动。
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4 讨论
4.1 AF系统的特点及复位机制 本系统是由邹德威等[6] 人在20世纪80年代末期，在RF系统的基础上研制并成功应用于临床。它舍弃了AO系统为三维空间调整而设计的万向关节复杂结构，成为虽无万向关节，但却具有以AO为代表的万向关节结构系统所具备的三维空间内多重矫正的灵活性与维持解剖复位所需的坚固性，还具有强大的轴向撑开力，无角度螺钉U型口与螺杆结合的结构使三维调整受到限制，更无万相关节易松动的缺陷，结构简单，操作方便。
1983年Denis创立了著名的三柱理论，当中后柱破坏后，脊柱将失去稳定性，如果从后柱通过椎弓根植入螺钉到椎体前方，则可在三维空间六个自由度中有效的控制脊柱的三柱，通过对损伤椎体的匀称三柱前凸撑开获得最佳的复位。而且后路手术损伤小，固定阶段短，有利于保留胸腰椎活动。因此AF系统更加优良，更符合生物力学原理。压缩伤是胸腰椎骨折最常见的致伤因素，也是危及脊髓的原因，因此，治疗的目的就是恢复神经管道和椎体高度。AF系统通过椎弓根将螺钉拧入椎体中，起到锚固作用，通过纵向撑开，恢复椎体高度，利用后纵韧带的张力使突入椎管内的骨块复位，达到清理椎管的作用。由于其具有双重复位作用，更有利于达到椎体高度解剖复位和恢复神经管道的治疗目标。
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4.2 椎板减压 外伤性椎管狭窄脊髓压迫来自以下几个方面:椎板骨折下陷压迫脊髓，脱位椎体的椎板压迫脊髓，骨折椎体后上角向椎管内突出压迫脊髓。椎板减压术对前两项可达减压目的，对后者不能完全解除压迫。椎管减压分直接减压和间接减压两种，目前对这两种方法的适应证尚无统一的结论。AF系统就是通过间接减压的方法安放后侧固定物，利用撑开器械和完整的后侧韧带使向后突入椎管的骨块复位。尽管AF系统在完成轴向撑开和恢复腰椎生理前凸同时，能够依靠前、后纵韧带及椎旁肌肉，软组织所形成的复合张力带使突入椎管内的骨块复位，能达到间接减压的目的，但对 一部分病例，如椎体后突程度超过1/3者，减压不彻底，仍有残余神经受压。因此作者认为，在内固定的同时依据CT影像学资料对椎体后突程度超过1/3者，行椎板减压术。因腰椎管较大，有较多操作间隙，探查椎管的时候直接牵开马尾，用嵌压法将残留突出的骨片复位，或去除骨片。胸椎或胸腰段椎管狭小，此操作可加重脊髓损伤，只切除椎板减压即可。对于残留的椎体后缘骨块，Luuk等[7] 认为，突入椎管内骨块存在不同程度吸收现象，并且椎管的塑形于重建也较明显，认为伤后12个月骨块的吸收，椎管的自身塑形与重建已基本完成。
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4.3 手术时机的选择 对于手术时机选择问题有很多争议，大多数学者一致同意，进行性神经损伤是急诊减压的指征。胥少酊[8] 认为，对于伴有重要脏器损伤的患者，应当首先救治危及生命的损伤，在此基础上尽早治疗脊髓损伤，对非横断的完全性脊髓损伤，伤后6h为黄金时期。陈其昕等[9] 人的研究资料表明，减压术的作用机理之一是通过解除了脊髓压迫而使一些条件依赖性可恢复神经元的复苏而起作用的。虽然我们很难确定这些可恢复神经元在持续受压状态中能生存多久，但从长达10d的压迫后，仍有许多神经元恢复了其CHAT的表达来看，急慢性脊髓压迫征的后期减压术仍是很有必要的。据上所述，作者认为对于陈旧性损伤，同样是手术适应证。本组有1例受伤后已2个月，经AF钉复位后椎体高度恢复75%，神经症状亦有部分恢复。
4.4 术中的注意事项 椎弓根螺钉是胸腰椎骨折复位固定的基础，因此准确的置入椎弓根螺钉是手术成功的关键。术前应常规定位，术中按照Weinstein的定位法，确保螺钉位置准确。对于严重脱位椎板骨折患者，脊柱的解剖关系紊乱，术中定位困难，容易造成螺钉位置不准确甚至进入椎管而损伤脊髓。应以术前椎弓根平面定位标志，依据上关节突定位，距小关节中心外侧3mm靠近横突基底部进针，此处常有一明显骨脊。进针方向必须向中线成5°～15°角。在进针的同时，还必须充分估计到骨折后凸畸形及脊柱生理曲度而引起的头侧角及尾侧角的变化，以防螺钉过度倾斜穿入椎间隙。术中要常规应用C型臂X线透视，一是确定骨折椎，二是确保螺钉的位置、方向、深度无误，三是确定骨折复位情况。
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参考文献:
[1]卢世壁.坎贝尔骨科手术学[M].第9版.山东:山东科学技术出版社，2001:2700.
[2]Denis F.The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal in-juries[J].Spine，1983，8:817-831.
[3]张光铂，李子荣，张雪哲.胸腰椎损伤的综合分类与治疗[J].中华外科杂志，1989，27:71.
[4]Weinstein JN，Spratt KF，Spengler D，et al.Spinal pedicle fixation:reliability and validity of roentgenogram-based assessment and surgical factors on successful screw placement[J].Spine，1988，13:1012-1018.
, 百拇医药
[5]张光铂.胸腰椎骨折的分类与治疗[J].中国脊柱脊髓杂志，1997，7:190.
[6]邹德威，海涌，马华松，等.AF三维椎弓根螺钉系统的研制及其临床应用[J].中华外科杂志，1995，33:219-221.
[7]Luuk WL，Fontijne WP，Stijnen T，et al.Spontaneous remodeling of the spinal canal after conservative management of thoracolumbar burst fracture [J].Spine，1998，23:1057-1060.
[8]胥少酊，葛宝丰，徐印坎，等.实用骨科学[M].北京:人民军医出版社，2005:619.
[9]陈其昕，陈维善，马场久敏，等.脊髓减压术后神经功能恢复机理的实验研究.中华骨科杂志，1999，19:95-97.
(宝鸡市中心医院，陕西宝鸡 721008), http://www.100md.com(宋宁亚，刘列，左春光，王新虎，王建顺，赵晓明)
关键词: 脊柱骨折;脊髓损伤;复位;固定;AF椎弓根钉
自从1961年Roy-Camille等人使用了椎弓根螺丝钉固定治疗胸腰椎骨折，随后这项技术便在临床上广泛应用[1] 。AF钉是目前普遍为临床接受的后路短节段经椎弓根内固定系统，自2000年我院共开展AF钉手术31例，取得了满意效果，现报告如下。
1 临床资料
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本组31例，男性23例，女性8例;年龄29～57岁，平均38.5岁。损伤节段:损伤单一椎体24例T 11 3例，T 12 7例，L 1 10例，L 2 3例，L 3 1例;损伤两个椎体7例，T 11～12 2例，T 12 L 1 5例。致伤原因:高处坠落伤19例，车祸致伤5例，重物压伤7例。按Denis[2] 将爆裂型骨折分类，A型6例，B型10例，C型7例，D型5例，E型3例。按照1992年美国脊柱损伤协会制定的ASIA标准[3] ，A级3例，B级7例，C级13例，D级8例，E级0例。术前均行CT扫描，椎管内骨折块后凸超过1/3者占18例，小于1/3者占13例。受伤至接受手术时间3～14d，平均6d。
2 治疗方法
采用局麻加强化，病人取俯卧位，胸前、双髂部垫枕，腹部悬空。取后正中切口，显露范围以伤椎为中心上下各一个脊椎，椎弓根钉入钉点按照Weinstein的定位法[4] ，即置钉椎上关节突外缘垂线与横突中轴线交点，紧靠骨嵴的外上方。
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稍咬平该骨嵴后，用手锥开口至1cm深度，以椎弓根探子作旋转动作顺椎弓根管道进入椎体，保持矢状角(SSA角)0°，及横切面角(TSA角)5°～15°，用钝克氏针探测确保钻孔在椎弓根四周骨壁之内。C型臂X线机透视证实定位无误后，用攻丝器攻丝后依次拧入4枚椎弓根螺钉。深度为胸椎3～3.5cm，腰椎4～4.5cm，将螺钉拧紧至合适深度。对于CT影像学提示椎体后突程度超过1/3者，常规行椎板减压术，行脊髓探查，如有残余脊髓压迫者，捶击后凸的椎体后缘或去除骨折片，恢复椎管矢状径，达到彻底减压的目的。对胸椎或胸腰段损伤，只切除椎板减压即可。安放左、右螺杆(国产AF系统有6°和12°两种)，旋紧自锁螺帽，再用扳手交替旋转两侧正反螺纹套筒，以达到沿生理前凸的轴向撑开复位。调整完毕，在每个自锁螺帽上方扭紧保险螺帽。再次用C臂X线机透视检查椎体复位情况。内固定术后，最后安装横连杆，以提供更强的稳定。从髂后上棘处切取髂骨块，用薄骨刀切除各椎间小关节之关节软骨及部分坚质骨，在椎间小关节间隙中填塞一髂骨块植骨，再将髂骨块做成骨条，作横突间植骨。术后常规负压引流48h，卧床4周。
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3 治疗结果
3.1 畸形矫正满意 X线片示骨折椎体高度完全恢复10例，大于90%的18例，大于80%的3例。Cobb′s角由术前的平均22.3°(12°～39°)矫正到术后的3.6°(0°～7°)。术后CT复查11例，椎体后缘骨块突入椎管的程度参照张光铂分类法[3，5] (根据CT片水平断层将椎管自前向后划分为1、2、3区，无移位为0)，本组术前骨块后突平均为2(1～3)，术后为0～1，复位率达90%以上。
3.2 术前术后神经功能分级 术后经平均2年随访，神经功能恢复情况按照美国脊髓损伤学会的ASIA分级标准，术前A级3例、B级7例、C级13例、D级8例、E级0例，术后A级0例、B级1例、C级7例、D级15例、E级8例。
3.3 并发症 所有病例无感染、神经及脊髓继发损伤，无断钉或内固定松动。
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4 讨论
4.1 AF系统的特点及复位机制 本系统是由邹德威等[6] 人在20世纪80年代末期，在RF系统的基础上研制并成功应用于临床。它舍弃了AO系统为三维空间调整而设计的万向关节复杂结构，成为虽无万向关节，但却具有以AO为代表的万向关节结构系统所具备的三维空间内多重矫正的灵活性与维持解剖复位所需的坚固性，还具有强大的轴向撑开力，无角度螺钉U型口与螺杆结合的结构使三维调整受到限制，更无万相关节易松动的缺陷，结构简单，操作方便。
1983年Denis创立了著名的三柱理论，当中后柱破坏后，脊柱将失去稳定性，如果从后柱通过椎弓根植入螺钉到椎体前方，则可在三维空间六个自由度中有效的控制脊柱的三柱，通过对损伤椎体的匀称三柱前凸撑开获得最佳的复位。而且后路手术损伤小，固定阶段短，有利于保留胸腰椎活动。因此AF系统更加优良，更符合生物力学原理。压缩伤是胸腰椎骨折最常见的致伤因素，也是危及脊髓的原因，因此，治疗的目的就是恢复神经管道和椎体高度。AF系统通过椎弓根将螺钉拧入椎体中，起到锚固作用，通过纵向撑开，恢复椎体高度，利用后纵韧带的张力使突入椎管内的骨块复位，达到清理椎管的作用。由于其具有双重复位作用，更有利于达到椎体高度解剖复位和恢复神经管道的治疗目标。
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4.2 椎板减压 外伤性椎管狭窄脊髓压迫来自以下几个方面:椎板骨折下陷压迫脊髓，脱位椎体的椎板压迫脊髓，骨折椎体后上角向椎管内突出压迫脊髓。椎板减压术对前两项可达减压目的，对后者不能完全解除压迫。椎管减压分直接减压和间接减压两种，目前对这两种方法的适应证尚无统一的结论。AF系统就是通过间接减压的方法安放后侧固定物，利用撑开器械和完整的后侧韧带使向后突入椎管的骨块复位。尽管AF系统在完成轴向撑开和恢复腰椎生理前凸同时，能够依靠前、后纵韧带及椎旁肌肉，软组织所形成的复合张力带使突入椎管内的骨块复位，能达到间接减压的目的，但对 一部分病例，如椎体后突程度超过1/3者，减压不彻底，仍有残余神经受压。因此作者认为，在内固定的同时依据CT影像学资料对椎体后突程度超过1/3者，行椎板减压术。因腰椎管较大，有较多操作间隙，探查椎管的时候直接牵开马尾，用嵌压法将残留突出的骨片复位，或去除骨片。胸椎或胸腰段椎管狭小，此操作可加重脊髓损伤，只切除椎板减压即可。对于残留的椎体后缘骨块，Luuk等[7] 认为，突入椎管内骨块存在不同程度吸收现象，并且椎管的塑形于重建也较明显，认为伤后12个月骨块的吸收，椎管的自身塑形与重建已基本完成。
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4.3 手术时机的选择 对于手术时机选择问题有很多争议，大多数学者一致同意，进行性神经损伤是急诊减压的指征。胥少酊[8] 认为，对于伴有重要脏器损伤的患者，应当首先救治危及生命的损伤，在此基础上尽早治疗脊髓损伤，对非横断的完全性脊髓损伤，伤后6h为黄金时期。陈其昕等[9] 人的研究资料表明，减压术的作用机理之一是通过解除了脊髓压迫而使一些条件依赖性可恢复神经元的复苏而起作用的。虽然我们很难确定这些可恢复神经元在持续受压状态中能生存多久，但从长达10d的压迫后，仍有许多神经元恢复了其CHAT的表达来看，急慢性脊髓压迫征的后期减压术仍是很有必要的。据上所述，作者认为对于陈旧性损伤，同样是手术适应证。本组有1例受伤后已2个月，经AF钉复位后椎体高度恢复75%，神经症状亦有部分恢复。
4.4 术中的注意事项 椎弓根螺钉是胸腰椎骨折复位固定的基础，因此准确的置入椎弓根螺钉是手术成功的关键。术前应常规定位，术中按照Weinstein的定位法，确保螺钉位置准确。对于严重脱位椎板骨折患者，脊柱的解剖关系紊乱，术中定位困难，容易造成螺钉位置不准确甚至进入椎管而损伤脊髓。应以术前椎弓根平面定位标志，依据上关节突定位，距小关节中心外侧3mm靠近横突基底部进针，此处常有一明显骨脊。进针方向必须向中线成5°～15°角。在进针的同时，还必须充分估计到骨折后凸畸形及脊柱生理曲度而引起的头侧角及尾侧角的变化，以防螺钉过度倾斜穿入椎间隙。术中要常规应用C型臂X线透视，一是确定骨折椎，二是确保螺钉的位置、方向、深度无误，三是确定骨折复位情况。
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参考文献:
[1]卢世壁.坎贝尔骨科手术学[M].第9版.山东:山东科学技术出版社，2001:2700.
[2]Denis F.The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal in-juries[J].Spine，1983，8:817-831.
[3]张光铂，李子荣，张雪哲.胸腰椎损伤的综合分类与治疗[J].中华外科杂志，1989，27:71.
[4]Weinstein JN，Spratt KF，Spengler D，et al.Spinal pedicle fixation:reliability and validity of roentgenogram-based assessment and surgical factors on successful screw placement[J].Spine，1988，13:1012-1018.
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[5]张光铂.胸腰椎骨折的分类与治疗[J].中国脊柱脊髓杂志，1997，7:190.
[6]邹德威，海涌，马华松，等.AF三维椎弓根螺钉系统的研制及其临床应用[J].中华外科杂志，1995，33:219-221.
[7]Luuk WL，Fontijne WP，Stijnen T，et al.Spontaneous remodeling of the spinal canal after conservative management of thoracolumbar burst fracture [J].Spine，1998，23:1057-1060.
[8]胥少酊，葛宝丰，徐印坎，等.实用骨科学[M].北京:人民军医出版社，2005:619.
[9]陈其昕，陈维善，马场久敏，等.脊髓减压术后神经功能恢复机理的实验研究.中华骨科杂志，1999，19:95-97.
(宝鸡市中心医院，陕西宝鸡 721008), http://www.100md.com(宋宁亚，刘列，左春光，王新虎，王建顺，赵晓明)