经皮改良张力带钢丝内固定法治疗髌骨骨折
髌骨骨折是临床常见的关节内骨折，治疗方法较多，手术治疗则以切开复位内固定为主。创伤大、恢复慢则是开放性术式的最大缺点。我科自2003年3月以来利用微创技术，采用手法复位经皮改良张力带钢丝内固定法[1] 治疗髌骨骨折22例，取得了良好的治疗效果，报告如下。
1 临床资料
本组22例均为闭合髌骨骨折，男16例，女6例;年龄20～56岁。其中横形骨折15例，骨折块为三块的粉碎骨折7例。1例闭合复位骨折内固定后错位，重新调整进针方向及部位后成功地进行了改良张力带钢丝内固定。其余均为一次性手法复位，闭合穿针张力带钢丝内固定成功。手术后第2天即可下地行走并进行功能锻炼。
2 治疗方法
2.1 手术方法 a)手术器械:C臂X线透视机，AO复位钳2把，空心导引针，克氏针，钢丝;b)手术方法:手术在气囊止血带下进行。对于关节腔积血较多者，先用9号注射器针头经髌前外下方入路将积血抽出，再行髌骨骨折的手法复位。伸直患侧膝关节，术者双手拇指放在髌骨的底部上缘、其余四指放在髌骨下极下缘，双手分别从近远端向中心推挤髌骨骨折块使之向中心位置聚合并复位，同时双手的拇指及示指将髌骨前方的皮肤尽量向后推移、将髌骨紧压在股骨的髌骨切迹上轻轻活动并挤压髌骨，使髌骨关节面恢复平整，触摸髌骨前方平整，用2把AO复位钳暂时钳夹固定骨折断端，C臂X线机透视证实。屈膝20°位，选髌骨下极斜坡面上中后1/3的平分线的内中1/3和外中1/3处靠近髌股关节软骨面一侧为髌骨穿刺的进针点，用电动骨钻将2根直径2mm克氏针分别自髌骨下极的两处进针点向近端垂直于骨折线、平行于关节面和髌骨的纵轴逆行向上从髌骨上极的髌腱两侧钻出至皮下组织层。于髌骨上缘克氏针穿出处和髌骨下极克氏针入点处的皮肤上切开0.5cm，显示克氏针于皮肤小切口内，将空心导针从髌骨下极外侧克氏针入点处进针，紧贴髌骨表面在皮下潜行穿刺到髌骨上极外侧克氏针出点处穿出皮肤，取适当长度的单股18号钢丝对折预弯并套在髌骨上极克氏针尾端上，将预弯的钢丝经空心导针同方向经髌骨表面8字交叉后引入到髌骨下极克氏针入点处，绕行外侧入点处克氏针，再将钢丝在髌骨下极外侧克氏针入点处扭紧、盘 结、紧缩、加压。同法再行内侧克氏针的皮下改良张力带法内固定术[2] 。取除AO复位钳，活动膝关节，检查固定效果及膝关节活动情况，C型臂X线机透视证实骨折经皮穿刺克氏针张力带钢丝骨折复位固定及解剖复位效果良好。将克氏针轻轻拉回到适当位置，再将克氏针在髌骨下极入点处预弯后留0.5cm于皮下剪断，并将其轻轻打入骨质。分别缝合四个皮肤小切口。
, 百拇医药
术后不做外固定，术后第2天行CPM活动膝关节并进行股四头肌功能锻炼，3d后扶单拐下地行走，7d后酌情弃拐行走。全部病例术后常规用抗生素治疗3d。
3 结果
本组22例获得5～24个月的随访，平均10个月。疗效满意，未出现骨折移位、台阶样改变、骨不连、感染及创伤性关节炎等并发症。关节屈伸范围为130°～0°。按胥少汀的综合评分法，对骨折复位、骨折愈合、膝关节活动行走功能几个方面进行评定，结果为优19例，良3例。
4 讨论
经皮改良张力带钢丝内固定治疗髌骨骨折仅适用于横断形髌骨骨折、部分三块形粉碎骨折及膝关节前方软组织闭合性损伤较轻者。严重粉碎骨折、髌骨前方及其周围软组织损伤淤血重者需直视下缝合修复髌腱者不适应本法。
, 百拇医药
髌骨骨折治疗的目的是恢复伸膝装置的连续性，解剖复位骨折的髌股关节面，恢复及维持髌骨的功能，早期进行关节功能锻炼，避免创伤性关节炎及关节功能障碍的发生。
经皮改良张力带钢丝内固定技术是该技术在开放复位治疗髌骨骨折的良好效果基础上与近年来发展的微创技术相结合的综合应用。经皮改良张力带钢丝内固定髌骨骨折采用手法闭合复位技术将骨折复位，闭合法张力带钢丝内固定治疗髌骨骨折。此方法是改良张力带技术与微创外科相结合在髌骨骨折的具体应用，具有如下优点:a)手术再创伤小，局部反应轻，伤口愈合快;b)外形美观，无瘢痕;c)无须剥离髌骨周围的软组织，不破坏髌前血管网，有利于骨折愈合;d)采用经皮改良张力带钢丝法内固定治疗髌骨骨折，术后疼痛及创伤反应轻微，有利于早期关节功能锻炼及下地活动;e)骨折内固定牢固、稳定性好，达到了与切开复位改良法张力带钢丝内固定治疗髌骨骨折同等效果[3～4] 技巧及注意事项:a)手法复位前应抽净关节腔内积血，使关节肿胀及髌前皮肤张力减少;b)保持患侧膝关节于伸直位，降低髌腱张力，有利于对髌骨骨折进行由四周向中心聚合并手法复位;c)将髌骨紧压在股骨的髌骨切迹上，保持髌骨骨折处于聚合复位状态的同时，双手拇指、示指将髌骨前方的皮肤尽量向后推移、凸显髌骨正常形态于膝关节前方，再轻轻活动挤压髌骨，即恢复了髌股关节面平整，又便于AO复位钳钳夹固定;d)AO复位钳分别在髌骨的内外二侧钳夹固定骨折断端，C臂X线机透视证实骨折解剖复位;e)屈膝20°位，用克氏针在髌骨下极斜坡面上中后1/3的平分线的内中1/3和外中1/3处靠近髌股关节软骨面一侧为骨穿刺的进针点，术前、术中正确估计髌前软组织厚度及髌骨前后径是保证克氏针正确置入的主要前提。本组1例由于估计错误，致克氏针从髌前方穿出，再次调整后效果满意;f)电钻将2根直径2mm克氏针分别自髌骨下极的两处进针点向近端垂直于骨折线、平行于关节面和髌骨的纵轴从髌骨上极髌腱两侧钻出至皮下组织层;g)分别于髌骨上缘及下缘克氏针的入针点或穿出点呈放射状切口将皮肤切开0.5cm备用，以防止术后病人活动膝关节时克氏针穿破伤口，裸露于伤口之外;h)用空心导针引入固定用单股18号钢丝时，应顺克氏针走行方向，在皮下组织与髌腱间穿行，严禁紧贴髌腱往返穿刺，以防损伤髌腱组织。再次C臂X线透视确认骨折复位固定质量及效果。
, 百拇医药
本法操作简单，适用于具有一定条件的基层医院开展应用。
参考文献:
[1]胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].北京:人民军医出版社，1999:705.
[2]郑季南.髌骨骨折四种内固定治疗的疗效分析[J].骨与关节损伤杂志，2003，18:113.
[3]胥少汀，于学钧，刘树清，等.改良张力带钢丝内固定治疗髌骨骨折的实验研究及临床应用[J].中华骨科杂志，1987，7:309-331.
(广东潮州188医院，广东潮州 521000), 百拇医药(王培信，曾波，廖春来，庄永，谢逸波)
1 临床资料
本组22例均为闭合髌骨骨折，男16例，女6例;年龄20～56岁。其中横形骨折15例，骨折块为三块的粉碎骨折7例。1例闭合复位骨折内固定后错位，重新调整进针方向及部位后成功地进行了改良张力带钢丝内固定。其余均为一次性手法复位，闭合穿针张力带钢丝内固定成功。手术后第2天即可下地行走并进行功能锻炼。
2 治疗方法
2.1 手术方法 a)手术器械:C臂X线透视机，AO复位钳2把，空心导引针，克氏针，钢丝;b)手术方法:手术在气囊止血带下进行。对于关节腔积血较多者，先用9号注射器针头经髌前外下方入路将积血抽出，再行髌骨骨折的手法复位。伸直患侧膝关节，术者双手拇指放在髌骨的底部上缘、其余四指放在髌骨下极下缘，双手分别从近远端向中心推挤髌骨骨折块使之向中心位置聚合并复位，同时双手的拇指及示指将髌骨前方的皮肤尽量向后推移、将髌骨紧压在股骨的髌骨切迹上轻轻活动并挤压髌骨，使髌骨关节面恢复平整，触摸髌骨前方平整，用2把AO复位钳暂时钳夹固定骨折断端，C臂X线机透视证实。屈膝20°位，选髌骨下极斜坡面上中后1/3的平分线的内中1/3和外中1/3处靠近髌股关节软骨面一侧为髌骨穿刺的进针点，用电动骨钻将2根直径2mm克氏针分别自髌骨下极的两处进针点向近端垂直于骨折线、平行于关节面和髌骨的纵轴逆行向上从髌骨上极的髌腱两侧钻出至皮下组织层。于髌骨上缘克氏针穿出处和髌骨下极克氏针入点处的皮肤上切开0.5cm，显示克氏针于皮肤小切口内，将空心导针从髌骨下极外侧克氏针入点处进针，紧贴髌骨表面在皮下潜行穿刺到髌骨上极外侧克氏针出点处穿出皮肤，取适当长度的单股18号钢丝对折预弯并套在髌骨上极克氏针尾端上，将预弯的钢丝经空心导针同方向经髌骨表面8字交叉后引入到髌骨下极克氏针入点处，绕行外侧入点处克氏针，再将钢丝在髌骨下极外侧克氏针入点处扭紧、盘 结、紧缩、加压。同法再行内侧克氏针的皮下改良张力带法内固定术[2] 。取除AO复位钳，活动膝关节，检查固定效果及膝关节活动情况，C型臂X线机透视证实骨折经皮穿刺克氏针张力带钢丝骨折复位固定及解剖复位效果良好。将克氏针轻轻拉回到适当位置，再将克氏针在髌骨下极入点处预弯后留0.5cm于皮下剪断，并将其轻轻打入骨质。分别缝合四个皮肤小切口。
, 百拇医药
术后不做外固定，术后第2天行CPM活动膝关节并进行股四头肌功能锻炼，3d后扶单拐下地行走，7d后酌情弃拐行走。全部病例术后常规用抗生素治疗3d。
3 结果
本组22例获得5～24个月的随访，平均10个月。疗效满意，未出现骨折移位、台阶样改变、骨不连、感染及创伤性关节炎等并发症。关节屈伸范围为130°～0°。按胥少汀的综合评分法，对骨折复位、骨折愈合、膝关节活动行走功能几个方面进行评定，结果为优19例，良3例。
4 讨论
经皮改良张力带钢丝内固定治疗髌骨骨折仅适用于横断形髌骨骨折、部分三块形粉碎骨折及膝关节前方软组织闭合性损伤较轻者。严重粉碎骨折、髌骨前方及其周围软组织损伤淤血重者需直视下缝合修复髌腱者不适应本法。
, 百拇医药
髌骨骨折治疗的目的是恢复伸膝装置的连续性，解剖复位骨折的髌股关节面，恢复及维持髌骨的功能，早期进行关节功能锻炼，避免创伤性关节炎及关节功能障碍的发生。
经皮改良张力带钢丝内固定技术是该技术在开放复位治疗髌骨骨折的良好效果基础上与近年来发展的微创技术相结合的综合应用。经皮改良张力带钢丝内固定髌骨骨折采用手法闭合复位技术将骨折复位，闭合法张力带钢丝内固定治疗髌骨骨折。此方法是改良张力带技术与微创外科相结合在髌骨骨折的具体应用，具有如下优点:a)手术再创伤小，局部反应轻，伤口愈合快;b)外形美观，无瘢痕;c)无须剥离髌骨周围的软组织，不破坏髌前血管网，有利于骨折愈合;d)采用经皮改良张力带钢丝法内固定治疗髌骨骨折，术后疼痛及创伤反应轻微，有利于早期关节功能锻炼及下地活动;e)骨折内固定牢固、稳定性好，达到了与切开复位改良法张力带钢丝内固定治疗髌骨骨折同等效果[3～4] 技巧及注意事项:a)手法复位前应抽净关节腔内积血，使关节肿胀及髌前皮肤张力减少;b)保持患侧膝关节于伸直位，降低髌腱张力，有利于对髌骨骨折进行由四周向中心聚合并手法复位;c)将髌骨紧压在股骨的髌骨切迹上，保持髌骨骨折处于聚合复位状态的同时，双手拇指、示指将髌骨前方的皮肤尽量向后推移、凸显髌骨正常形态于膝关节前方，再轻轻活动挤压髌骨，即恢复了髌股关节面平整，又便于AO复位钳钳夹固定;d)AO复位钳分别在髌骨的内外二侧钳夹固定骨折断端，C臂X线机透视证实骨折解剖复位;e)屈膝20°位，用克氏针在髌骨下极斜坡面上中后1/3的平分线的内中1/3和外中1/3处靠近髌股关节软骨面一侧为骨穿刺的进针点，术前、术中正确估计髌前软组织厚度及髌骨前后径是保证克氏针正确置入的主要前提。本组1例由于估计错误，致克氏针从髌前方穿出，再次调整后效果满意;f)电钻将2根直径2mm克氏针分别自髌骨下极的两处进针点向近端垂直于骨折线、平行于关节面和髌骨的纵轴从髌骨上极髌腱两侧钻出至皮下组织层;g)分别于髌骨上缘及下缘克氏针的入针点或穿出点呈放射状切口将皮肤切开0.5cm备用，以防止术后病人活动膝关节时克氏针穿破伤口，裸露于伤口之外;h)用空心导针引入固定用单股18号钢丝时，应顺克氏针走行方向，在皮下组织与髌腱间穿行，严禁紧贴髌腱往返穿刺，以防损伤髌腱组织。再次C臂X线透视确认骨折复位固定质量及效果。
, 百拇医药
本法操作简单，适用于具有一定条件的基层医院开展应用。
参考文献:
[1]胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].北京:人民军医出版社，1999:705.
[2]郑季南.髌骨骨折四种内固定治疗的疗效分析[J].骨与关节损伤杂志，2003，18:113.
[3]胥少汀，于学钧，刘树清，等.改良张力带钢丝内固定治疗髌骨骨折的实验研究及临床应用[J].中华骨科杂志，1987，7:309-331.
(广东潮州188医院，广东潮州 521000), 百拇医药(王培信，曾波，廖春来，庄永，谢逸波)