带锁髓内钉治疗胫骨骨折临床疗效分析
摘要:目的 探讨带锁髓内钉治疗胫骨骨折的临床效果。 方法 对2000年1月至2006年1月期间78例胫骨骨折应用带锁髓内钉扩髓内固定治疗，其中男47例，女31例，开放性骨折32例(GustiloⅠ度11例，Ⅱ度21例)，行闭合复位38例，术后第1天开始应用CPM进行关节功能锻炼。 结果 75例随访4～28个月，平均13个月。骨折愈合时间6～30周，平均14周。骨延迟愈合2例，无断钉、骨髓腔感染、脂肪栓塞、关节僵硬及再次骨折等并发症。 结论 交锁髓内钉治疗胫骨骨折具有创伤小、固定坚强、骨折愈合率高、能早期活动、感染率低等优点，可作为治疗胫骨骨折的内固定方法。
关键词: 胫骨骨折;交锁髓内钉;内固定
交锁髓内钉治疗胫骨骨折应用广泛，固定坚强可靠，能早期活动，并发症少。2000年1月至2006年1月应用带锁髓内钉内固定治疗胫骨骨折78例，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
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1.1 一般资料 本组78例，男47例，女31例，年龄18～75岁，平均年龄34.6岁。致伤原因:车祸伤52例，撞击伤13例，坠落伤10例，其他伤3例。闭合性骨折46例(58.97%);开放性骨折32例(41.03%)，其中GustiloⅠ度11例，Ⅱ度21例。胫骨多段骨折5例(6.25%)，伴同侧腓骨骨折42例。骨折部位:位于胫骨中下段35例，中段21例，中上段22例。合并其他部位骨折28例，腹腔内脏器损伤8例，闭合性颅脑损伤6例，血气胸5例。
1.2 手术方法 非急诊手术者术前行持续跟骨牵引，维持对位对线，牵开重叠骨质，7～10d内行手术治疗。术前通过测量健肢胫骨结节最高点至内踝最高点的长度或通过摄健侧带比例尺的胫腓骨全长片，通过读取比例尺选用所需髓内钉的长度(小腿长度减去30mm左右)。手术经过:取仰卧位，屈曲患侧膝关节，牵引固定下肢远端，从髌骨下极至胫骨结节处作一纵行切口，长约5cm，纵行劈开髌韧带，显露胫骨结节上部骨皮质，在胫骨平台下0.5cm稍偏内侧处开孔，确定进入髓腔后在保持复位状态下用扩髓器有限或部分扩髓，扩髓腔狭窄段至能通过髓内钉即可。插入髓内钉，连接定位系统，在远端瞄准系统引导下置入2枚远端锁钉，C臂X光机透视明确锁钉位置及骨折复位理想后，再通过配套瞄准器安放近端2枚锁钉。如骨折端有分离，在安放近端锁钉前用打拔器适当拔出主钉，完成对骨折端的加压，消除骨折两端的间隙。闭合复位困难的或已有开放性伤口的可行小切口直视下协助复位。髓内钉安放完毕后根据肢体情况修复软组织，关闭伤口，小腿肿胀严重者切开筋膜行减压术。
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2 结果
本组行开放复位内固定40例，闭合复位38例。术中均采用静力型固定，53例术后6～8周拆除一端锁钉改为动力型固定。术后第1天即可行CPM辅助功能锻炼，2～6周逐渐负重行走，术后并发伤口感染3例，术中远端锁钉困难3例，其中2例远端上1枚锁钉。75例获随访，失访3例，时间4～28个月，平均13个月。骨折平均愈合时间14周(6～30周)，2例骨折延迟愈合，分别于第28周、第30周愈合。功能按Johner标准[1] ，优70例，良5例。无断钉、骨髓炎、脂肪栓塞、关节僵硬及再次骨折等并发症发生。
3 讨论
随着带锁髓内钉的广泛应用，已成为手术治疗胫骨骨折的主要方法之一，距胫骨平台6cm以上及距踝关节平面5cm以上的胫骨骨折均可用髓内钉固定[2] 。其特点有:带锁髓内钉为中轴线弹性内固定，主钉与两端锁钉固定构成一整体，提高了抗弯曲、抗旋转的能力，可以有效地维持复位，构成稳定的内固定系统，能最大限度地克服因偏心固定所产生的应力遮挡效应。并且螺钉和螺孔之间及主钉与骨内膜之间产生微动，可促进骨折愈合[3] 。闭合复位减轻了骨折端软组织的损伤，保护了骨外膜血运，可早期负重活动和关节功能锻炼，加快了骨折愈合的速度。而传统的钢板对血运损伤大，术后需辅以石膏外固定，限制了早期功能锻炼，出现骨折不愈合、关节功能障碍亦多见，已逐渐少用。采用外固定架操作简单，可避免再次损伤骨折端血运并可减少感染的风险，但其稳定性较差，外形笨重，限制了肢体活动，护理不方便，在临床应用上受到一定限制。
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从解剖结构上分析闭合复位对血运无再次损伤，有利于骨折愈合。胫骨的血供有三个来源[4] :a)从胫骨上中1/3交接处后侧进入胫骨的滋养动脉;b)两端的骨骺动脉;c)穿过骨膜进入骨皮质的血管。胫骨前方软组织覆盖少，特别是中下1/3段血供来源单一，骨折后胫骨干的滋养动脉随之断裂，骨骺动脉及骨膜动脉成为其主要血供来源。切开复位将再次损伤局部骨膜动脉，进一步减少了骨折远端血供，导致骨延迟愈合或不愈合。闭合复位不剥离骨膜，对骨折端血运无再次损伤，对骨折部的生物环境干扰小，减少了感染的机会。术后早期功能锻炼，很大程度上促进了骨折端及周围软组织的血液循环，提高了骨折的愈合率。尤其对于胫骨中下1/3段骨折，闭合复位穿钉内固定更显出其优越性。对于移位较大或严重粉碎的闭合复位困难的多段骨折，选用小切口复位，容易达到解剖复位，缩短了手术时间，同时清除积血可减轻局部肿胀，减少了感染机会。但术中应轻柔操作，避免加重软组织损伤，不剥离或少剥离骨膜。本组行切开复位内固定40例，占51.28%，主要与肢体创伤重、有开放性伤口有关。切开复位组骨折平均愈合时间较闭合复位组长，出现骨延迟愈合2例，创面浅表感染3例，经伤口局部处理后痊愈。 我们认为，在情况允许下应尽可能行闭合穿钉，有助于骨折早期愈合。
, 百拇医药
扩髓与否一直存在争议，不主张扩髓的学者认为，扩髓时破坏了骨内膜的血供，加重了软组织的损伤。且有动物实验研究表明[5] ，扩髓后皮质骨的血流量明显比不扩髓组低，皮质骨再血管化现象亦较不扩髓组迟，影响到骨折愈合时间及强度。而主张扩髓的学者认为扩大髓腔能使用较大髓内钉，抗弯能力增加，减少了髓内钉断钉的发生率。扩大髓腔增加了钉与骨接触面，骨折稳定性加强，有利于早期负重，且扩髓时产生的骨碎屑尚可刺激骨生长。亦有学者报道，扩髓与否对骨折愈合时间及愈合率均无影响，感染率及骨筋膜室综合征发生率无明显区别[6] 。我们发现有限的手动扩髓是一种较理想的方法，在髓腔最狭窄处选择略大1号的扩髓器进行适当扩髓，使其能通过髓内钉即可。我们体会到扩髓后采用较大直径的髓内钉，可增加钉和骨的惯距，提高了骨折固定的强度，为早期负重奠定了基础，而且扩髓产生的骨碎屑被带入骨折段，提供了成骨细胞，可起到植骨作用。不主张电动扩髓，因其使髓腔内局部高热，加重了骨内膜损伤及骨坏死，亦应避免细髓腔的过度扩髓。
带锁髓内钉具有高抗弯曲、抗旋转的能力，固定可靠，多数术后早期可进行功能锻炼。但对于复杂胫骨骨折，尤其是高能量损伤所致的不稳定粉碎性骨折，固定的髓内钉对骨折端不能起到坚强、稳固的内固定，早期应力完全通过髓内钉进行传导，因此应避免早期负重。术后可利用CPM装置对膝关节行持续被动功能锻炼，有骨痂形成可间接负重，直至有桥接骨痂形成后才允许完全负重，以防断钉的发生。运用交锁髓内钉技术以来有锁钉断裂现象发生，尤其是远端仅锁入1枚螺钉的情况下。我们在骨折愈合中后期拆除一端锁钉，将静力型固定改为动力型固定，可有效避免应力过度集中而引起锁钉疲劳断裂的发生。本组均无髓内钉或锁钉断裂，3例利用配套瞄准器安装锁钉失败，失败率达4%，后在C臂X线机透视下徒手安装成功。分析原因除了早期操作技术不成熟，未正确使用T柄稳定杆固定外，与瞄准器反复使用，出现误差，导致定位不准有关。主张进针点选择高位入路，钉插入时尽量于髓腔中心，将定位杆置于胫骨正前方，避免旋转瞄准器调整角度，而且在钻孔时不可对瞄准器施加外力，在操作完毕后，必须行X线检查，以免锁钉未锁住髓内钉。
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综上所述，交锁髓内钉治疗胫骨骨折适用范围广，具有创伤小、固定坚强、骨折愈合率高、能早期活动、感染率低等优点，可作为治疗胫骨骨折的内固定方法。
参考文献:
[1]Johner R，Raccaud O，Dournow J.Standard radiologi-cal study of the knee[J].Rev Med Suisse Romande，1994，114:335-341.
[2]罗先正，邱贵兴.髓内钉内固定[M].北京:人民卫生出版社，1997:62-65.
[3]张雪松，张春才.影响长管状骨骨折愈合机械因素的研究进展[J].临床骨科杂志，2000，3:156-159.
[4]王启华，孙博.临床解剖学丛书[M].四肢分册.北京:人民卫生出版社，1994:377-379.
, http://www.100md.com
[5]Schemitsch EH，Kowalski MJ，Swiontkowski MF，et al.Cortical bone flow in reamed and unreamed locked intramedullary nailing:A fractured tibia model in sheep[J].J Orthop trauma，1994，8:373-382.
[6]Finkemeier CG，Schmidt AH，Kyle RF，et al.A Prospective，randomized study of intramedullary nails inserted with and without reaming for the treatment of open and closed fractures of the tibial shaft[J].J Orthop Trauma，2000，14:187-193.
(广东省佛山市禅城区南庄医院，广东佛山 528061), 百拇医药(罗东，陈健东，陈大钧)
关键词: 胫骨骨折;交锁髓内钉;内固定
交锁髓内钉治疗胫骨骨折应用广泛，固定坚强可靠，能早期活动，并发症少。2000年1月至2006年1月应用带锁髓内钉内固定治疗胫骨骨折78例，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
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1.1 一般资料 本组78例，男47例，女31例，年龄18～75岁，平均年龄34.6岁。致伤原因:车祸伤52例，撞击伤13例，坠落伤10例，其他伤3例。闭合性骨折46例(58.97%);开放性骨折32例(41.03%)，其中GustiloⅠ度11例，Ⅱ度21例。胫骨多段骨折5例(6.25%)，伴同侧腓骨骨折42例。骨折部位:位于胫骨中下段35例，中段21例，中上段22例。合并其他部位骨折28例，腹腔内脏器损伤8例，闭合性颅脑损伤6例，血气胸5例。
1.2 手术方法 非急诊手术者术前行持续跟骨牵引，维持对位对线，牵开重叠骨质，7～10d内行手术治疗。术前通过测量健肢胫骨结节最高点至内踝最高点的长度或通过摄健侧带比例尺的胫腓骨全长片，通过读取比例尺选用所需髓内钉的长度(小腿长度减去30mm左右)。手术经过:取仰卧位，屈曲患侧膝关节，牵引固定下肢远端，从髌骨下极至胫骨结节处作一纵行切口，长约5cm，纵行劈开髌韧带，显露胫骨结节上部骨皮质，在胫骨平台下0.5cm稍偏内侧处开孔，确定进入髓腔后在保持复位状态下用扩髓器有限或部分扩髓，扩髓腔狭窄段至能通过髓内钉即可。插入髓内钉，连接定位系统，在远端瞄准系统引导下置入2枚远端锁钉，C臂X光机透视明确锁钉位置及骨折复位理想后，再通过配套瞄准器安放近端2枚锁钉。如骨折端有分离，在安放近端锁钉前用打拔器适当拔出主钉，完成对骨折端的加压，消除骨折两端的间隙。闭合复位困难的或已有开放性伤口的可行小切口直视下协助复位。髓内钉安放完毕后根据肢体情况修复软组织，关闭伤口，小腿肿胀严重者切开筋膜行减压术。
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2 结果
本组行开放复位内固定40例，闭合复位38例。术中均采用静力型固定，53例术后6～8周拆除一端锁钉改为动力型固定。术后第1天即可行CPM辅助功能锻炼，2～6周逐渐负重行走，术后并发伤口感染3例，术中远端锁钉困难3例，其中2例远端上1枚锁钉。75例获随访，失访3例，时间4～28个月，平均13个月。骨折平均愈合时间14周(6～30周)，2例骨折延迟愈合，分别于第28周、第30周愈合。功能按Johner标准[1] ，优70例，良5例。无断钉、骨髓炎、脂肪栓塞、关节僵硬及再次骨折等并发症发生。
3 讨论
随着带锁髓内钉的广泛应用，已成为手术治疗胫骨骨折的主要方法之一，距胫骨平台6cm以上及距踝关节平面5cm以上的胫骨骨折均可用髓内钉固定[2] 。其特点有:带锁髓内钉为中轴线弹性内固定，主钉与两端锁钉固定构成一整体，提高了抗弯曲、抗旋转的能力，可以有效地维持复位，构成稳定的内固定系统，能最大限度地克服因偏心固定所产生的应力遮挡效应。并且螺钉和螺孔之间及主钉与骨内膜之间产生微动，可促进骨折愈合[3] 。闭合复位减轻了骨折端软组织的损伤，保护了骨外膜血运，可早期负重活动和关节功能锻炼，加快了骨折愈合的速度。而传统的钢板对血运损伤大，术后需辅以石膏外固定，限制了早期功能锻炼，出现骨折不愈合、关节功能障碍亦多见，已逐渐少用。采用外固定架操作简单，可避免再次损伤骨折端血运并可减少感染的风险，但其稳定性较差，外形笨重，限制了肢体活动，护理不方便，在临床应用上受到一定限制。
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从解剖结构上分析闭合复位对血运无再次损伤，有利于骨折愈合。胫骨的血供有三个来源[4] :a)从胫骨上中1/3交接处后侧进入胫骨的滋养动脉;b)两端的骨骺动脉;c)穿过骨膜进入骨皮质的血管。胫骨前方软组织覆盖少，特别是中下1/3段血供来源单一，骨折后胫骨干的滋养动脉随之断裂，骨骺动脉及骨膜动脉成为其主要血供来源。切开复位将再次损伤局部骨膜动脉，进一步减少了骨折远端血供，导致骨延迟愈合或不愈合。闭合复位不剥离骨膜，对骨折端血运无再次损伤，对骨折部的生物环境干扰小，减少了感染的机会。术后早期功能锻炼，很大程度上促进了骨折端及周围软组织的血液循环，提高了骨折的愈合率。尤其对于胫骨中下1/3段骨折，闭合复位穿钉内固定更显出其优越性。对于移位较大或严重粉碎的闭合复位困难的多段骨折，选用小切口复位，容易达到解剖复位，缩短了手术时间，同时清除积血可减轻局部肿胀，减少了感染机会。但术中应轻柔操作，避免加重软组织损伤，不剥离或少剥离骨膜。本组行切开复位内固定40例，占51.28%，主要与肢体创伤重、有开放性伤口有关。切开复位组骨折平均愈合时间较闭合复位组长，出现骨延迟愈合2例，创面浅表感染3例，经伤口局部处理后痊愈。 我们认为，在情况允许下应尽可能行闭合穿钉，有助于骨折早期愈合。
, 百拇医药
扩髓与否一直存在争议，不主张扩髓的学者认为，扩髓时破坏了骨内膜的血供，加重了软组织的损伤。且有动物实验研究表明[5] ，扩髓后皮质骨的血流量明显比不扩髓组低，皮质骨再血管化现象亦较不扩髓组迟，影响到骨折愈合时间及强度。而主张扩髓的学者认为扩大髓腔能使用较大髓内钉，抗弯能力增加，减少了髓内钉断钉的发生率。扩大髓腔增加了钉与骨接触面，骨折稳定性加强，有利于早期负重，且扩髓时产生的骨碎屑尚可刺激骨生长。亦有学者报道，扩髓与否对骨折愈合时间及愈合率均无影响，感染率及骨筋膜室综合征发生率无明显区别[6] 。我们发现有限的手动扩髓是一种较理想的方法，在髓腔最狭窄处选择略大1号的扩髓器进行适当扩髓，使其能通过髓内钉即可。我们体会到扩髓后采用较大直径的髓内钉，可增加钉和骨的惯距，提高了骨折固定的强度，为早期负重奠定了基础，而且扩髓产生的骨碎屑被带入骨折段，提供了成骨细胞，可起到植骨作用。不主张电动扩髓，因其使髓腔内局部高热，加重了骨内膜损伤及骨坏死，亦应避免细髓腔的过度扩髓。
带锁髓内钉具有高抗弯曲、抗旋转的能力，固定可靠，多数术后早期可进行功能锻炼。但对于复杂胫骨骨折，尤其是高能量损伤所致的不稳定粉碎性骨折，固定的髓内钉对骨折端不能起到坚强、稳固的内固定，早期应力完全通过髓内钉进行传导，因此应避免早期负重。术后可利用CPM装置对膝关节行持续被动功能锻炼，有骨痂形成可间接负重，直至有桥接骨痂形成后才允许完全负重，以防断钉的发生。运用交锁髓内钉技术以来有锁钉断裂现象发生，尤其是远端仅锁入1枚螺钉的情况下。我们在骨折愈合中后期拆除一端锁钉，将静力型固定改为动力型固定，可有效避免应力过度集中而引起锁钉疲劳断裂的发生。本组均无髓内钉或锁钉断裂，3例利用配套瞄准器安装锁钉失败，失败率达4%，后在C臂X线机透视下徒手安装成功。分析原因除了早期操作技术不成熟，未正确使用T柄稳定杆固定外，与瞄准器反复使用，出现误差，导致定位不准有关。主张进针点选择高位入路，钉插入时尽量于髓腔中心，将定位杆置于胫骨正前方，避免旋转瞄准器调整角度，而且在钻孔时不可对瞄准器施加外力，在操作完毕后，必须行X线检查，以免锁钉未锁住髓内钉。
, http://www.100md.com
综上所述，交锁髓内钉治疗胫骨骨折适用范围广，具有创伤小、固定坚强、骨折愈合率高、能早期活动、感染率低等优点，可作为治疗胫骨骨折的内固定方法。
参考文献:
[1]Johner R，Raccaud O，Dournow J.Standard radiologi-cal study of the knee[J].Rev Med Suisse Romande，1994，114:335-341.
[2]罗先正，邱贵兴.髓内钉内固定[M].北京:人民卫生出版社，1997:62-65.
[3]张雪松，张春才.影响长管状骨骨折愈合机械因素的研究进展[J].临床骨科杂志，2000，3:156-159.
[4]王启华，孙博.临床解剖学丛书[M].四肢分册.北京:人民卫生出版社，1994:377-379.
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[5]Schemitsch EH，Kowalski MJ，Swiontkowski MF，et al.Cortical bone flow in reamed and unreamed locked intramedullary nailing:A fractured tibia model in sheep[J].J Orthop trauma，1994，8:373-382.
[6]Finkemeier CG，Schmidt AH，Kyle RF，et al.A Prospective，randomized study of intramedullary nails inserted with and without reaming for the treatment of open and closed fractures of the tibial shaft[J].J Orthop Trauma，2000，14:187-193.
(广东省佛山市禅城区南庄医院，广东佛山 528061), 百拇医药(罗东，陈健东，陈大钧)