太原市SARS临床确诊病例血清抗体和影像学资料随访分析
【摘要】 目的 了解山西省太原市SARS临床确诊病例半年后的血清抗体水平、胸部和股骨头影像学的变化。 方法 对132例太原市2003年3月11日～7月5日临床确诊的SARS病例进行随访问卷调查、血清学抗体检测及肺部和股骨头影像学检查，并分析比较。 结果 SARS临床确诊病例半年后的主要症状为气短、关节肌肉痛、心悸和烦躁;女性患者各种症状的发生率均高于男性;血清抗体与心悸、烦躁和肌肉关节痛的发生情况有统计学关联;血清抗体阳性率与入院时间有关联。 结论 太原市SARS病例存在过度诊断现象，血清抗体阳性率随着入院时间的推移逐步下降;部分确诊病例出院后合并股骨头缺血性坏死改变。
【关键词】 SARS病毒;X线;抗体
Follow-up study on SARS-CoV antibody，lung and femoral head radiographic changes among SARS pa-tients in Taiyuan，Shanxi province CHEN Rong 1 ，ZHAO Gen-ming 1 ，LIU Li 2 ，DENG Xiao-wei 2 ，HE Jin-kai 2 ，ZHAO Bao-xin 2 ，JIANG Qing-wu 1 . 1.Department of Epidemiology，School of Public Health，Fudan University，Shanghai 200032，China;2.Taiyuan Center for Disease Control and Prevention，Taiyuan 030001，China
【Abstract】 Objective To study the changes in serum SARS coronavirus(SARS-CoV)antibody and radiographic changes of lung and femoral head of SARS patients after six months discharged.Methods 132SARS patients admitted to hospital from11th，March to5th，July in2003were followed up for in-terview，SARS-CoV antibody testing and X-ray examination of chest and femoral head following a com-parative analysis.Results The cardinal symptoms of SARS patients six months after discharged were tachypnea，arthralgia and myalgia，palpitation and fidget.The symptom occurrence rate of female was higher than that of male.Difference rate of SARS-CoV antibody was found among patients with arthral-gia，palpitation or fidget.There was statistically significant difference between rate of SARS-CoV and time admission to the hospital.Conclusions Over SARS diagnosis might exist during SARS epidemic period in Taiyuan.Positive rate of SARS patients de-escalated with the process of admission to the hospi-tal.In some patients femoral head necrosis occurred.
【Key words】 SARS virus;X-rays;Antibodies(Chin J Dis Control Prev2006，10(6):557-559)
严重急性呼吸系统综合征(severe acute respira-tory syndrome，SARS)是由SARS冠状病毒(SARS-CoV)引起的一种急性呼吸道传染病，目前关于SARS发病期间的血清学及影像学表现有较多的报道，但对临床治愈的SARS患者恢复期回访观察的报道较少。由于SARS病毒引起的免疫介导反应和 治疗期间药物的毒副作用可导致机体不同程度的损伤，康复后仍有部分患者遗留肺部纤维化和其他脏器系统的异常表现。本研究旨在通过对临床确诊的132例太原市SARS患者的随访，了解SARS患者出院半年后的健康状况，检测上述患者出院半年后的血清抗体、肺部和股骨头影像学的变化，探讨其转归与血清抗体、胸部和股骨头影像学情况的关系，以期为进一步提高SARS患者出院后的生活质量提供一定的依据。现将结果报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象 山西省太原市2003年3月11日～7月5日发生的SARS临床确诊病例132例，SARS诊断依据卫生部颁发的《传染性非典型肺炎临床诊断标准》(卫发电[2003]40号及补充说明(2003年5月5日)。
1.2 内容和方法 于2003年12月采用统一的调查表进行问卷调查，内容包括一般情况、既往疾病史、出院后的主要症状等，并进行胸部和股骨头X摄片和血清抗体检测。血清抗体检测应用北京万泰生物药业有限公司生产的SARS-CoV抗体酶联免疫诊断试剂，采用两步夹心ELISA方法，通过酶标仪检测吸光度(A值)判定血清中的SARS-CoV抗体 [1] 。
1.3 资料分析 Epi Data3.1软件建立数据库并录入数据，用Check模块进行逻辑纠错，SPSS11.5进行数据的统计分析。
2 结果
2.1 一般特征 SARS临床确诊病人132例，其中男性56例，占42.4%;女性76例，占57.6%。平均年龄36岁(13～83岁)，其中男性平均年龄为35±15岁，女性平均年龄为37±14岁。男女间年龄差异无显著性。
2.2 主要症状 SARS临床确诊病例出院半年后症状主要集中在气短、关节肌肉痛、心悸和烦躁。部分伴有乏力、记忆力下降等其他症状(表1)。 表1 132例SARS临床确诊病例出院后半年的主要症状女性患者的各种症状发生率均高于男性。30～40岁女性患者的心悸、气短、肌肉关节痛的症状发生率均比其他年龄组的发生率高，而烦躁症状主要高发于25～30岁的女性。男性患者中，各种症状的高发年龄段不同(表2)。 表2 不同年龄组男、女主要症状比较表3 血清抗体与症状发生的情况
2.3 血清抗体与症状 132例SARS临床确认病例中，124例进行了血清抗体检测，发现阳性89例，阳性率为71.8%。由表3可见，血清抗体阳性和阴性者的心悸、烦躁和肌肉关节痛的发生情况不同，阳 性组中上述症状的出现率明显高于阴性组。
2.4 入院日期与血清抗体 随访病例的入院日期从3月11日～5月13日。以10d为一个时间段进行分组，由表4可见，SARS临床确诊病例的血清抗体阳性率随着入院日期的推移呈逐步下降的趋势。表4 入院时间与血清抗体阳性率关系
2.5 影像学改变 130张胸片中，103例肺部无明显实质性病变，占79.2%。27例发生病变的胸片主要以渗出为主，同时有少量的双肺气肿，胸膜钙化和结节斑片影等其他实质性病变。肺纹理的变化主要表现为双肺的肺纹理增粗或/和增多，占90.8%，而单肺的肺纹理变化等相对较少。而在130对双侧股骨头X片中，11例病例发现不同程度的双侧股骨头坏死征象。本次研究未发现血清学抗体与影像学改变之间的关联。
3 讨论
SARS病毒对机体的损害和治疗期间药物(如大剂量的糖皮质激素)的应用均有可能给SARS康复者带来不同程度的影响，如合并肺纤维化、骨关节坏死等，因此定期回访对深入认识SARS疾病的特点、反思药物治疗的得失都是十分必要的 [2，3] 。
此次调查显示，124例SARS临床确诊病例中特异性抗体的阳性率为71.8%，比王鸣等 [4] 报道的55.15%(257/466)略高，但仍提示SARS流行期间部分SARS病例可能存在过度诊断。并且，研究发现血清抗体阳性率随着入院时间的推移逐步下降，提示SARS后期的过度诊断现象更为严重。可能与以下原因有关:①随着SARS疫情的流行，人们的心理负担增加，易自觉出现SARS的主要症状;②SARS流行期间，临床医生在诊断呼吸系统疾病时易偏向诊断为SARS。但有资料显示，SARS血清抗体阳性的康复者其抗体水平存在有逐渐下降的趋势，提示感染SARS或注射SARS病毒后只能在一定时期内保持对SARS病毒的免疫能力，但这一结果尚需要继续随访去验证 [5] 。
SARS康复者合并骨关节坏死是近期人们关注的热点问题之一，发生率为15%～50%。笔者对130例SARS临床确诊病例进行股骨头X线检查，有11例(8.5%)出现不同程度的改变，其原因可能有SARS疾病本身和药物(糖皮质激素)等。郭炳衡等 [6] 发现有44.4%(20/45)的恢复期医务人员发生不同程度的股骨头缺血性坏死，而且使用激素量越多，骨扫描检查股骨头缺血性坏死患病率亦越高。尉传社等 [7] 认为SARS康复者股骨头缺血性坏死主要与治疗期间激素用量、激素冲击治疗的天数和康复期的活动量等因素有关，提示大剂量使用激素有可能是导致骨关节缺血性坏死的主要原因。激素导致骨关节坏死的原因并不清楚，可能与大剂量使用导致机体脂代谢异常、骨关节滋养微血管栓塞和骨钙磷代谢异常等因素有关 [8] 。 在不同的年龄组中，女性患者的各种症状发生率均高于男性，这可能与女性自身的生理周期有关，在月经期其免疫力降低，抗感染能力降低，易发生各种症状。就女性患者而言，30～40岁女性的心悸、气短、肌肉关节痛的症状发生率均比其他年龄组的发生率高，而烦躁症状主要发生于25～30岁的女性，这可能由于30～40岁年龄组的女性生活、工作压力相对其他年龄组较大，再加上各系统的功能均有所下降，故容易出现上述症状。而对于25～30岁的女性，可能由于心理承受能力尚未完善，易发生烦躁症状。但由于调查的总样较少，这一结果尚需要继续随访去验证。本次调查还发现，血清抗体阳性和阴性患者心悸、烦躁和肌肉关节痛的发生情况也不同，这可能是血清中特异性抗体可影响心、脑血管系统和肌肉关节的供血能力，干扰上述系统的正常活动的运作而出现上述症状。在发病时病原体就已经侵入呼吸系统，导致气促等症状的发生，所以血清中特异性抗体可能并不是影响该系统的主要因素。
血清抗体水平与骨关节、肺纹理和肺实质性病变均无统计学关联，这可能与调查的总样本人数不足有关。提示今后可进一步扩大调查的样本量，延长随访的时间，以收集更多、更为详细的资料。
【参考文献】
[1] Chen S，Lu D，Zhang M，et al.Double-antigen sandwich ELISA for detection of antibodies to SARS-associated coronavirus in hu-man serum[J].Eur J Clin Microbiol Infect Dis，2005，24(8):549-553.
[2] 中华医学会，中华中医药学会.传染性非典型肺炎(SARS)诊疗方案[J]. 中华医学杂志 ，2003，83(19):1731-1752.
[3] Chan KS，Zheng JP，Mok YW，et al.SARS:prognosis，out-come and sequelae[J].Respirology，2003，8(Suppl):S36-40.
[4] 王鸣，杜琳，周端华，等.广州市传染性非典型肺炎流行病学分析[J]. 中国公共卫生 ，2004，20(2):131-133.
[5] 解立新，刘又宁，范保星，等.SARS康复期患者半年血清抗体、肺功能和影像学资料分析[J]. 解放军医学杂志 ，2004，29(9):762-764.
[6] 郭炳衡，王天宝，季康，等.45例医护人员严重急性呼吸综合征患者早期股骨头缺血性坏死情况影像学调查[J]. 疾病控制杂志 ，2004，8(4):329-331.
[7] 尉传社，李玉明，冯凯林，等.SARS患者股骨头缺血性坏死的早期影像学表现和诊断价值[J]. 武警医学院学报 ，2004，13(1):7-9.
[8] Nakagawa Y，Matsusue Y，Nakamura T.Osteochondral graft transplantation for steroid-induced osteonecrosis of the femoralcondyle[J].Lancet，2003，362(9381):402.
【基金项目】教育部SARS专项基金(104222)和上海市科委SARS专项基金(NK2003-002)
【作者单位】 1 复旦大学公共卫生学院，上海 200032
2 太原市疾病预防控制中心，山西太原 030001, 百拇医药(陈蓉 赵根明，刘力 ，邓晓为 ，何进凯 ，赵宝新 )
【关键词】 SARS病毒;X线;抗体
Follow-up study on SARS-CoV antibody，lung and femoral head radiographic changes among SARS pa-tients in Taiyuan，Shanxi province CHEN Rong 1 ，ZHAO Gen-ming 1 ，LIU Li 2 ，DENG Xiao-wei 2 ，HE Jin-kai 2 ，ZHAO Bao-xin 2 ，JIANG Qing-wu 1 . 1.Department of Epidemiology，School of Public Health，Fudan University，Shanghai 200032，China;2.Taiyuan Center for Disease Control and Prevention，Taiyuan 030001，China
【Abstract】 Objective To study the changes in serum SARS coronavirus(SARS-CoV)antibody and radiographic changes of lung and femoral head of SARS patients after six months discharged.Methods 132SARS patients admitted to hospital from11th，March to5th，July in2003were followed up for in-terview，SARS-CoV antibody testing and X-ray examination of chest and femoral head following a com-parative analysis.Results The cardinal symptoms of SARS patients six months after discharged were tachypnea，arthralgia and myalgia，palpitation and fidget.The symptom occurrence rate of female was higher than that of male.Difference rate of SARS-CoV antibody was found among patients with arthral-gia，palpitation or fidget.There was statistically significant difference between rate of SARS-CoV and time admission to the hospital.Conclusions Over SARS diagnosis might exist during SARS epidemic period in Taiyuan.Positive rate of SARS patients de-escalated with the process of admission to the hospi-tal.In some patients femoral head necrosis occurred.
【Key words】 SARS virus;X-rays;Antibodies(Chin J Dis Control Prev2006，10(6):557-559)
严重急性呼吸系统综合征(severe acute respira-tory syndrome，SARS)是由SARS冠状病毒(SARS-CoV)引起的一种急性呼吸道传染病，目前关于SARS发病期间的血清学及影像学表现有较多的报道，但对临床治愈的SARS患者恢复期回访观察的报道较少。由于SARS病毒引起的免疫介导反应和 治疗期间药物的毒副作用可导致机体不同程度的损伤，康复后仍有部分患者遗留肺部纤维化和其他脏器系统的异常表现。本研究旨在通过对临床确诊的132例太原市SARS患者的随访，了解SARS患者出院半年后的健康状况，检测上述患者出院半年后的血清抗体、肺部和股骨头影像学的变化，探讨其转归与血清抗体、胸部和股骨头影像学情况的关系，以期为进一步提高SARS患者出院后的生活质量提供一定的依据。现将结果报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象 山西省太原市2003年3月11日～7月5日发生的SARS临床确诊病例132例，SARS诊断依据卫生部颁发的《传染性非典型肺炎临床诊断标准》(卫发电[2003]40号及补充说明(2003年5月5日)。
1.2 内容和方法 于2003年12月采用统一的调查表进行问卷调查，内容包括一般情况、既往疾病史、出院后的主要症状等，并进行胸部和股骨头X摄片和血清抗体检测。血清抗体检测应用北京万泰生物药业有限公司生产的SARS-CoV抗体酶联免疫诊断试剂，采用两步夹心ELISA方法，通过酶标仪检测吸光度(A值)判定血清中的SARS-CoV抗体 [1] 。
1.3 资料分析 Epi Data3.1软件建立数据库并录入数据，用Check模块进行逻辑纠错，SPSS11.5进行数据的统计分析。
2 结果
2.1 一般特征 SARS临床确诊病人132例，其中男性56例，占42.4%;女性76例，占57.6%。平均年龄36岁(13～83岁)，其中男性平均年龄为35±15岁，女性平均年龄为37±14岁。男女间年龄差异无显著性。
2.2 主要症状 SARS临床确诊病例出院半年后症状主要集中在气短、关节肌肉痛、心悸和烦躁。部分伴有乏力、记忆力下降等其他症状(表1)。 表1 132例SARS临床确诊病例出院后半年的主要症状女性患者的各种症状发生率均高于男性。30～40岁女性患者的心悸、气短、肌肉关节痛的症状发生率均比其他年龄组的发生率高，而烦躁症状主要高发于25～30岁的女性。男性患者中，各种症状的高发年龄段不同(表2)。 表2 不同年龄组男、女主要症状比较表3 血清抗体与症状发生的情况
2.3 血清抗体与症状 132例SARS临床确认病例中，124例进行了血清抗体检测，发现阳性89例，阳性率为71.8%。由表3可见，血清抗体阳性和阴性者的心悸、烦躁和肌肉关节痛的发生情况不同，阳 性组中上述症状的出现率明显高于阴性组。
2.4 入院日期与血清抗体 随访病例的入院日期从3月11日～5月13日。以10d为一个时间段进行分组，由表4可见，SARS临床确诊病例的血清抗体阳性率随着入院日期的推移呈逐步下降的趋势。表4 入院时间与血清抗体阳性率关系
2.5 影像学改变 130张胸片中，103例肺部无明显实质性病变，占79.2%。27例发生病变的胸片主要以渗出为主，同时有少量的双肺气肿，胸膜钙化和结节斑片影等其他实质性病变。肺纹理的变化主要表现为双肺的肺纹理增粗或/和增多，占90.8%，而单肺的肺纹理变化等相对较少。而在130对双侧股骨头X片中，11例病例发现不同程度的双侧股骨头坏死征象。本次研究未发现血清学抗体与影像学改变之间的关联。
3 讨论
SARS病毒对机体的损害和治疗期间药物(如大剂量的糖皮质激素)的应用均有可能给SARS康复者带来不同程度的影响，如合并肺纤维化、骨关节坏死等，因此定期回访对深入认识SARS疾病的特点、反思药物治疗的得失都是十分必要的 [2，3] 。
此次调查显示，124例SARS临床确诊病例中特异性抗体的阳性率为71.8%，比王鸣等 [4] 报道的55.15%(257/466)略高，但仍提示SARS流行期间部分SARS病例可能存在过度诊断。并且，研究发现血清抗体阳性率随着入院时间的推移逐步下降，提示SARS后期的过度诊断现象更为严重。可能与以下原因有关:①随着SARS疫情的流行，人们的心理负担增加，易自觉出现SARS的主要症状;②SARS流行期间，临床医生在诊断呼吸系统疾病时易偏向诊断为SARS。但有资料显示，SARS血清抗体阳性的康复者其抗体水平存在有逐渐下降的趋势，提示感染SARS或注射SARS病毒后只能在一定时期内保持对SARS病毒的免疫能力，但这一结果尚需要继续随访去验证 [5] 。
SARS康复者合并骨关节坏死是近期人们关注的热点问题之一，发生率为15%～50%。笔者对130例SARS临床确诊病例进行股骨头X线检查，有11例(8.5%)出现不同程度的改变，其原因可能有SARS疾病本身和药物(糖皮质激素)等。郭炳衡等 [6] 发现有44.4%(20/45)的恢复期医务人员发生不同程度的股骨头缺血性坏死，而且使用激素量越多，骨扫描检查股骨头缺血性坏死患病率亦越高。尉传社等 [7] 认为SARS康复者股骨头缺血性坏死主要与治疗期间激素用量、激素冲击治疗的天数和康复期的活动量等因素有关，提示大剂量使用激素有可能是导致骨关节缺血性坏死的主要原因。激素导致骨关节坏死的原因并不清楚，可能与大剂量使用导致机体脂代谢异常、骨关节滋养微血管栓塞和骨钙磷代谢异常等因素有关 [8] 。 在不同的年龄组中，女性患者的各种症状发生率均高于男性，这可能与女性自身的生理周期有关，在月经期其免疫力降低，抗感染能力降低，易发生各种症状。就女性患者而言，30～40岁女性的心悸、气短、肌肉关节痛的症状发生率均比其他年龄组的发生率高，而烦躁症状主要发生于25～30岁的女性，这可能由于30～40岁年龄组的女性生活、工作压力相对其他年龄组较大，再加上各系统的功能均有所下降，故容易出现上述症状。而对于25～30岁的女性，可能由于心理承受能力尚未完善，易发生烦躁症状。但由于调查的总样较少，这一结果尚需要继续随访去验证。本次调查还发现，血清抗体阳性和阴性患者心悸、烦躁和肌肉关节痛的发生情况也不同，这可能是血清中特异性抗体可影响心、脑血管系统和肌肉关节的供血能力，干扰上述系统的正常活动的运作而出现上述症状。在发病时病原体就已经侵入呼吸系统，导致气促等症状的发生，所以血清中特异性抗体可能并不是影响该系统的主要因素。
血清抗体水平与骨关节、肺纹理和肺实质性病变均无统计学关联，这可能与调查的总样本人数不足有关。提示今后可进一步扩大调查的样本量，延长随访的时间，以收集更多、更为详细的资料。
【参考文献】
[1] Chen S，Lu D，Zhang M，et al.Double-antigen sandwich ELISA for detection of antibodies to SARS-associated coronavirus in hu-man serum[J].Eur J Clin Microbiol Infect Dis，2005，24(8):549-553.
[2] 中华医学会，中华中医药学会.传染性非典型肺炎(SARS)诊疗方案[J]. 中华医学杂志 ，2003，83(19):1731-1752.
[3] Chan KS，Zheng JP，Mok YW，et al.SARS:prognosis，out-come and sequelae[J].Respirology，2003，8(Suppl):S36-40.
[4] 王鸣，杜琳，周端华，等.广州市传染性非典型肺炎流行病学分析[J]. 中国公共卫生 ，2004，20(2):131-133.
[5] 解立新，刘又宁，范保星，等.SARS康复期患者半年血清抗体、肺功能和影像学资料分析[J]. 解放军医学杂志 ，2004，29(9):762-764.
[6] 郭炳衡，王天宝，季康，等.45例医护人员严重急性呼吸综合征患者早期股骨头缺血性坏死情况影像学调查[J]. 疾病控制杂志 ，2004，8(4):329-331.
[7] 尉传社，李玉明，冯凯林，等.SARS患者股骨头缺血性坏死的早期影像学表现和诊断价值[J]. 武警医学院学报 ，2004，13(1):7-9.
[8] Nakagawa Y，Matsusue Y，Nakamura T.Osteochondral graft transplantation for steroid-induced osteonecrosis of the femoralcondyle[J].Lancet，2003，362(9381):402.
【基金项目】教育部SARS专项基金(104222)和上海市科委SARS专项基金(NK2003-002)
【作者单位】 1 复旦大学公共卫生学院，上海 200032
2 太原市疾病预防控制中心，山西太原 030001, 百拇医药(陈蓉 赵根明，刘力 ，邓晓为 ，何进凯 ，赵宝新 )