经侧后方斜行植入单枚BAK治疗腰椎滑脱
摘要:目的 观察24例腰椎滑脱患者经椎弓根螺钉系统及植入单枚椎体间融合器的治疗效果。 方法 经侧后方斜行植入单枚BAK治疗腰椎滑脱再进行椎弓根螺钉系统固定。 结果 术后随访1～4年(平均2年4个月)，椎体间骨性愈合率达95.83%，无融合器移位，患者主观满意率为91.8%。 结论 经侧后方斜行植入单枚BAK再进行椎弓根螺钉系统固定治疗腰椎滑脱，能保证脊柱骨性愈合达到脊柱稳定解除症状的目的。
关键词: 腰椎滑脱;椎弓根螺钉;椎体间融合器
腰椎滑脱是近年来受到普遍重视的问题，特别是合并椎管狭窄症者常出现一些下肢麻木、疼痛症状或马尾神经受压症状。经腰椎后路椎体间融合术能在解除马尾神经受压的同时稳定脊柱，达到可靠的融合效果。从2000年起我院先后用BAK技术和椎弓根螺钉系统治疗24例腰椎滑脱，并取得了一定的疗效，现报告如下。
1 临床资料
, 百拇医药
1.1 一般资料 我院自2000年1月至2005年6月共收治腰椎滑脱患者24例，其中男14例，女10例;年龄40～55岁，平均47.5岁。术前临床表现均有活动后下腰部疼痛，合并有单侧或双侧下肢无力、间歇性跛行等症状。影像学检查:滑脱椎体中L4 14例，L5 10例。滑脱按Meyerding分类标准[1] ，Ⅰ度16例，Ⅱ度7例，Ⅲ度1例。腰椎过伸、过屈位侧位片显示椎体滑移范围2.5～6mm(平均3.0mm)，上下椎体缘连线夹角为12°(平均10°)，提示滑脱椎体失稳。术前诊断退行性椎间盘病变伴滑脱10例，椎弓崩裂4例，外伤后椎体骨折滑脱10例。共融合24个椎间隙，其中L 4～5 间隙14个，L5 S1 间隙10个。24例均行椎弓根螺钉系统固定。
1.2 手术方法 硬膜外麻醉或全麻后，患者取俯卧位。常规后路显露，行滑脱节段全椎板切除减压术，清理峡部裂处增生的纤维瘢痕组织，松解神经根。采用Weinstein法并结合在直视神经根下确定椎弓根进针点，C型臂X线透视打孔位置正确后攻丝、拧入椎弓根螺钉(近端为提拉钉、尾端为固定钉)。安放钢板，先固定尾端，使钢板近端后翘，以套筒扳手交替拧紧近端2枚提拉钉螺母，产生后提拉复位作用。复位满意后锁固螺母固定。切除症状明显侧部分或全部关节突，显露、松解并向中线牵开硬膜囊及神经根，显露后侧纤维环和椎间盘。选取椎间盘之后的侧纤维环，于额状面上外1/4点为进入点，向外侧与棘突呈45°角，斜向椎间隙处用髓核钳及小刮匙清除椎间盘、髓核组织及软骨终板，以此作为BAK融合器的植入方向。轻微搔刮至骨性终板刚有渗血。选用大小相匹配的BAK做为融合器，将切除的椎板和棘突碎骨块填入BAK空心内并嵌紧。然后，用旋入器将BAK按顺时针方向稍施压力旋入植骨床内。再次拍片融合器位置合适，椎体复位满意。采用牵张—压缩相对稳定的原理再次嵌紧BAK，避免BAK脱出。最后伤口内置负压引流管1根，关闭伤口。
, 百拇医药
1.3 结果 分别于术后6周、3个月、6个月之后随访，以后每年摄X线片进行复查1次。一般将BAK内有桥状骨小梁形成，手术节段无伸屈活动且BAK周围没有透光带存在等，作为影像学上判断融合的标准[2] 。本组24例患者随访1～4年(平均2年4个月)，有1例影像学显示BAK融合器周围存在透光带，认为是融合失败，其余皆达到骨性融合。患者主观评定方面，有12例认为满意，10例认为基本满意，2例认为可，主观满意率为91.8%。24例患者中有2例术后出现手术侧皮感麻木、足背伸无力，3个月后基本恢复。
2 讨论
以融合器行腰椎椎体间融合术作为一种新型术式，近年来在世界范围内渐为接受。这主要是因为融合器可以最大程度地避免植骨块吸收，防止椎间隙塌陷，且在附加内固定的情况下能最大程度的加强脊柱稳定性，提高脊柱融合率等优点，所以越来越受到大家的重视。Bridwell等[3] 对单纯椎板减压、椎板减压加植骨融合及减压植骨融合加椎弓根螺钉内固定三种方法治疗腰椎滑脱的术后疗效进行比较，结果发现减压植骨融合加内固定组的疗效最好。本组采用RF-Ⅲ、GSS内固定器的拉力螺钉在行单枚椎间BAK植骨融合可以使滑脱椎体有较满意的复位，同时对椎体具有牢固的固定作用，有利于融合面的骨性融合。本组满意率达91.8%，骨性融合率达95.83%。
, 百拇医药
传统的椎间融合器行后路椎间融合术的常规术式，为经后正中入路前后向植入2枚融合器。采用这一术式不可避免地要广泛切除腰椎后部结构，包括棘突、双侧小关节突及椎板等，从而降低了融合器植入后的脊柱稳定性，尤其是降低了屈曲刚度及扭转刚度;其次，在植入2枚具有一定体积融合器的过程中，马尾神经及神经根势必受到很大程度的牵拉，手术操作过程中潜在的危险较大;再则2枚融合器的费用亦是颇为昂贵的。赵杰等[4]应用后侧入路斜向植入单枚BAK，治疗退行性腰椎滑脱、下腰椎失稳症，平均随访13个月，在未进行内固定的情况下，X线片均显示无融合器移位，90%脊柱达临床愈合。再者，单枚融合器行后路椎间融合的生物力学测试亦显示，其可以提供足够的融合术后生物力学刚度。仅行后路原位固定或侧方横突间植骨，内植物松动、不融合和假关节形成及术后早期失败率较高[5～6] 。而单枚融合器使用后路椎间融合只切除单侧小关节突及半椎板，由侧后方植入单枚融合器，从而尽可能多地保留了脊柱后部结构，增加了融合术后的椎节稳定性。其次，无论是椎管狭窄症还是退行性下腰椎失稳症，若累及神经根，通常是单侧性，故可选择症状侧为融合器进入侧，同时可行神经根管减压。这样既可以避免对无症状侧神经根及硬膜囊的干扰，减少术后纤 维粘连及术中损伤的可能性，又能够较为充分地完成椎管减压术。
, 百拇医药
腰椎滑脱脊柱失稳病人，行腰椎椎体间融合术，其手术难度及可能出现的并发症不容忽视。术中并发症主要是对脊髓神经根的牵拉，本组有2例由于术中牵拉而引起下肢麻木和肌力减弱，但一般都能恢复。术后并发症主要有两个方面，一是与椎间植骨相关的并发症，如植骨塌陷、脱落及移位等，融合器的应用在最大程度上避免了这一并发症的发生，本组无一例出现上述情况;二是融合器相关的并发症，如融合失败及假关节形成等，本组有1例融合失败，可能与椎间组织清除不彻底有关。结合文献报道及本组随访情况分析认为，行BAK椎间融合时脊柱后方稳定结构如椎板、关节突和韧带等均被破坏，导致术后脊柱功能单位稳定性尤其是屈曲稳定性降低，如单独使用BAK产生应力遮挡效应使得脊柱轴向负荷集中于BAK中板接触面，导致融合器下沉、塌陷以及假关节形成。另外，单独使用BAK不能有效控制脊柱的稳定，增加了BAK终板间的剪力，易导致BAK微动，最后发生松动，甚至滑脱。因此，联合应用椎弓根螺钉一方面可以纠正脊柱滑脱，另一方面可以保证BAK所在节段的稳定性，有利于术后良好融合。本组应用BAK联合椎弓根钉，24例患者术后融合率达95.83%，无一例发生BAK松动、滑出或塌陷下沉。因此，作者认为经后路斜行植入单枚BAK行椎体间融合术附加椎弓根螺钉内固定，是治疗脊柱滑脱较理想的方法之一。
, http://www.100md.com
参考文献:
[1]Meyerding HW.Spondylo listhesis[J].Surg Gynecol Obstet，1932，54:371-377.
[2]McAfee PC，Boden SD，Brantigan JW，et al.a critical discrepancy-a criteria of successful arthrodesis fol-lowing interbody spinal fusions[J].Spine，2001，26:1103.
[3]Bridwell KH，Sedgewick TA，O′Brien MF，et al.The role of fusion and instrumentation in the treatment of degenerative spondylolisthesis with spinal stenosis [J].J Spinal Disord，1993，6:461-472.
[4]赵杰，王新伟，侯铁胜，等.BAK椎间融合器治疗退行性下腰椎失稳症的临床初步报告[J].中国矫形外科杂志，2000，7:146.
[5]邹德威，海涌，马华松，等.重度腰椎滑脱的治疗[J].中华骨科杂志，1998，18:259.
[6]陈飞雁，顾淋杰，鲍根喜，等.应用Cage与cage联合椎弓根螺钉行后路腰椎体间隔合术[J].中国矫形外科杂志，2003，11:193.
(山西焦煤西山总医院，山西太原 030053;山西省保德县人民医院，山西保德 036600), 百拇医药(姜荣权，王志强，郭文胜，卢建刚)
关键词: 腰椎滑脱;椎弓根螺钉;椎体间融合器
腰椎滑脱是近年来受到普遍重视的问题，特别是合并椎管狭窄症者常出现一些下肢麻木、疼痛症状或马尾神经受压症状。经腰椎后路椎体间融合术能在解除马尾神经受压的同时稳定脊柱，达到可靠的融合效果。从2000年起我院先后用BAK技术和椎弓根螺钉系统治疗24例腰椎滑脱，并取得了一定的疗效，现报告如下。
1 临床资料
, 百拇医药
1.1 一般资料 我院自2000年1月至2005年6月共收治腰椎滑脱患者24例，其中男14例，女10例;年龄40～55岁，平均47.5岁。术前临床表现均有活动后下腰部疼痛，合并有单侧或双侧下肢无力、间歇性跛行等症状。影像学检查:滑脱椎体中L4 14例，L5 10例。滑脱按Meyerding分类标准[1] ，Ⅰ度16例，Ⅱ度7例，Ⅲ度1例。腰椎过伸、过屈位侧位片显示椎体滑移范围2.5～6mm(平均3.0mm)，上下椎体缘连线夹角为12°(平均10°)，提示滑脱椎体失稳。术前诊断退行性椎间盘病变伴滑脱10例，椎弓崩裂4例，外伤后椎体骨折滑脱10例。共融合24个椎间隙，其中L 4～5 间隙14个，L5 S1 间隙10个。24例均行椎弓根螺钉系统固定。
1.2 手术方法 硬膜外麻醉或全麻后，患者取俯卧位。常规后路显露，行滑脱节段全椎板切除减压术，清理峡部裂处增生的纤维瘢痕组织，松解神经根。采用Weinstein法并结合在直视神经根下确定椎弓根进针点，C型臂X线透视打孔位置正确后攻丝、拧入椎弓根螺钉(近端为提拉钉、尾端为固定钉)。安放钢板，先固定尾端，使钢板近端后翘，以套筒扳手交替拧紧近端2枚提拉钉螺母，产生后提拉复位作用。复位满意后锁固螺母固定。切除症状明显侧部分或全部关节突，显露、松解并向中线牵开硬膜囊及神经根，显露后侧纤维环和椎间盘。选取椎间盘之后的侧纤维环，于额状面上外1/4点为进入点，向外侧与棘突呈45°角，斜向椎间隙处用髓核钳及小刮匙清除椎间盘、髓核组织及软骨终板，以此作为BAK融合器的植入方向。轻微搔刮至骨性终板刚有渗血。选用大小相匹配的BAK做为融合器，将切除的椎板和棘突碎骨块填入BAK空心内并嵌紧。然后，用旋入器将BAK按顺时针方向稍施压力旋入植骨床内。再次拍片融合器位置合适，椎体复位满意。采用牵张—压缩相对稳定的原理再次嵌紧BAK，避免BAK脱出。最后伤口内置负压引流管1根，关闭伤口。
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1.3 结果 分别于术后6周、3个月、6个月之后随访，以后每年摄X线片进行复查1次。一般将BAK内有桥状骨小梁形成，手术节段无伸屈活动且BAK周围没有透光带存在等，作为影像学上判断融合的标准[2] 。本组24例患者随访1～4年(平均2年4个月)，有1例影像学显示BAK融合器周围存在透光带，认为是融合失败，其余皆达到骨性融合。患者主观评定方面，有12例认为满意，10例认为基本满意，2例认为可，主观满意率为91.8%。24例患者中有2例术后出现手术侧皮感麻木、足背伸无力，3个月后基本恢复。
2 讨论
以融合器行腰椎椎体间融合术作为一种新型术式，近年来在世界范围内渐为接受。这主要是因为融合器可以最大程度地避免植骨块吸收，防止椎间隙塌陷，且在附加内固定的情况下能最大程度的加强脊柱稳定性，提高脊柱融合率等优点，所以越来越受到大家的重视。Bridwell等[3] 对单纯椎板减压、椎板减压加植骨融合及减压植骨融合加椎弓根螺钉内固定三种方法治疗腰椎滑脱的术后疗效进行比较，结果发现减压植骨融合加内固定组的疗效最好。本组采用RF-Ⅲ、GSS内固定器的拉力螺钉在行单枚椎间BAK植骨融合可以使滑脱椎体有较满意的复位，同时对椎体具有牢固的固定作用，有利于融合面的骨性融合。本组满意率达91.8%，骨性融合率达95.83%。
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传统的椎间融合器行后路椎间融合术的常规术式，为经后正中入路前后向植入2枚融合器。采用这一术式不可避免地要广泛切除腰椎后部结构，包括棘突、双侧小关节突及椎板等，从而降低了融合器植入后的脊柱稳定性，尤其是降低了屈曲刚度及扭转刚度;其次，在植入2枚具有一定体积融合器的过程中，马尾神经及神经根势必受到很大程度的牵拉，手术操作过程中潜在的危险较大;再则2枚融合器的费用亦是颇为昂贵的。赵杰等[4]应用后侧入路斜向植入单枚BAK，治疗退行性腰椎滑脱、下腰椎失稳症，平均随访13个月，在未进行内固定的情况下，X线片均显示无融合器移位，90%脊柱达临床愈合。再者，单枚融合器行后路椎间融合的生物力学测试亦显示，其可以提供足够的融合术后生物力学刚度。仅行后路原位固定或侧方横突间植骨，内植物松动、不融合和假关节形成及术后早期失败率较高[5～6] 。而单枚融合器使用后路椎间融合只切除单侧小关节突及半椎板，由侧后方植入单枚融合器，从而尽可能多地保留了脊柱后部结构，增加了融合术后的椎节稳定性。其次，无论是椎管狭窄症还是退行性下腰椎失稳症，若累及神经根，通常是单侧性，故可选择症状侧为融合器进入侧，同时可行神经根管减压。这样既可以避免对无症状侧神经根及硬膜囊的干扰，减少术后纤 维粘连及术中损伤的可能性，又能够较为充分地完成椎管减压术。
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腰椎滑脱脊柱失稳病人，行腰椎椎体间融合术，其手术难度及可能出现的并发症不容忽视。术中并发症主要是对脊髓神经根的牵拉，本组有2例由于术中牵拉而引起下肢麻木和肌力减弱，但一般都能恢复。术后并发症主要有两个方面，一是与椎间植骨相关的并发症，如植骨塌陷、脱落及移位等，融合器的应用在最大程度上避免了这一并发症的发生，本组无一例出现上述情况;二是融合器相关的并发症，如融合失败及假关节形成等，本组有1例融合失败，可能与椎间组织清除不彻底有关。结合文献报道及本组随访情况分析认为，行BAK椎间融合时脊柱后方稳定结构如椎板、关节突和韧带等均被破坏，导致术后脊柱功能单位稳定性尤其是屈曲稳定性降低，如单独使用BAK产生应力遮挡效应使得脊柱轴向负荷集中于BAK中板接触面，导致融合器下沉、塌陷以及假关节形成。另外，单独使用BAK不能有效控制脊柱的稳定，增加了BAK终板间的剪力，易导致BAK微动，最后发生松动，甚至滑脱。因此，联合应用椎弓根螺钉一方面可以纠正脊柱滑脱，另一方面可以保证BAK所在节段的稳定性，有利于术后良好融合。本组应用BAK联合椎弓根钉，24例患者术后融合率达95.83%，无一例发生BAK松动、滑出或塌陷下沉。因此，作者认为经后路斜行植入单枚BAK行椎体间融合术附加椎弓根螺钉内固定，是治疗脊柱滑脱较理想的方法之一。
, http://www.100md.com
参考文献:
[1]Meyerding HW.Spondylo listhesis[J].Surg Gynecol Obstet，1932，54:371-377.
[2]McAfee PC，Boden SD，Brantigan JW，et al.a critical discrepancy-a criteria of successful arthrodesis fol-lowing interbody spinal fusions[J].Spine，2001，26:1103.
[3]Bridwell KH，Sedgewick TA，O′Brien MF，et al.The role of fusion and instrumentation in the treatment of degenerative spondylolisthesis with spinal stenosis [J].J Spinal Disord，1993，6:461-472.
[4]赵杰，王新伟，侯铁胜，等.BAK椎间融合器治疗退行性下腰椎失稳症的临床初步报告[J].中国矫形外科杂志，2000，7:146.
[5]邹德威，海涌，马华松，等.重度腰椎滑脱的治疗[J].中华骨科杂志，1998，18:259.
[6]陈飞雁，顾淋杰，鲍根喜，等.应用Cage与cage联合椎弓根螺钉行后路腰椎体间隔合术[J].中国矫形外科杂志，2003，11:193.
(山西焦煤西山总医院，山西太原 030053;山西省保德县人民医院，山西保德 036600), 百拇医药(姜荣权，王志强，郭文胜，卢建刚)