闭合复位交锁髓内钉治疗股骨干骨折66例体会
股骨干骨折是骨科常见病及多发病，其治疗方法很多。自2001年1月至2004年1月我院采用闭合复位交锁髓内钉内固定治疗股骨干骨折66例，就其治疗体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组66例，年龄16～69岁，平均46岁。致伤原因:车祸48例，高处坠落伤12例，重物砸伤6例。开放伤6例，闭合伤60例，其中4例伴有同侧股骨颈骨折。骨折类型:横断31例，斜行13例，粉碎22例。所有病例均采用闭合复位交锁髓内钉固定。
1.2 治疗的方法 a)对于开放骨折先行清创闭合伤口胫骨结节牵引预防感染，观察伤口7～14d无感染征象后行手术治疗;b)具体手术方法:仰卧位于牵引手术架上，牵引复位，股骨大粗隆顶点至髂骨翼水平直切口长约4～6cm，触及大粗隆顶点用骨椎穿透骨皮质，用圆头导针插入髓腔，是否扩髓根据髓腔大小而定，更换直头导针，选择合适的髓钉沿导针插入髓腔，在瞄准器引导下置入远、近端锁钉;c)术后第2天即可练习关节功能，对于横断稳定的骨折可早期部分负重。
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2 结果
3例术中发现同侧股骨颈骨折，改用股骨长重建钉，1例打入主钉时骨折远端骨折。术后随访时间5～28个月，平均14个月。骨不连断钉2例，大量骨痂生长1例。本组病例无伤口感染、无神经血管损伤，关节功能可达110°。
3 讨论
3.1 使用交锁髓内钉应注意的问题 a)术前要依照X线片及肢体长度测量的结果对所用的髓内钉长度及直径有基本的估计，为防止X线放大量产生的偏差要准备相邻型号的髓钉以满足术中选择。对于中下1/3及下1/3的部位骨折要求髓钉进入骨折远端的长度至少6cm以上，否则影响固定效果。骨折部位越低髓钉长度越不好掌握，往往担心髓钉过长进入关节而宁短勿长，因此我们提倡在主钉打入过程中C型臂监测，必要时拔出更换;b)术前一定要拍髋关节膝关节X线片以排除是否有髋部骨折或膝关节损伤，且在正式手术之前牵引状况下C型臂机检查再次证实是否有髋关节骨折。本组中1例术前在病房行大重量骨牵引髋关节拍片有股骨颈骨折;有3例术前行皮牵引也拍片未能发现骨折，术中牵引复位C型臂下发现同侧股骨颈骨折更改成股骨长重建钉固定。因股骨干中上段骨折易掩盖髋部损伤，4例共同点不伴有髋部不适感，局部肿胀不明显，压痛不明显，骨折无明显移位;c)术后应掌握负重时机。本组2例术后2周伤口拆线，伤口不痛即负重行走。1例术后1年，1例术后5个月发生主钉断裂，骨折不愈合。2例断钉之前均未复查，其主要原因为骨未愈合过早负重。故指导病人定期复查，规范练习关节功能也是骨折愈合不可缺少的环节。
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3.2 在骨折愈合过程中部分病例产生大量外骨痂的原因 可归纳为两个方面:其一这种现象多见于粉碎性骨折，而引起该型骨折多为较强的直接外伤，在骨折的同时会产生较大的内出血及软组织包括骨外膜较严重的损伤继而刺激局部形成较多的新骨;其二交锁髓内钉有别于坚强固定，它是一种弹性内固定装置，虽然限制了骨折端的相对位移，但不能完全消除骨折端的轻微活动，这也可刺激局部骨痂生长。我们随访结果表明，虽然部分病例骨痂较多但未对骨折愈合的质量及患肢的功能的恢复产生不利影响。本组1例患者男性28岁，股骨干中段骨折术后2个月拍片，骨痂很多骨折已骨性愈合，膝关节活动范围0°～110°，肢体无肿胀及疼痛。
3.3 关于是否扩髓 交锁髓内钉是否扩髓仍是目前争论的焦点。一些学者认为[1] 扩髓会导致髓内压增高，同时破坏髓内血管迫使髓内脂肪进入血循环和肺部导致严重的脂肪栓塞和肺栓塞，扩髓后髓内血运破坏感染机会增加骨折愈合强度亦受到明显的影响。但是最近Mudd等[2] 进行的24h的肺栓塞死亡与创伤和骨折关系研究认为，软组织伤致脂肪组织进入血管而出现肺组织栓塞是主要原因，肺内并非来源于骨髓。Indrekvam等[3] 在动物实验中证实，扩髓时骨微粒可进入骨折处相当于自体植骨，对骨折端的愈合起到促进作用。周许辉等[4] 报道对32-C2型骨折可适当扩髓，这样即可加大主钉于髓腔的接触面积增加固定的稳定性，又可选用较大直径的髓内钉，抗弯能力强，减少断钉的发生。本组病例选择是否扩髓是根据髓腔粗细而定，但无论选择扩髓与否除2例断钉骨未愈，余均骨性愈合，膝关节功能良好。本组病例治疗期间无肺栓塞及深静脉血栓发生。
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3.4 闭合复位交锁髓内钉内固定治疗的优点 对于股骨骨折早期绝大多数医院按AO原则强调应用坚强内固定及骨折块间的加压等方法达到骨折端的绝对稳定，使骨折一期愈合。手术创伤大对软组织骨膜进行广泛剥离及加压钢板对下方骨皮质血运带来一定的干扰和破坏，血运障碍导致骨细胞坏死，从而产生钢板下暂时性的骨质疏松。我院对66例患者采用牵引闭合复位髋部小切口交锁髓内钉内固定，保护了骨折端的血供，根据存有活力的骨折块通过骨痂形成于主骨迅速连接的宗旨，且髓内钉固定属于中心型内夹板固定，固定后对力学的传导应是分享式的。髓内钉本身所受到的弯曲应力很小，对肢体的生物力学干扰少，在主动活动肢体和部分负重时骨折断端可存在微小活动，有利于骨痂生长，增加了骨折早期的牢固性，减少了内固定物失效的危险性。且创伤小、术后疼痛轻、不损伤大腿部肌肉组织，有利于术后肢体进行功能锻炼，关节功能恢复好。
总之，闭合复位髓内钉内固定治疗股骨干骨折具有创伤小、固定可靠、骨折愈合快、膝关节功能恢复好等优点，但要选择好适应证，术前做好全面检查，固定材料准备齐全，术中认真细致操作，根据骨折及全身情况指导患者适当功能练习。
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参考文献:
[1]胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].第2版.北京:人民军医出版社，1992:283-292.
[2]Mudd KL，Hunt A，Matherly RC，et al.Analysis of Pulmonary fat embolism in blunt fore fatalities[J].J Trauma，2000，48:711.
[3]Indrekvam K，Lekven J，Engesaeter LB，et al.Effects of intramedullary reaming and nailing on blood flow in rat femora[J].Acta orthop Scand，1992，63:61.
[4]周许辉，贾连顺，潭军，等.带锁髓内钉治疗胫骨多段骨折[J].骨与关节损伤，2001，16:125.
(北京平谷区医院骨科，北京 101200), 百拇医药(安心梅)
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1.1 一般资料 本组66例，年龄16～69岁，平均46岁。致伤原因:车祸48例，高处坠落伤12例，重物砸伤6例。开放伤6例，闭合伤60例，其中4例伴有同侧股骨颈骨折。骨折类型:横断31例，斜行13例，粉碎22例。所有病例均采用闭合复位交锁髓内钉固定。
1.2 治疗的方法 a)对于开放骨折先行清创闭合伤口胫骨结节牵引预防感染，观察伤口7～14d无感染征象后行手术治疗;b)具体手术方法:仰卧位于牵引手术架上，牵引复位，股骨大粗隆顶点至髂骨翼水平直切口长约4～6cm，触及大粗隆顶点用骨椎穿透骨皮质，用圆头导针插入髓腔，是否扩髓根据髓腔大小而定，更换直头导针，选择合适的髓钉沿导针插入髓腔，在瞄准器引导下置入远、近端锁钉;c)术后第2天即可练习关节功能，对于横断稳定的骨折可早期部分负重。
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2 结果
3例术中发现同侧股骨颈骨折，改用股骨长重建钉，1例打入主钉时骨折远端骨折。术后随访时间5～28个月，平均14个月。骨不连断钉2例，大量骨痂生长1例。本组病例无伤口感染、无神经血管损伤，关节功能可达110°。
3 讨论
3.1 使用交锁髓内钉应注意的问题 a)术前要依照X线片及肢体长度测量的结果对所用的髓内钉长度及直径有基本的估计，为防止X线放大量产生的偏差要准备相邻型号的髓钉以满足术中选择。对于中下1/3及下1/3的部位骨折要求髓钉进入骨折远端的长度至少6cm以上，否则影响固定效果。骨折部位越低髓钉长度越不好掌握，往往担心髓钉过长进入关节而宁短勿长，因此我们提倡在主钉打入过程中C型臂监测，必要时拔出更换;b)术前一定要拍髋关节膝关节X线片以排除是否有髋部骨折或膝关节损伤，且在正式手术之前牵引状况下C型臂机检查再次证实是否有髋关节骨折。本组中1例术前在病房行大重量骨牵引髋关节拍片有股骨颈骨折;有3例术前行皮牵引也拍片未能发现骨折，术中牵引复位C型臂下发现同侧股骨颈骨折更改成股骨长重建钉固定。因股骨干中上段骨折易掩盖髋部损伤，4例共同点不伴有髋部不适感，局部肿胀不明显，压痛不明显，骨折无明显移位;c)术后应掌握负重时机。本组2例术后2周伤口拆线，伤口不痛即负重行走。1例术后1年，1例术后5个月发生主钉断裂，骨折不愈合。2例断钉之前均未复查，其主要原因为骨未愈合过早负重。故指导病人定期复查，规范练习关节功能也是骨折愈合不可缺少的环节。
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3.2 在骨折愈合过程中部分病例产生大量外骨痂的原因 可归纳为两个方面:其一这种现象多见于粉碎性骨折，而引起该型骨折多为较强的直接外伤，在骨折的同时会产生较大的内出血及软组织包括骨外膜较严重的损伤继而刺激局部形成较多的新骨;其二交锁髓内钉有别于坚强固定，它是一种弹性内固定装置，虽然限制了骨折端的相对位移，但不能完全消除骨折端的轻微活动，这也可刺激局部骨痂生长。我们随访结果表明，虽然部分病例骨痂较多但未对骨折愈合的质量及患肢的功能的恢复产生不利影响。本组1例患者男性28岁，股骨干中段骨折术后2个月拍片，骨痂很多骨折已骨性愈合，膝关节活动范围0°～110°，肢体无肿胀及疼痛。
3.3 关于是否扩髓 交锁髓内钉是否扩髓仍是目前争论的焦点。一些学者认为[1] 扩髓会导致髓内压增高，同时破坏髓内血管迫使髓内脂肪进入血循环和肺部导致严重的脂肪栓塞和肺栓塞，扩髓后髓内血运破坏感染机会增加骨折愈合强度亦受到明显的影响。但是最近Mudd等[2] 进行的24h的肺栓塞死亡与创伤和骨折关系研究认为，软组织伤致脂肪组织进入血管而出现肺组织栓塞是主要原因，肺内并非来源于骨髓。Indrekvam等[3] 在动物实验中证实，扩髓时骨微粒可进入骨折处相当于自体植骨，对骨折端的愈合起到促进作用。周许辉等[4] 报道对32-C2型骨折可适当扩髓，这样即可加大主钉于髓腔的接触面积增加固定的稳定性，又可选用较大直径的髓内钉，抗弯能力强，减少断钉的发生。本组病例选择是否扩髓是根据髓腔粗细而定，但无论选择扩髓与否除2例断钉骨未愈，余均骨性愈合，膝关节功能良好。本组病例治疗期间无肺栓塞及深静脉血栓发生。
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3.4 闭合复位交锁髓内钉内固定治疗的优点 对于股骨骨折早期绝大多数医院按AO原则强调应用坚强内固定及骨折块间的加压等方法达到骨折端的绝对稳定，使骨折一期愈合。手术创伤大对软组织骨膜进行广泛剥离及加压钢板对下方骨皮质血运带来一定的干扰和破坏，血运障碍导致骨细胞坏死，从而产生钢板下暂时性的骨质疏松。我院对66例患者采用牵引闭合复位髋部小切口交锁髓内钉内固定，保护了骨折端的血供，根据存有活力的骨折块通过骨痂形成于主骨迅速连接的宗旨，且髓内钉固定属于中心型内夹板固定，固定后对力学的传导应是分享式的。髓内钉本身所受到的弯曲应力很小，对肢体的生物力学干扰少，在主动活动肢体和部分负重时骨折断端可存在微小活动，有利于骨痂生长，增加了骨折早期的牢固性，减少了内固定物失效的危险性。且创伤小、术后疼痛轻、不损伤大腿部肌肉组织，有利于术后肢体进行功能锻炼，关节功能恢复好。
总之，闭合复位髓内钉内固定治疗股骨干骨折具有创伤小、固定可靠、骨折愈合快、膝关节功能恢复好等优点，但要选择好适应证，术前做好全面检查，固定材料准备齐全，术中认真细致操作，根据骨折及全身情况指导患者适当功能练习。
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参考文献:
[1]胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].第2版.北京:人民军医出版社，1992:283-292.
[2]Mudd KL，Hunt A，Matherly RC，et al.Analysis of Pulmonary fat embolism in blunt fore fatalities[J].J Trauma，2000，48:711.
[3]Indrekvam K，Lekven J，Engesaeter LB，et al.Effects of intramedullary reaming and nailing on blood flow in rat femora[J].Acta orthop Scand，1992，63:61.
[4]周许辉，贾连顺，潭军，等.带锁髓内钉治疗胫骨多段骨折[J].骨与关节损伤，2001，16:125.
(北京平谷区医院骨科，北京 101200), 百拇医药(安心梅)