几种岛状皮瓣修复拇指指端缺损的应用
摘要:目的 探讨几种皮瓣修复拇指指端缺损的临床应用。 方法 用指端带蒂岛状皮瓣修复拇指指端缺损18例，用食指背岛状筋膜皮瓣修复拇指指端缺损22例，用大鱼际筋膜逆行岛状皮瓣修复拇指指端缺损20例，用第一掌背动脉逆行岛状皮瓣修复拇指指端缺损12例。 结果 72例皮瓣全部存活，18例神经血管带蒂岛状皮瓣拇指异位感觉全部恢复，22例食指背侧岛状筋膜皮瓣中有16例异位感觉恢复，6例尚在随访中。大鱼际筋膜逆行岛状皮瓣12例感觉建立，为恢复保护性感觉，8例尚在随访中。第一掌背动脉逆行岛状皮瓣8例感觉建立，为恢复保护性感觉，4例尚在随访中。 结论 几种岛状皮瓣各有优缺点，操作简单，安全可靠。
关键词: 岛状皮瓣;修复;皮肤缺损;临床
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共72例，男55例，女17例;年龄18～58岁。修复部位:拇指指端腹侧54例，拇指指端背侧18例。缺损面积2.0cm×2.5cm。修复时机:急诊手术18例，延迟手术54例。供区处理:大鱼际及第一掌骨背直接缝合20例，余供皮区游离植皮。
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2 手术方法
2.1 皮瓣设计
2.1.1 指神经血管蒂岛状皮瓣设计 在中指尺侧的中线与手掌侧的切口按皮纹及指神经血管的位置做Z形切口[1] ，皮瓣远端不超过末节的一半为宜。再画出指神经血管蒂岛状皮瓣通过的隧道线，在神经血管束改变的方向做附加切口以保证在直视下神经血管束不受压和扭转。在拇指指根画出横切口。
2.1.2 食指背侧岛状筋膜皮瓣设计 切口设计在第二指背，为S形[1] 。皮瓣的轴心点为拇长伸肌腱与第二掌骨桡侧缘在鼻烟窝的交点处，轴心线为此点向第二掌指关节桡背侧的连线，皮瓣远端到示指近侧指间关节，两侧为侧方中线，近侧视需要可向上延伸到腕背部。
2.1.3 大鱼际筋膜逆行岛状皮瓣 切口在拇指桡侧正中，皮瓣在大鱼际桡侧[2] ，皮瓣远端不超过远侧腕横纹，近侧不超过拇指指间横纹。
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2.1.4 第一掌背动脉逆行岛状皮瓣 皮瓣轴心线为掌背动脉走向，即拇长伸肌腱与第二掌骨桡侧缘在鼻咽窝的交点向拇指桡侧甲沟做连线为轴线。在连线两侧2.0～2.5cm范围内设计皮瓣[3] 。
2.2 皮瓣切取
2.2.1 指神经血管蒂岛状皮瓣的切取 在止血带控制下，按皮肤切口先切开手掌部皮肤、皮下组织和掌腱膜，细心解剖第二指掌侧总动脉、静脉及神经直至起始部，不解剖掌浅弓。沿中指尺侧的指掌侧固有动脉、神经向远端解剖，再沿中指尺侧皮瓣切开皮肤、皮下组织，在指屈肌腱鞘的表层游离皮瓣，结扎远侧的指掌侧固有动脉，切断指神经，将皮瓣游离掀起。
皮瓣转位、修复创面，在掌部和患拇之间做一宽大的隧道，将皮瓣通过隧道，覆盖在拇指指端的伤面，避免蒂部扭转和受压。将皮瓣缘与拇指残端缘缝合，供区全厚皮片移植、打包、固定。
2.2.2 食指背岛状筋膜皮瓣的切取 手术不驱血，在止血带下进行。沿第二掌骨背取S形切口，依次切开皮肤，暴露掌背静脉及神经，再于皮瓣远端切开，结扎指背动、静脉及神经。自深筋膜层处即指伸肌腱膜的表面掀起皮瓣，达到近侧切口处，沿S形切口线小心向两侧游离，仔细观察第一掌背动脉走向。以该动脉为轴，做宽约2.0～2.5cm、基底3.0～3.5cm的筋膜束，达第一骨间背侧肌浅面，将这层筋膜蒂内的神经血管束一同掀起。
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皮瓣转位、修复创面:在拇指创面与筋膜蒂处做一较宽的皮下隧道，将皮瓣引至拇指创面处，必要时敞开隧道，缝合切口及皮瓣。供区全厚皮片移植、打包、固定。
2.2.3 大鱼际筋膜逆行岛状皮瓣 沿拇指桡侧正中线做切口，切开皮肤，在皮下向两侧游离，宽约2.0～2.5cm。沿皮瓣切开皮肤，从远端向近端在大鱼际肌表面掀起皮瓣。
皮瓣转位、修复创面:在拇指创面与筋膜蒂处皮肤做切口敞开隧道，逆行筋膜蒂将皮瓣引至创面，供区小于2.0cm者，直接缝合皮肤;供区大于2.5cm者，取全厚皮片移植、打包、固定。
2.2.4 第一掌骨背动脉逆行岛状皮瓣的切取 首先做皮瓣近侧切口，在拇短伸肌腱深面显露桡动脉深支，将其切断、结扎，沿桡动脉深支逆行游离皮瓣。由于拇指指背动脉在拇短伸肌腱下方，需将肌腱自皮瓣远端切断，并从近端抽出，保留宽约2.0cm的蒂部，逆行掀起皮瓣，修复拇短伸肌腱。
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皮瓣转位、修复创面:在拇指创面与筋膜蒂处皮肤做切口，敞开隧道，逆行筋膜蒂将皮瓣引至创面，供区小于2.5cm者，直接缝合皮肤;供区大于2.5cm者，取全厚皮片移植、打包、固定。
3 结果
本组72例皮瓣全部成活，其中62例术后皮肤红润，毛细血管返流正常;7例术后出现张力性水泡，经拆线减张处理，皮瓣成活;3例皮瓣远端有0.3～0.5cm坏死，经换药处理，瘢痕愈合。供区52例游离植皮全部存活，20例直接缝合伤口Ⅰ期愈合。经6～20个月随访，本组18例指神经血管蒂岛状皮瓣及16例食指背侧岛状筋膜皮瓣异位感觉恢复正常。12例大鱼际筋膜逆行岛状皮瓣及8例第一掌背动脉逆行岛状皮瓣感觉恢复保护性感觉。54例皮瓣外形满意，手指各关节活动基本正常，其中1例指神经血管蒂岛状皮瓣手掌指蹼线状瘢痕已做瘢痕松解、Z字成形。余下18例为近期病人，皮瓣已存活，尚在随访康复中。
, http://www.100md.com 4 讨论
4.1 手术要点
4.1.1 切口设计及皮瓣切取的范围 指神经血管蒂岛状皮瓣切口设计，行多Z切口，以避免形成线状瘢痕，远端不超过末节的一半为宜，近端不超过近指横纹;食指背侧岛状筋膜皮瓣切口设计，行多S切口，远端不超过示指近侧指间关节，近侧可达第一掌骨背动脉起始处，此两种皮瓣设计面积应大于皮肤缺损面积的15%～20%;大鱼际筋膜逆行岛状皮瓣及第一掌背动脉逆行岛状皮瓣，蒂部逆行扭转时，如蒂部覆盖紧张，易造成卡压，影响血运，故皮瓣设计时，皮瓣近端应适当增加，留做皮瓣逆转时封闭、覆盖蒂部。大鱼际筋膜逆行岛状皮瓣远端不超过鱼际纹与远侧腕横纹的起始处;第一掌背动脉逆行岛状皮瓣在皮瓣轴侧2.0cm，远端不超过桡骨茎突平面。
4.1.2 皮瓣切取平面及蒂部保留宽度 指神经血管蒂岛状皮瓣应在屈肌腱鞘表面掀起，不能使血管束与皮瓣分离[4] ，蒂部不能裸化[4] 。必须在周围包含部分筋膜纤维脂肪组织，宽约1.0～1.5cm，以确保指动脉及其伴行静脉不受损伤，同时注意动脉小分支的结扎。为增加指固有神经长度，可将指总神经纵向分离。示指背侧岛状筋膜皮瓣切取应在指伸肌腱膜的浅面及第一背侧骨间肌浅面进行。第一掌背动脉走向不 恒定，故筋膜蒂宽度要足够。对掌背动脉其近段在筋膜下走行的，必要时可带多部分肌纤维，以确保筋膜的完整性和蒂内包含示指指背第一掌背血管及筋膜血管网[5] 。大鱼际筋膜逆行岛状皮瓣的切取应在大鱼际肌浅面及指伸肌腱膜浅面进行，筋膜蒂宽度要足够，必要时可带有拇指桡侧指固有动脉[2] ，以确保皮瓣血运。第一掌背动脉逆行岛状皮瓣的切取应在拇短伸肌腱下方深面解剖，在掌骨处应紧贴掌骨解剖，在掌指关节处沿肌腱及关节囊表面解剖[3] 。解剖时应注意保留头静脉及腕背静脉交通支，并将切断的拇短伸肌腱缝合。
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4.2 注意事项
a)严格掌握手术适应证。指神经血管蒂岛状皮瓣适用于拇指感觉恢复要求较高的拇指指端缺损;食指背侧岛状筋膜皮瓣适用于较大面积的皮肤缺损，异位感觉能够恢复;大鱼际筋膜逆行岛状皮瓣较适用于拇指指端桡侧缺损;第一掌背动脉逆行岛状皮瓣较适用于拇指指端尺侧缺损。
b)供区不应在张力下缝合，大鱼际筋膜逆行岛状皮瓣及第一掌骨背动脉逆行岛状皮瓣超过2.5cm者应做全厚皮片植皮。
c)注意皮瓣游离时蒂部宽度要足够，皮下隧道要宽敞，逆行岛状皮瓣蒂部覆盖要宽松。
4.3 皮瓣优缺点 指神经血管蒂岛状皮瓣的优点:此皮瓣外观与拇指指端皮肤最相似，外形美观，有良好的感觉;缺点:损伤较严重，不但破坏供指，同时损伤相邻环指桡侧血管，如多Z切口设计不当，容易造成手掌线状瘢痕，年龄较大的患者应慎用。示指背侧岛状筋膜皮瓣的优点:手术操作简单，安全可靠，蒂部呈扇形，旋转幅度较大，通过皮下隧道时蒂部不会产生扭转和卡压，皮瓣动脉供血丰富，静脉回流通畅，皮瓣具有良好的感觉;缺点:供区需植皮，遗有瘢痕对美观有影响，年轻女性应慎用。大鱼际筋膜逆行岛状皮瓣及第一掌背动脉逆行岛状皮瓣的优点:适用于较小面积的拇指指端缺损修复，供区直接缝合，不需植皮，只留有线状瘢痕。用大鱼际筋膜逆行岛状皮瓣修复的拇指指端丰满、美观;缺点:受区感觉恢复较差，不能恢复精细感觉，若修复较大缺损，鱼际区需植皮。我科近年来修复皮肤缺损时，在考虑皮瓣修复受区的同时，更注意供区的美观及功能。在修复拇指皮肤缺损时，更多地应用食指背侧岛状筋膜皮瓣和大鱼际筋膜逆行岛状皮瓣。
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参考文献:
[1]顾玉东，王澍寰，侍德.手外科手术学[M].上海:上海医科大学出版社，1999:156-162.
[2]关德宏，吕松岑，李贡东，等.拇指桡掌侧动脉为蒂的大鱼际逆行岛状皮瓣修复拇指指腹缺损[J].中华手外科杂志，2002:170-171.
[3]侯春林.带血管蒂组织瓣移位手术图解[M].上海:上海科学技术出版社，1998:104-106.
[4]王澍寰.手外科学[M].第2版.北京:北京科学技术出版社，2000:141-144.
[5]徐达传.手功能修复重建外科学[M].北京:北京人民卫生出版社，1996:243-245.
(浙江省宁波市第六医院手外科，浙江宁波 315040), 百拇医药(李文东，陈宏，章伟文，王欣，周黎明，王晓峰)
关键词: 岛状皮瓣;修复;皮肤缺损;临床
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共72例，男55例，女17例;年龄18～58岁。修复部位:拇指指端腹侧54例，拇指指端背侧18例。缺损面积2.0cm×2.5cm。修复时机:急诊手术18例，延迟手术54例。供区处理:大鱼际及第一掌骨背直接缝合20例，余供皮区游离植皮。
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2 手术方法
2.1 皮瓣设计
2.1.1 指神经血管蒂岛状皮瓣设计 在中指尺侧的中线与手掌侧的切口按皮纹及指神经血管的位置做Z形切口[1] ，皮瓣远端不超过末节的一半为宜。再画出指神经血管蒂岛状皮瓣通过的隧道线，在神经血管束改变的方向做附加切口以保证在直视下神经血管束不受压和扭转。在拇指指根画出横切口。
2.1.2 食指背侧岛状筋膜皮瓣设计 切口设计在第二指背，为S形[1] 。皮瓣的轴心点为拇长伸肌腱与第二掌骨桡侧缘在鼻烟窝的交点处，轴心线为此点向第二掌指关节桡背侧的连线，皮瓣远端到示指近侧指间关节，两侧为侧方中线，近侧视需要可向上延伸到腕背部。
2.1.3 大鱼际筋膜逆行岛状皮瓣 切口在拇指桡侧正中，皮瓣在大鱼际桡侧[2] ，皮瓣远端不超过远侧腕横纹，近侧不超过拇指指间横纹。
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2.1.4 第一掌背动脉逆行岛状皮瓣 皮瓣轴心线为掌背动脉走向，即拇长伸肌腱与第二掌骨桡侧缘在鼻咽窝的交点向拇指桡侧甲沟做连线为轴线。在连线两侧2.0～2.5cm范围内设计皮瓣[3] 。
2.2 皮瓣切取
2.2.1 指神经血管蒂岛状皮瓣的切取 在止血带控制下，按皮肤切口先切开手掌部皮肤、皮下组织和掌腱膜，细心解剖第二指掌侧总动脉、静脉及神经直至起始部，不解剖掌浅弓。沿中指尺侧的指掌侧固有动脉、神经向远端解剖，再沿中指尺侧皮瓣切开皮肤、皮下组织，在指屈肌腱鞘的表层游离皮瓣，结扎远侧的指掌侧固有动脉，切断指神经，将皮瓣游离掀起。
皮瓣转位、修复创面，在掌部和患拇之间做一宽大的隧道，将皮瓣通过隧道，覆盖在拇指指端的伤面，避免蒂部扭转和受压。将皮瓣缘与拇指残端缘缝合，供区全厚皮片移植、打包、固定。
2.2.2 食指背岛状筋膜皮瓣的切取 手术不驱血，在止血带下进行。沿第二掌骨背取S形切口，依次切开皮肤，暴露掌背静脉及神经，再于皮瓣远端切开，结扎指背动、静脉及神经。自深筋膜层处即指伸肌腱膜的表面掀起皮瓣，达到近侧切口处，沿S形切口线小心向两侧游离，仔细观察第一掌背动脉走向。以该动脉为轴，做宽约2.0～2.5cm、基底3.0～3.5cm的筋膜束，达第一骨间背侧肌浅面，将这层筋膜蒂内的神经血管束一同掀起。
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皮瓣转位、修复创面:在拇指创面与筋膜蒂处做一较宽的皮下隧道，将皮瓣引至拇指创面处，必要时敞开隧道，缝合切口及皮瓣。供区全厚皮片移植、打包、固定。
2.2.3 大鱼际筋膜逆行岛状皮瓣 沿拇指桡侧正中线做切口，切开皮肤，在皮下向两侧游离，宽约2.0～2.5cm。沿皮瓣切开皮肤，从远端向近端在大鱼际肌表面掀起皮瓣。
皮瓣转位、修复创面:在拇指创面与筋膜蒂处皮肤做切口敞开隧道，逆行筋膜蒂将皮瓣引至创面，供区小于2.0cm者，直接缝合皮肤;供区大于2.5cm者，取全厚皮片移植、打包、固定。
2.2.4 第一掌骨背动脉逆行岛状皮瓣的切取 首先做皮瓣近侧切口，在拇短伸肌腱深面显露桡动脉深支，将其切断、结扎，沿桡动脉深支逆行游离皮瓣。由于拇指指背动脉在拇短伸肌腱下方，需将肌腱自皮瓣远端切断，并从近端抽出，保留宽约2.0cm的蒂部，逆行掀起皮瓣，修复拇短伸肌腱。
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3 结果
本组72例皮瓣全部成活，其中62例术后皮肤红润，毛细血管返流正常;7例术后出现张力性水泡，经拆线减张处理，皮瓣成活;3例皮瓣远端有0.3～0.5cm坏死，经换药处理，瘢痕愈合。供区52例游离植皮全部存活，20例直接缝合伤口Ⅰ期愈合。经6～20个月随访，本组18例指神经血管蒂岛状皮瓣及16例食指背侧岛状筋膜皮瓣异位感觉恢复正常。12例大鱼际筋膜逆行岛状皮瓣及8例第一掌背动脉逆行岛状皮瓣感觉恢复保护性感觉。54例皮瓣外形满意，手指各关节活动基本正常，其中1例指神经血管蒂岛状皮瓣手掌指蹼线状瘢痕已做瘢痕松解、Z字成形。余下18例为近期病人，皮瓣已存活，尚在随访康复中。
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4.1 手术要点
4.1.1 切口设计及皮瓣切取的范围 指神经血管蒂岛状皮瓣切口设计，行多Z切口，以避免形成线状瘢痕，远端不超过末节的一半为宜，近端不超过近指横纹;食指背侧岛状筋膜皮瓣切口设计，行多S切口，远端不超过示指近侧指间关节，近侧可达第一掌骨背动脉起始处，此两种皮瓣设计面积应大于皮肤缺损面积的15%～20%;大鱼际筋膜逆行岛状皮瓣及第一掌背动脉逆行岛状皮瓣，蒂部逆行扭转时，如蒂部覆盖紧张，易造成卡压，影响血运，故皮瓣设计时，皮瓣近端应适当增加，留做皮瓣逆转时封闭、覆盖蒂部。大鱼际筋膜逆行岛状皮瓣远端不超过鱼际纹与远侧腕横纹的起始处;第一掌背动脉逆行岛状皮瓣在皮瓣轴侧2.0cm，远端不超过桡骨茎突平面。
4.1.2 皮瓣切取平面及蒂部保留宽度 指神经血管蒂岛状皮瓣应在屈肌腱鞘表面掀起，不能使血管束与皮瓣分离[4] ，蒂部不能裸化[4] 。必须在周围包含部分筋膜纤维脂肪组织，宽约1.0～1.5cm，以确保指动脉及其伴行静脉不受损伤，同时注意动脉小分支的结扎。为增加指固有神经长度，可将指总神经纵向分离。示指背侧岛状筋膜皮瓣切取应在指伸肌腱膜的浅面及第一背侧骨间肌浅面进行。第一掌背动脉走向不 恒定，故筋膜蒂宽度要足够。对掌背动脉其近段在筋膜下走行的，必要时可带多部分肌纤维，以确保筋膜的完整性和蒂内包含示指指背第一掌背血管及筋膜血管网[5] 。大鱼际筋膜逆行岛状皮瓣的切取应在大鱼际肌浅面及指伸肌腱膜浅面进行，筋膜蒂宽度要足够，必要时可带有拇指桡侧指固有动脉[2] ，以确保皮瓣血运。第一掌背动脉逆行岛状皮瓣的切取应在拇短伸肌腱下方深面解剖，在掌骨处应紧贴掌骨解剖，在掌指关节处沿肌腱及关节囊表面解剖[3] 。解剖时应注意保留头静脉及腕背静脉交通支，并将切断的拇短伸肌腱缝合。
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4.2 注意事项
a)严格掌握手术适应证。指神经血管蒂岛状皮瓣适用于拇指感觉恢复要求较高的拇指指端缺损;食指背侧岛状筋膜皮瓣适用于较大面积的皮肤缺损，异位感觉能够恢复;大鱼际筋膜逆行岛状皮瓣较适用于拇指指端桡侧缺损;第一掌背动脉逆行岛状皮瓣较适用于拇指指端尺侧缺损。
b)供区不应在张力下缝合，大鱼际筋膜逆行岛状皮瓣及第一掌骨背动脉逆行岛状皮瓣超过2.5cm者应做全厚皮片植皮。
c)注意皮瓣游离时蒂部宽度要足够，皮下隧道要宽敞，逆行岛状皮瓣蒂部覆盖要宽松。
4.3 皮瓣优缺点 指神经血管蒂岛状皮瓣的优点:此皮瓣外观与拇指指端皮肤最相似，外形美观，有良好的感觉;缺点:损伤较严重，不但破坏供指，同时损伤相邻环指桡侧血管，如多Z切口设计不当，容易造成手掌线状瘢痕，年龄较大的患者应慎用。示指背侧岛状筋膜皮瓣的优点:手术操作简单，安全可靠，蒂部呈扇形，旋转幅度较大，通过皮下隧道时蒂部不会产生扭转和卡压，皮瓣动脉供血丰富，静脉回流通畅，皮瓣具有良好的感觉;缺点:供区需植皮，遗有瘢痕对美观有影响，年轻女性应慎用。大鱼际筋膜逆行岛状皮瓣及第一掌背动脉逆行岛状皮瓣的优点:适用于较小面积的拇指指端缺损修复，供区直接缝合，不需植皮，只留有线状瘢痕。用大鱼际筋膜逆行岛状皮瓣修复的拇指指端丰满、美观;缺点:受区感觉恢复较差，不能恢复精细感觉，若修复较大缺损，鱼际区需植皮。我科近年来修复皮肤缺损时，在考虑皮瓣修复受区的同时，更注意供区的美观及功能。在修复拇指皮肤缺损时，更多地应用食指背侧岛状筋膜皮瓣和大鱼际筋膜逆行岛状皮瓣。
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参考文献:
[1]顾玉东，王澍寰，侍德.手外科手术学[M].上海:上海医科大学出版社，1999:156-162.
[2]关德宏，吕松岑，李贡东，等.拇指桡掌侧动脉为蒂的大鱼际逆行岛状皮瓣修复拇指指腹缺损[J].中华手外科杂志，2002:170-171.
[3]侯春林.带血管蒂组织瓣移位手术图解[M].上海:上海科学技术出版社，1998:104-106.
[4]王澍寰.手外科学[M].第2版.北京:北京科学技术出版社，2000:141-144.
[5]徐达传.手功能修复重建外科学[M].北京:北京人民卫生出版社，1996:243-245.
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