腓骨钢板结合胫骨有限内固定治疗Pilon骨折
自2001年8月至2005年6月我科采用腓骨钢板内固定结合胫骨撬拔复位、植骨、松质骨螺钉、克氏针有限内固定治疗有移位并合腓骨骨折的Pilon骨折12例，获得了较好临床效果，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共12例，男8例，女4例;年龄24岁～62岁，平均34.5岁。闭合骨折10例，开放骨折2例。均合并有腓骨下段骨折，其中4例合并有踝关节脱位或半脱位。致伤原因:交通事故5例，压砸伤4例，坠落伤1例，扭伤2例。根据Ruedi和Allgower分类[1] ，Ⅱ型8例，Ⅲ型4例。受伤至手术时间均在14d内，平均8d。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备 对于开放骨折做好术前准备，急诊手术;对闭合骨折均行跟骨牵引，抬高制动，静滴20%甘露醇250mL，每日2次，并应用抗生素，充分作好术前准备。对于Ⅲ型骨折，行CT检查，以了解骨折块移位情况，制订手术方案。
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1.2.2 手术方法 连续硬膜外麻醉，取腓骨后方纵行切口，暴露骨折断端，复位，用1/2管形或1/3管形钢板固定，注意固定时间隔拧入螺孔固定。取胫骨下段前侧入路或前内侧入路小切口，显露胫距关节面，注意切口距离腓骨切口至少7cm，以保证胫骨前缘皮肤的血供。采用间接复位法整复骨折断端，重点复位内踝、前外侧骨块和后唇骨块，复位时尽量少剥离软组织。对于有关节面塌陷骨折，根据三维CT情况，用骨凿插入移位关节面上方，连同松质骨一起向下撬拔复位，X线透视复位满意后，用自体髂骨或人工骨填塞撬拔后留下的空腔。用克氏针临时固定骨折断端，拧入螺钉固定腓骨留下的螺孔，并使螺钉穿过胫骨一侧或两侧骨皮质形成支撑，使胫腓骨下段暂时形成一个整体。钻孔，分别用松质骨螺钉或克氏针固定胫骨较大骨块，固定时注意避免螺钉进入关节腔内，生理盐水冲洗关节腔。术后患肢抬高制动，抗炎、消肿治疗，必要时短腿石膏托外固定3～4周。3～4周后拆石膏开始自主活动踝关节，并鼓励患者开始踝关节不负重行走，具体负重时间需根据随访X线片情况决定，通常在12周左右。
2 结果
, 百拇医药
本组12例随访6～24个月，平均11个月。2例术后出现张力性水泡，1例出现切口皮缘少许坏死，经换药治疗后治愈，其余切口均甲级愈合，骨折全部临床愈合，平均愈合时间为5.4个月。临床疗效参照Helfer评分标准[2] ，优7例，良3例，差2例。
3 讨论
Pilon骨折是指胫骨远端涉及关节面、干骺端的骨折，常为粉碎性骨折，关节面碎块移位干骺端，关节面常有压缩及骨缺损，多合并有腓骨骨折。根据Ruedi和Allgower分类分为三型，Ⅰ型是指无明显移位骨折，Ⅱ型是指明显移位但关节面无粉碎的骨折，Ⅲ型是指胫骨远端粉碎压缩性骨折。对于Ⅰ型骨折治疗上多行石膏外固定治疗，对于Ⅱ、Ⅲ型骨折目前治疗上尚存在争议，争议焦点是如何对Ruedi和Allgo-wer分类的Ⅱ、Ⅲ型骨折进行有效内固定。从20世纪90年代开始，越来越多的学者使用外固定结合有限内固定治疗，避免或减少对骨及软组织血运的医源性破坏，获得了较满意效果[3] 。但外固定支架固定有出现钉道感染和螺钉松动的可能，容易造成骨折再移位，出现骨折畸形愈合。近年来一些学者应用AO三叶形钢板或MAY形钢板治疗Pilon骨折，固定牢固，可早期行踝关节活动，但由于Pilon骨折由高能量损伤引起，往往并发有严重的软组织损伤。AO钢板内固定治疗需广泛剥离软组织，术后可出现严重并发症，如伤口感染、皮瓣坏死、内固定外露、骨髓炎、骨折延迟愈合等，文献报道伤口感染、内固定物外露等并发症可达30%～50%[4] 。因此，对于严重粉碎性骨折以及有软组织损伤的患者，AO推荐的治疗Pilon骨折四大原则并不完全适用:a)腓骨解剖长度的恢复;b)胫骨关节面复位;c)干骺端骨缺损用松质骨植骨;d) 胫骨远端前侧内侧支持钢板内固定[5] 。腓骨钢板支撑固定结合胫骨有限内固定治疗Pilon骨折可达到腓骨长度的恢复和解剖复位，同时部分螺钉穿过一侧或两侧胫骨骨皮质，使胫腓骨成为一个整体，对胫骨下段亦有一定的支撑作用，可起到单边外固定支架作用。同时有限内固定对周围软组织损伤小，只要手术得当亦可满足胫骨关节面解剖复位及干骺端骨缺损植骨要求。手术中要求小腿两切口距离至少在7cm以上，以防止术后皮瓣坏死。术中强调保护软组织，骨折块有限剥离，间接复位，尽量使胫骨关节面达解剖复位。术前重视分析骨折情况，必要时CT检查，指导术中正确复位，并减少不必要的暴露和操作，术后加强护理并正确指导功能锻炼，防止关节僵硬。术后待骨折愈合后及时取出内固定，以免穿过胫骨骨皮质螺钉因金属疲劳断裂，引起取出困难。对于切开复位内固定的时机，目前仍有争议，笔者认为及时手术是消除或减轻水肿的积极措施，应尽量争取及早手术。伤后妨碍早期手术的主要因素是皮肤出现张力性水泡，只要处理得当，对手术效果无大碍。本组闭合性骨折有3例并发张力性水泡，通过脱水、抗炎治疗1周左右，水泡基本消失后手术，未出现感染。如术中固定牢固，则无需外固定，积极指导患者早期功能锻炼;如术中胫骨内固定欠牢固，可考虑石膏托外固定3～4周，待软组织修复后可行踝关节功能锻炼。对于开放性骨折，笔者认为应考虑急诊手术，手术应尽量在伤后6～8h内进行，术中清创时应注意保护软组织，对于有软组织缺损者可行皮瓣转移以覆盖创面。
, 百拇医药
参考文献:
[1]顾立强.Pilon骨折分类与功能评价[J].中华创伤骨科杂志，2005，6:894.
[2]Helfet DL，Koval K，Pappas J，et al.Intraarticular pi-lon fracture of the tibia[J].Clin Orthop Relat Res，1994，(298):221-228.
[3]Sirkin M，Sander R，Dipasquale T，et al.A staged protocol for soft tissue management in the treatment of complex pilon fractures [J].J Orthop Trauma，1999，13:78.
[4]Dillin L，Slabaugh P.Delayed wound healing，infec-tion and nonunion following open reduction and in-ternal fixation of tibia plafond fractures[J].J Trau-ma，1986，26:1116-1119.
[5]黄洪.踝关节爆裂性骨折[J].骨与关节损伤杂志，1995，6:378.
(荆门市第二人民医院，湖北荆门 448000), 百拇医药(蔡海源，帅克宁，张明勇)
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共12例，男8例，女4例;年龄24岁～62岁，平均34.5岁。闭合骨折10例，开放骨折2例。均合并有腓骨下段骨折，其中4例合并有踝关节脱位或半脱位。致伤原因:交通事故5例，压砸伤4例，坠落伤1例，扭伤2例。根据Ruedi和Allgower分类[1] ，Ⅱ型8例，Ⅲ型4例。受伤至手术时间均在14d内，平均8d。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备 对于开放骨折做好术前准备，急诊手术;对闭合骨折均行跟骨牵引，抬高制动，静滴20%甘露醇250mL，每日2次，并应用抗生素，充分作好术前准备。对于Ⅲ型骨折，行CT检查，以了解骨折块移位情况，制订手术方案。
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1.2.2 手术方法 连续硬膜外麻醉，取腓骨后方纵行切口，暴露骨折断端，复位，用1/2管形或1/3管形钢板固定，注意固定时间隔拧入螺孔固定。取胫骨下段前侧入路或前内侧入路小切口，显露胫距关节面，注意切口距离腓骨切口至少7cm，以保证胫骨前缘皮肤的血供。采用间接复位法整复骨折断端，重点复位内踝、前外侧骨块和后唇骨块，复位时尽量少剥离软组织。对于有关节面塌陷骨折，根据三维CT情况，用骨凿插入移位关节面上方，连同松质骨一起向下撬拔复位，X线透视复位满意后，用自体髂骨或人工骨填塞撬拔后留下的空腔。用克氏针临时固定骨折断端，拧入螺钉固定腓骨留下的螺孔，并使螺钉穿过胫骨一侧或两侧骨皮质形成支撑，使胫腓骨下段暂时形成一个整体。钻孔，分别用松质骨螺钉或克氏针固定胫骨较大骨块，固定时注意避免螺钉进入关节腔内，生理盐水冲洗关节腔。术后患肢抬高制动，抗炎、消肿治疗，必要时短腿石膏托外固定3～4周。3～4周后拆石膏开始自主活动踝关节，并鼓励患者开始踝关节不负重行走，具体负重时间需根据随访X线片情况决定，通常在12周左右。
2 结果
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本组12例随访6～24个月，平均11个月。2例术后出现张力性水泡，1例出现切口皮缘少许坏死，经换药治疗后治愈，其余切口均甲级愈合，骨折全部临床愈合，平均愈合时间为5.4个月。临床疗效参照Helfer评分标准[2] ，优7例，良3例，差2例。
3 讨论
Pilon骨折是指胫骨远端涉及关节面、干骺端的骨折，常为粉碎性骨折，关节面碎块移位干骺端，关节面常有压缩及骨缺损，多合并有腓骨骨折。根据Ruedi和Allgower分类分为三型，Ⅰ型是指无明显移位骨折，Ⅱ型是指明显移位但关节面无粉碎的骨折，Ⅲ型是指胫骨远端粉碎压缩性骨折。对于Ⅰ型骨折治疗上多行石膏外固定治疗，对于Ⅱ、Ⅲ型骨折目前治疗上尚存在争议，争议焦点是如何对Ruedi和Allgo-wer分类的Ⅱ、Ⅲ型骨折进行有效内固定。从20世纪90年代开始，越来越多的学者使用外固定结合有限内固定治疗，避免或减少对骨及软组织血运的医源性破坏，获得了较满意效果[3] 。但外固定支架固定有出现钉道感染和螺钉松动的可能，容易造成骨折再移位，出现骨折畸形愈合。近年来一些学者应用AO三叶形钢板或MAY形钢板治疗Pilon骨折，固定牢固，可早期行踝关节活动，但由于Pilon骨折由高能量损伤引起，往往并发有严重的软组织损伤。AO钢板内固定治疗需广泛剥离软组织，术后可出现严重并发症，如伤口感染、皮瓣坏死、内固定外露、骨髓炎、骨折延迟愈合等，文献报道伤口感染、内固定物外露等并发症可达30%～50%[4] 。因此，对于严重粉碎性骨折以及有软组织损伤的患者，AO推荐的治疗Pilon骨折四大原则并不完全适用:a)腓骨解剖长度的恢复;b)胫骨关节面复位;c)干骺端骨缺损用松质骨植骨;d) 胫骨远端前侧内侧支持钢板内固定[5] 。腓骨钢板支撑固定结合胫骨有限内固定治疗Pilon骨折可达到腓骨长度的恢复和解剖复位，同时部分螺钉穿过一侧或两侧胫骨骨皮质，使胫腓骨成为一个整体，对胫骨下段亦有一定的支撑作用，可起到单边外固定支架作用。同时有限内固定对周围软组织损伤小，只要手术得当亦可满足胫骨关节面解剖复位及干骺端骨缺损植骨要求。手术中要求小腿两切口距离至少在7cm以上，以防止术后皮瓣坏死。术中强调保护软组织，骨折块有限剥离，间接复位，尽量使胫骨关节面达解剖复位。术前重视分析骨折情况，必要时CT检查，指导术中正确复位，并减少不必要的暴露和操作，术后加强护理并正确指导功能锻炼，防止关节僵硬。术后待骨折愈合后及时取出内固定，以免穿过胫骨骨皮质螺钉因金属疲劳断裂，引起取出困难。对于切开复位内固定的时机，目前仍有争议，笔者认为及时手术是消除或减轻水肿的积极措施，应尽量争取及早手术。伤后妨碍早期手术的主要因素是皮肤出现张力性水泡，只要处理得当，对手术效果无大碍。本组闭合性骨折有3例并发张力性水泡，通过脱水、抗炎治疗1周左右，水泡基本消失后手术，未出现感染。如术中固定牢固，则无需外固定，积极指导患者早期功能锻炼;如术中胫骨内固定欠牢固，可考虑石膏托外固定3～4周，待软组织修复后可行踝关节功能锻炼。对于开放性骨折，笔者认为应考虑急诊手术，手术应尽量在伤后6～8h内进行，术中清创时应注意保护软组织，对于有软组织缺损者可行皮瓣转移以覆盖创面。
, 百拇医药
参考文献:
[1]顾立强.Pilon骨折分类与功能评价[J].中华创伤骨科杂志，2005，6:894.
[2]Helfet DL，Koval K，Pappas J，et al.Intraarticular pi-lon fracture of the tibia[J].Clin Orthop Relat Res，1994，(298):221-228.
[3]Sirkin M，Sander R，Dipasquale T，et al.A staged protocol for soft tissue management in the treatment of complex pilon fractures [J].J Orthop Trauma，1999，13:78.
[4]Dillin L，Slabaugh P.Delayed wound healing，infec-tion and nonunion following open reduction and in-ternal fixation of tibia plafond fractures[J].J Trau-ma，1986，26:1116-1119.
[5]黄洪.踝关节爆裂性骨折[J].骨与关节损伤杂志，1995，6:378.
(荆门市第二人民医院，湖北荆门 448000), 百拇医药(蔡海源，帅克宁，张明勇)