AF治疗胸腰椎骨折几点体会
自1998年2月以来，我院采用AF系统治疗胸腰椎骨折共42例，疗效满意，现总结报告如下。
1 临床资料
本组42例中，男32例，女10例;年龄20～57岁，平均年龄33岁。受伤原因:重物砸伤18例，高处坠落10例，车祸撞伤14例。按损伤节段:T11 3例，T 12 4例，L1 13例，L 2 18例，L 3 4例。其中爆裂骨折32例，压缩性骨折10例。术前神经损伤按ASIA分级，A级4例，B级5例，C级8例，D级5例，E级20例。术前准备时间为5h～12d。
2 手术方法
术前均进行透视或X线片定位病椎，病人取俯卧位，垫高胸、髋部。术区消毒铺巾，以病椎为中心，取后正中切口，用利多卡因加布比卡因局麻，切口长约8cm左右。切开皮肤、皮下，分开肌群达骨，显露病椎上下位各1个椎板及椎间关节，从上下位椎的椎弓根处打入4枚克氏针，拍X线片或C型臂透视，确定导针位置无误后，拧入合适角度的螺钉后安装AF纵杆。复位骨折椎体，进行椎板减压，然后冲洗切口，安置AF横杆，放一引流管，于椎旁植骨，逐层缝合，无菌包扎。术后引流管接负压，常规抗炎、止血对症治疗。术后72h拔引流管，12d拆线，3周进行腰背肌练习，6周在支具保护下下地活动，2～3个月去除支具活动。
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3 治疗结果
经过3个月～5年的随访，术后X线片与术前比较，cobb′s角由术前平均23°恢复到术后5°～6°，1～5年以上随访病人cobb′s角平均11.9°，椎体前缘高度由术前平均47%恢复到术后90%，神经损伤恢复情况见表1。
表1 神经损伤恢复情况(略)
4 讨论
对于胸腰椎骨折，AF在治疗上有操作难度小、损伤小、固定可靠、效果满意等优点，现将我们在治疗中几点体会报告如下。
4.1 术前准备的重要性 胸腰椎骨折病人，特别是有较重的脊髓、神经损伤的病人要面临较长时间的卧床治疗。术前做好病人思想工作，通畅大小便，使其在较短的时间内适应卧床治疗。术前拍X线片或透视定位病椎，手术采用俯卧位，髋胸部垫高要适度，这样可以使被压缩的椎体复位一部分，我们通常在髋胸部各垫1个15cm厚的海绵垫。
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4.2 麻醉选择 本组42例病人全部采用局麻加强化下进行，用1支20mL2%的利多卡因加1支5mL37.5mg布比卡因，用生理盐水稀释到0.75%麻醉，40min后可重复使用。麻醉安全有效，更主要的是可随时掌握病人术中情况，对神经、脊髓有压迫者，复位减压后病人有明显的轻松感，而且在打导针时或拧钉时可避免脊髓神经的损伤。
4.3 减压要彻底 术中先置入AF螺钉及纵杆，复位后再减压。这样可通过纠正后突畸形和轴向撑开借助后纵韧带的伸展使附着在锥体上的纤维环及其周围的软组织牵引移位骨块使其复位，达到间接减压作用[1] ，而后有选择地用开窗、半椎板、全椎板切除减压。减压一定要彻底，对锥体后缘有后凸者应拔开脊髓向前锤平，对神经根有受压者应扩大神经根管。减压后脊髓颜色恢复，有波动感，并可用8号导尿管，向上下打入生理盐水，根据反流情况(反流是否对称、均匀)和病人双下肢的症状来判断。
4.4 植骨 椎板旁植骨应成为常规，通常把减压时咬下的椎板骨修剪后植入即可，如必要时可取游离骨植骨，对术后椎体稳定性有重要作用。对骨折严重的可采用经椎管椎体植骨，其优势不受内固定物的干扰，能在直视下植入较大量的骨块[2] 。本组42例中我们有2例采用这种方法。
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4.5 骨折愈合后尽早取出内固定物 本组42例中前期19例中有2例断钉，均在术后3年时发生。植骨后部分融合能减少运动幅度，增加稳定性，但腰椎骨折处为一微动关节，内固定物长期受外力反复折弯易发生断钉、断杆现象。我们认为术后1年左右为取除内固定物最佳时机。
参考文献:
[1]邹德威，海涌，马华松.AF三维椎弓根螺钉系统的研制及其临床应用[J].中华外科杂志，1995，33:219.
[2]王春，刘清平，郭卫中，等.经椎管、椎体植骨在胸腰椎骨折中的运用[J].中国矫形外科杂志，2001，8:557-558.
(中铁十七局集团中心医院骨科，山西太原 030032), http://www.100md.com(王志文)
1 临床资料
本组42例中，男32例，女10例;年龄20～57岁，平均年龄33岁。受伤原因:重物砸伤18例，高处坠落10例，车祸撞伤14例。按损伤节段:T11 3例，T 12 4例，L1 13例，L 2 18例，L 3 4例。其中爆裂骨折32例，压缩性骨折10例。术前神经损伤按ASIA分级，A级4例，B级5例，C级8例，D级5例，E级20例。术前准备时间为5h～12d。
2 手术方法
术前均进行透视或X线片定位病椎，病人取俯卧位，垫高胸、髋部。术区消毒铺巾，以病椎为中心，取后正中切口，用利多卡因加布比卡因局麻，切口长约8cm左右。切开皮肤、皮下，分开肌群达骨，显露病椎上下位各1个椎板及椎间关节，从上下位椎的椎弓根处打入4枚克氏针，拍X线片或C型臂透视，确定导针位置无误后，拧入合适角度的螺钉后安装AF纵杆。复位骨折椎体，进行椎板减压，然后冲洗切口，安置AF横杆，放一引流管，于椎旁植骨，逐层缝合，无菌包扎。术后引流管接负压，常规抗炎、止血对症治疗。术后72h拔引流管，12d拆线，3周进行腰背肌练习，6周在支具保护下下地活动，2～3个月去除支具活动。
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3 治疗结果
经过3个月～5年的随访，术后X线片与术前比较，cobb′s角由术前平均23°恢复到术后5°～6°，1～5年以上随访病人cobb′s角平均11.9°，椎体前缘高度由术前平均47%恢复到术后90%，神经损伤恢复情况见表1。
表1 神经损伤恢复情况(略)
4 讨论
对于胸腰椎骨折，AF在治疗上有操作难度小、损伤小、固定可靠、效果满意等优点，现将我们在治疗中几点体会报告如下。
4.1 术前准备的重要性 胸腰椎骨折病人，特别是有较重的脊髓、神经损伤的病人要面临较长时间的卧床治疗。术前做好病人思想工作，通畅大小便，使其在较短的时间内适应卧床治疗。术前拍X线片或透视定位病椎，手术采用俯卧位，髋胸部垫高要适度，这样可以使被压缩的椎体复位一部分，我们通常在髋胸部各垫1个15cm厚的海绵垫。
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4.2 麻醉选择 本组42例病人全部采用局麻加强化下进行，用1支20mL2%的利多卡因加1支5mL37.5mg布比卡因，用生理盐水稀释到0.75%麻醉，40min后可重复使用。麻醉安全有效，更主要的是可随时掌握病人术中情况，对神经、脊髓有压迫者，复位减压后病人有明显的轻松感，而且在打导针时或拧钉时可避免脊髓神经的损伤。
4.3 减压要彻底 术中先置入AF螺钉及纵杆，复位后再减压。这样可通过纠正后突畸形和轴向撑开借助后纵韧带的伸展使附着在锥体上的纤维环及其周围的软组织牵引移位骨块使其复位，达到间接减压作用[1] ，而后有选择地用开窗、半椎板、全椎板切除减压。减压一定要彻底，对锥体后缘有后凸者应拔开脊髓向前锤平，对神经根有受压者应扩大神经根管。减压后脊髓颜色恢复，有波动感，并可用8号导尿管，向上下打入生理盐水，根据反流情况(反流是否对称、均匀)和病人双下肢的症状来判断。
4.4 植骨 椎板旁植骨应成为常规，通常把减压时咬下的椎板骨修剪后植入即可，如必要时可取游离骨植骨，对术后椎体稳定性有重要作用。对骨折严重的可采用经椎管椎体植骨，其优势不受内固定物的干扰，能在直视下植入较大量的骨块[2] 。本组42例中我们有2例采用这种方法。
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4.5 骨折愈合后尽早取出内固定物 本组42例中前期19例中有2例断钉，均在术后3年时发生。植骨后部分融合能减少运动幅度，增加稳定性，但腰椎骨折处为一微动关节，内固定物长期受外力反复折弯易发生断钉、断杆现象。我们认为术后1年左右为取除内固定物最佳时机。
参考文献:
[1]邹德威，海涌，马华松.AF三维椎弓根螺钉系统的研制及其临床应用[J].中华外科杂志，1995，33:219.
[2]王春，刘清平，郭卫中，等.经椎管、椎体植骨在胸腰椎骨折中的运用[J].中国矫形外科杂志，2001，8:557-558.
(中铁十七局集团中心医院骨科，山西太原 030032), http://www.100md.com(王志文)