老年性寰椎骨折(Jefferson)患者围术期的护理
[摘要] 寰椎骨折在临床上是一种比较少见的上颈椎损伤，这种骨折常引起骨折块分离移位如爆裂状。为获得伤后寰枕椎区永久性稳定，大部分需要通过手术治疗，但能否顺利渡过围术期，护理尤为重要。本文结合临床实践从术前护理、术后护理及结果等方面进行了初步的研究和探讨。
[关键词] 寰椎骨折；围术期；护理
寰椎骨折在临床上是一种比较少见的上颈椎损伤，其发生率约占整个颈椎损伤的2%～4%。这种骨折常引起骨折块分离移位如爆裂状，故称寰椎爆裂性骨折。1920年Jefferson首先报道4例此类损伤，后来陆续有报道，并将这种寰椎椎弓的特殊类型骨折称之为Jefferson骨折。自上而下的传导暴力已被公认是造成Jefferson骨折的主要作用形式，而头顶直接遭到外力袭击是损伤的主要原因，如果暴力作用是由于利器或子弹引起穿透伤，可因椎动脉或颈髓损伤立即死亡。为获得伤后寰枕椎区永久性稳定，大部分需要通过手术治疗，即进行寰—枢固定术或枕颈融合术。但能否顺利渡过围术期，护理尤为重要。2004年1月～2006年7月，我院共收治50例Jefferson骨折患者，现将护理体会介绍如下。
1 临床资料
本组50例，男42例，女8例；年龄40～79岁，平均59.5岁。前路手术10例，后路手术40例。其中60岁以上有38例，其余12例，均未出现任何并发症，切口愈合正常出院。
2 护理[1]
2.1 术前护理
2.1.1 气管、食管推移训练 因颈前路手术的入路系经内脏鞘(包在甲状腺、气管与食管三者之外)与血管神经鞘间隙抵达椎体前方，术中需将内脏鞘牵向对侧，方可显露椎体前面或侧前方。故患者术前需要进行气管、食管的推移训练。此种动作易刺激 气管引起反射性干咳等症状，因此必须向患者反复交代其重要性，并明确指出：如牵拉达不到要求，不仅术中损伤大，出血多，且可因无法牵开气管或食管损伤，甚至破裂。方法：术前指导患者用自己的2～4指在皮外插入切口一侧的内脏鞘(甲状腺)与血管神经鞘(颈动脉)间隙处，持续地向非手术侧推移，或用另一手牵拉。开始时，每天2～3次，每次10～20 min，逐渐增加至30～60 min，须将气管牵过中线，持续3～5天，体胖颈短者则延长时间。
2.1.2 俯卧位卧床训练 主要用于颈后路手术者。由于此类患者术中俯卧位时间较长，易引起呼吸道受阻，术前经训练使其适应。开始每次10～30 min，逐渐增加2～3 h(将被褥与枕头垫起，放置于床的中间，患者俯卧其上，头颈前倾，双上肢自然后伸，初练时感呼吸困难，3～5天后即适应)。
2.1.3 呼吸、咳嗽运动训练 指导患者训练呼吸和咳嗽运动以增加肺通气量，有利痰液排出，避免发生坠积性肺炎。深呼吸运动方法：患者仰卧位，在吸气时护士置双手距离患者胸壁1 cm处，要求患者作最大努力吸气，扩胸去触及双手，吸气时用双手挤压前胸廓和腹壁，以抬高膈肌，帮助呼出残气，每日2次，每次20 min。咳嗽运动方法：仰卧位，双手手指交叉置于腹部，先深吸气，而微微张嘴呼气的同时连咳两声继而如常呼吸2次，再深吸气咳嗽。如此反复数次。吹气球训练：一次性将气球吹得尽可能大，放松10 s后，重复，每天2次，每次10 min。
2.1.4 感染的预防 每日清洁口腔，经常用漱口液漱口；有吸烟习惯的患者在术前1～2周劝其停止吸烟以减少呼吸道分泌物，对痰多黏稠者给予雾化吸入，或使用祛痰药，必要时应用抗生素。术前一日全身使用抗生素。
2.1.5 床上肢体功能锻炼 主要为上下肢体的伸展，持重上举与手足活动，这样既有利于术后功能恢复，又可增加心搏量而提高术中对失血的适应能力。
2.1.6 指导排便 训练床上大小便。
2.2 术后护理
2.2.1 加强监护[2，3] 密切观察生命体征、神志、尿量及切口引流、敷料渗血情况。预防术后并发症，保持切口引流的通畅，颈部制动或颈围固定，或头部两侧放置沙袋，切口外予沙袋压迫止血，经常唤醒患者，不让其深睡。观察呼吸是否通畅，频率是否正常，检测SaO2,给予氧气吸入。床边准备抢救用物，如气切包、吸痰管及吸引器等。如有呼吸困难，根据情况采取相应的措施，床边进行抢救。防止术后脑脊液漏，观察记录引流液的性状及数量，发现引流液色变浅或量突然增加，即停止负压，并报告医生。
2.2.2 饮食护理 术后可多食冰冷食物，如雪糕等，以减少咽喉部的水肿与充血。前路手术的手术对咽、气管的牵拉及术后的肿胀，术后可能有短暂的咽喉疼痛与吞咽困难，3～5天消失，不应超过12周。术后初期可给予饮流质、半流质饮食，症状消失改普食，并指导患者慢吞，以防呛咳和窒息。
2.2.3 预防肺部并发症 加强翻身与叩背，术后平卧6 h后即可翻身，鼓励患者将痰咳出。做深呼吸及有效咳嗽，有利于增加肺活量，消除分泌物，可预防肺不张，又可在翻身时用手掌拍打两侧背部，可减少肺不张机会，注意翻身时保持头颈与身体一致，不可使颈部扭曲。保持呼吸道通畅，必要时吸痰。也可采用庆大霉素和糜蛋白酶常规超声雾化吸入，每日2次。如分泌物较多，可加用地塞米松及化痰药物如复方鲜竹沥、祛痰灵等，并可进行抗水肿、抗感染治疗，以稀释痰液，利于排出。
2.2.4 预防褥疮及尿路感染 保持床单位的平整干燥，经常变换体位，术后4 h后可每隔2～3 h翻身一次，定时按摩受压皮肤，颈周与颈部皮肤间可垫柔软干净毛巾，指导患者饮食上补充高蛋白质、高维生素食物，改善营养不良。每日多饮开水，定时夹闭尿管，锻炼膀胱功能，行会阴消毒每日2次，定时更换引流袋，术后2～3天即予拔除导尿管，鼓励患者自解小便。
2.2.5 术后功能锻炼 自我伸长运动，双脚并拢，双手用力上举并深吸气，然后双手下垂，呼气，每日2次，每次20 min。对于Jefferson骨折术后的患者在做肢体功能锻炼时切勿使颈部震动或扭曲，以免延髓受累而引起呼吸困难。在功能锻炼时或恢复期能坐起和下床活动时应戴好颈托加以固定，鼓励患者术后2～3天可注意加强全身各关节的活动和肌肉收缩锻炼。
3 结果
本组50例患者中均按照上述护理措施实施，严格遵守护理程序，认真贯彻执行医嘱，抗炎补液对症治疗，术后一周切口愈合拆线，遵医嘱逐步功能锻炼，所有患者均未出现并发症，顺利出院，出院随访均能正常劳动。
4 讨论
Jefferson骨折的患者要安全渡过围术期，术中和术后的护理尤为重要。而该类患者往往头部活动都有不同程度的受限，术前和麻醉师作访视时注意仔细检查，做好沟通和交流，与麻醉师探讨气管插管的难度估计及正确方法，避免气管插管时使用暴力；颈椎后路手术患者须注意俯卧位时防止出现气管导管的移位，保证手术的顺利。术后加强循环功能和呼吸功能的监测和管理，落实各项护理措施，预防并发症。
[参考文献]
1 吕彗敏.颈椎骨折的护理.现代医学，2005，41(3)：148.
2 王开岩，赵建华.颈椎后路手术的麻醉体会.实用医技杂志，2005，8(18)：3121-3122.
3 Goffin J,Geusens E,Vantomme N,et al.Longterm followup after interbody fusion of the cervical spinef.J Spinal Disord Tech,2004,17(2):79-85.
作者单位： 311200 浙江杭州，杭州市萧山区中医院
(编辑：周 蕊), http://www.100md.com(王琴)
[关键词] 寰椎骨折；围术期；护理
寰椎骨折在临床上是一种比较少见的上颈椎损伤，其发生率约占整个颈椎损伤的2%～4%。这种骨折常引起骨折块分离移位如爆裂状，故称寰椎爆裂性骨折。1920年Jefferson首先报道4例此类损伤，后来陆续有报道，并将这种寰椎椎弓的特殊类型骨折称之为Jefferson骨折。自上而下的传导暴力已被公认是造成Jefferson骨折的主要作用形式，而头顶直接遭到外力袭击是损伤的主要原因，如果暴力作用是由于利器或子弹引起穿透伤，可因椎动脉或颈髓损伤立即死亡。为获得伤后寰枕椎区永久性稳定，大部分需要通过手术治疗，即进行寰—枢固定术或枕颈融合术。但能否顺利渡过围术期，护理尤为重要。2004年1月～2006年7月，我院共收治50例Jefferson骨折患者，现将护理体会介绍如下。
1 临床资料
本组50例，男42例，女8例；年龄40～79岁，平均59.5岁。前路手术10例，后路手术40例。其中60岁以上有38例，其余12例，均未出现任何并发症，切口愈合正常出院。
2 护理[1]
2.1 术前护理
2.1.1 气管、食管推移训练 因颈前路手术的入路系经内脏鞘(包在甲状腺、气管与食管三者之外)与血管神经鞘间隙抵达椎体前方，术中需将内脏鞘牵向对侧，方可显露椎体前面或侧前方。故患者术前需要进行气管、食管的推移训练。此种动作易刺激 气管引起反射性干咳等症状，因此必须向患者反复交代其重要性，并明确指出：如牵拉达不到要求，不仅术中损伤大，出血多，且可因无法牵开气管或食管损伤，甚至破裂。方法：术前指导患者用自己的2～4指在皮外插入切口一侧的内脏鞘(甲状腺)与血管神经鞘(颈动脉)间隙处，持续地向非手术侧推移，或用另一手牵拉。开始时，每天2～3次，每次10～20 min，逐渐增加至30～60 min，须将气管牵过中线，持续3～5天，体胖颈短者则延长时间。
2.1.2 俯卧位卧床训练 主要用于颈后路手术者。由于此类患者术中俯卧位时间较长，易引起呼吸道受阻，术前经训练使其适应。开始每次10～30 min，逐渐增加2～3 h(将被褥与枕头垫起，放置于床的中间，患者俯卧其上，头颈前倾，双上肢自然后伸，初练时感呼吸困难，3～5天后即适应)。
2.1.3 呼吸、咳嗽运动训练 指导患者训练呼吸和咳嗽运动以增加肺通气量，有利痰液排出，避免发生坠积性肺炎。深呼吸运动方法：患者仰卧位，在吸气时护士置双手距离患者胸壁1 cm处，要求患者作最大努力吸气，扩胸去触及双手，吸气时用双手挤压前胸廓和腹壁，以抬高膈肌，帮助呼出残气，每日2次，每次20 min。咳嗽运动方法：仰卧位，双手手指交叉置于腹部，先深吸气，而微微张嘴呼气的同时连咳两声继而如常呼吸2次，再深吸气咳嗽。如此反复数次。吹气球训练：一次性将气球吹得尽可能大，放松10 s后，重复，每天2次，每次10 min。
2.1.4 感染的预防 每日清洁口腔，经常用漱口液漱口；有吸烟习惯的患者在术前1～2周劝其停止吸烟以减少呼吸道分泌物，对痰多黏稠者给予雾化吸入，或使用祛痰药，必要时应用抗生素。术前一日全身使用抗生素。
2.1.5 床上肢体功能锻炼 主要为上下肢体的伸展，持重上举与手足活动，这样既有利于术后功能恢复，又可增加心搏量而提高术中对失血的适应能力。
2.1.6 指导排便 训练床上大小便。
2.2 术后护理
2.2.1 加强监护[2，3] 密切观察生命体征、神志、尿量及切口引流、敷料渗血情况。预防术后并发症，保持切口引流的通畅，颈部制动或颈围固定，或头部两侧放置沙袋，切口外予沙袋压迫止血，经常唤醒患者，不让其深睡。观察呼吸是否通畅，频率是否正常，检测SaO2,给予氧气吸入。床边准备抢救用物，如气切包、吸痰管及吸引器等。如有呼吸困难，根据情况采取相应的措施，床边进行抢救。防止术后脑脊液漏，观察记录引流液的性状及数量，发现引流液色变浅或量突然增加，即停止负压，并报告医生。
2.2.2 饮食护理 术后可多食冰冷食物，如雪糕等，以减少咽喉部的水肿与充血。前路手术的手术对咽、气管的牵拉及术后的肿胀，术后可能有短暂的咽喉疼痛与吞咽困难，3～5天消失，不应超过12周。术后初期可给予饮流质、半流质饮食，症状消失改普食，并指导患者慢吞，以防呛咳和窒息。
2.2.3 预防肺部并发症 加强翻身与叩背，术后平卧6 h后即可翻身，鼓励患者将痰咳出。做深呼吸及有效咳嗽，有利于增加肺活量，消除分泌物，可预防肺不张，又可在翻身时用手掌拍打两侧背部，可减少肺不张机会，注意翻身时保持头颈与身体一致，不可使颈部扭曲。保持呼吸道通畅，必要时吸痰。也可采用庆大霉素和糜蛋白酶常规超声雾化吸入，每日2次。如分泌物较多，可加用地塞米松及化痰药物如复方鲜竹沥、祛痰灵等，并可进行抗水肿、抗感染治疗，以稀释痰液，利于排出。
2.2.4 预防褥疮及尿路感染 保持床单位的平整干燥，经常变换体位，术后4 h后可每隔2～3 h翻身一次，定时按摩受压皮肤，颈周与颈部皮肤间可垫柔软干净毛巾，指导患者饮食上补充高蛋白质、高维生素食物，改善营养不良。每日多饮开水，定时夹闭尿管，锻炼膀胱功能，行会阴消毒每日2次，定时更换引流袋，术后2～3天即予拔除导尿管，鼓励患者自解小便。
2.2.5 术后功能锻炼 自我伸长运动，双脚并拢，双手用力上举并深吸气，然后双手下垂，呼气，每日2次，每次20 min。对于Jefferson骨折术后的患者在做肢体功能锻炼时切勿使颈部震动或扭曲，以免延髓受累而引起呼吸困难。在功能锻炼时或恢复期能坐起和下床活动时应戴好颈托加以固定，鼓励患者术后2～3天可注意加强全身各关节的活动和肌肉收缩锻炼。
3 结果
本组50例患者中均按照上述护理措施实施，严格遵守护理程序，认真贯彻执行医嘱，抗炎补液对症治疗，术后一周切口愈合拆线，遵医嘱逐步功能锻炼，所有患者均未出现并发症，顺利出院，出院随访均能正常劳动。
4 讨论
Jefferson骨折的患者要安全渡过围术期，术中和术后的护理尤为重要。而该类患者往往头部活动都有不同程度的受限，术前和麻醉师作访视时注意仔细检查，做好沟通和交流，与麻醉师探讨气管插管的难度估计及正确方法，避免气管插管时使用暴力；颈椎后路手术患者须注意俯卧位时防止出现气管导管的移位，保证手术的顺利。术后加强循环功能和呼吸功能的监测和管理，落实各项护理措施，预防并发症。
[参考文献]
1 吕彗敏.颈椎骨折的护理.现代医学，2005，41(3)：148.
2 王开岩，赵建华.颈椎后路手术的麻醉体会.实用医技杂志，2005，8(18)：3121-3122.
3 Goffin J,Geusens E,Vantomme N,et al.Longterm followup after interbody fusion of the cervical spinef.J Spinal Disord Tech,2004,17(2):79-85.
作者单位： 311200 浙江杭州，杭州市萧山区中医院
(编辑：周 蕊), http://www.100md.com(王琴)