外伤性幕区积血急性期的CT分析
【摘 要】 目的 探讨小脑幕外伤性蛛网膜下腔出血与硬膜下血肿急性期的CT影像特征。 方法 回顾性分析63例外伤性小脑幕积血的CT及临床资料。 结果 本组63例中，蛛网膜下腔出血55例，其特征性CT表现为小脑幕下的带状高密度内缘呈毛刷状或梳齿状;硬膜下血肿6例，可见沿幕缘单侧分布的边界清楚的直线形、长三角形或半月形带状高密度影;复合积血2例，其积血的区域高密度带多较单纯者为宽，适当降低窗宽和提高窗位隐约可见其密度差，呈分层现象。 结论 小脑幕区蛛网膜下腔出血与硬膜下血肿CT表现极易混淆，通过增加薄层、侧位或俯卧位扫描并使用窗口技术等方法可进一步鉴别。
【关键词】 小脑幕;血肿;出血;CT
Analysis of CT Image for the Traumatic Hematocele at Tentorium Cerebellum LUYi，GUO Jingtao，FANMingcheng，ed al.Department of
Radiology，260Hospital of PLA，Shijiazhuang050041，China
【Abstract】 Objective To evaluate CT image features of acute traumatic subdural hematomas and subarachnoid space hemorrhages at tento-rium cerebellum.Methods CT images and clinical data were respectively analyzed in63patients with traumatic subdural hematomas subarachnoid space hemorrhages at tentorium cerebellum.Results 56cases had subarachnoid space hemorrhages.On CT scan，the lesions presented as band-shaped high density shadow that inside margin shows brush or combsat subtentorium except overtentorium.6cases had subdural hematomas.On CT scan，the lesions displayed as strip，long triangle or cresent high density shadowwith sharp margin.The other two cases had compound both lesion，and the high density shadowwas wider than simple.It showed difference of density when window level was raised and windowwidth reduced.Con-clusion The traumatic subarachnoid space hemorrhages is similar to subdural hematomas at tentorium cerebellum for CT.Through increaing scannerof slight and adopting lateral or prostrate mode，at the same time introducing window technology，it may be easy to differenctiate.
【Key words】 Tentorium cerebellum;Hematoma;Hemorrhages;CT
急性外伤性蛛网膜下腔出血与硬膜下血肿并非少见，而发生于小脑幕区这一特殊部位时因二者CT表现甚为相似，且常并存，极易造成误诊或漏诊。为此，我们收集1999年3月～2004年2月63例急性外伤性幕区积血住院病例的CT资料进行了回顾性分析，旨在进一步深化对其CT特征的认识。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组63例，男性40例，女性23例;年龄1～78岁，平均30岁。其中车祸伤35例，坠落伤12例，击打伤16例;主要症状为头痛、头晕45例，恶心、呕吐27例，意识障碍14例。全部病例均在伤后24h内行CT及腰穿脑脊液检查，37例在4～24h内复查CT。
1.2 方法 采用Somatom DRH和GE Prospeed AI CT机常规颅脑轴位扫描，层厚8～10mm，层距10mm，必要时4～5mm薄层加扫、冠状位、侧位扫描;扫描距阵512×512，窗宽90～100HU，窗位35～40HU。
2 结果
2.1 蛛网膜下腔出血55例，其中CT首检漏诊8例(占14.5%)。出血部位以幕下多见，单侧或双侧分布。表现为幕旁斜行带状高密度区，CT值为25～90HU(图1，见封4)。其中40例呈带状，幕缘平直边缘模糊26例，内缘毛刷状或梳齿状14例(图2，见封4)。余15例呈大片状边缘模糊影。
2.2 急性硬膜下血肿6例，CT初检误诊为蛛网膜下腔出血
2例。位于幕上或幕下硬膜下间隙，多沿单侧幕缘分布，双侧者罕见。表现为边界清晰、密度均一、与幕缘走行一致的斜行条带状致密影，CT值为40～100HU。可见轻微占位效应，部分患者伴有颞骨岩部或枕骨骨折。带状高密度影一般较窄，其中呈直线形3例(图3，见封4)，长三角形2例，半月形1例;与后下方镰旁硬膜下血肿相续1例(图4，见封4);与大脑后部凸面硬膜下血肿相续1例(图5，见封4)。
2.3 蛛网膜下腔出血合并硬膜下血肿2例，除上述CT特征外，其高密度带影较单纯者为宽，适当调整窗口技术隐约可见由于二者的密度差而显现分层现象(图6，见封4)。
2.4 从脑脊液检查结果看，蛛网膜下腔出血55例及合并硬膜下血肿2例脑脊液均为血性，急性硬膜下血肿6例脑脊液均为无色透明。
3 讨论
3.1 CT表现 外伤性蛛网膜下腔出血和硬膜下血肿CT诊断并不困难，而发生在小脑幕区者为特殊部位的少见类型。蛛网膜下腔出血的高密度带宽度与出血量多少、蛛网膜下腔大小及扫描层厚、层高有关。出血量多者可为大片状，幕缘平直但不甚锐利，密度自天幕向内外扩散逐渐变淡而边缘模糊。成人幕下出血其内缘可呈毛刷状或梳齿状，为血液填充小脑脑沟所致;幕上出血由于血液进入大脑脑沟其外缘在4～5mm薄层加扫时亦隐约可见此征。少量出血时易误为正常结构[1] ，本组漏诊8例，薄层或冠状位扫描并CT追踪观察可进一步确诊。出血量多者幕区血液进入附近脑池，其长度超出小脑幕游离缘，对确定蛛网膜下腔出血具有重要意义。幕上积血常与后纵裂池出血并存，二者CT征象相仿。部分病例伴有幕区邻近脑挫裂伤。硬膜下血肿的幕区积血向前延伸一般不超越小脑幕游离缘，此点对判定幕区硬膜下血肿至关重要;有时可与岩区、小脑或大脑后部凸面硬膜下血肿相续，这对推断幕区硬膜下血肿甚有帮助;无或仅有轻微占位效应 [2] ，但以积血不深入脑池、脑沟为其特点。另外，部分患者伴有颞骨岩部或枕骨骨折。
幕区蛛网膜下腔出血合并硬膜下血肿，除兼有二者CT特征外，高密度带多较单纯者为宽，适当调整窗宽窗位隐约可见由于二者密度差异而呈现分层现象;由于积血部位不同且二者长度亦并非完全一致，可行薄层或冠状扫描分辨。
3.2 鉴别诊断 发生在幕区的蛛网膜下腔出血与硬膜下血肿易于混淆，根据本组病例特点总结其鉴别要点为:①前者位于幕下或幕上，呈单侧或双侧分布;后者多呈单侧分布，天幕缘境界分明;②前者于蛛网膜下腔内较弥散，外形不规则，边缘较模糊，长度多超出小脑幕游离缘;后者限于硬膜下潜在间隙内，呈现某种形态，边界较清楚，向深部延伸与小脑幕游离缘基本保持一致;③前者CT值一般较低，密度不甚均匀，幕侧密度较深，脑侧密度变浅;后者CT值一般较高，呈均质高密度影;④前者血液伸入邻近脑沟、脑池;后者可与相邻部位硬膜下血肿相续，有轻微占位效应;⑤前者高密度影1周后变淡或消失，而后者吸收缓慢，多在2～3周以后变为低密度，亚急性或慢性期增强扫描可见边缘强化;⑥前者常伴幕区邻近脑挫裂伤;后者可见颞骨岩部或枕骨骨折。幕区积血须注意与正常天幕缘区别。
3.3 漏诊、误诊原因分析 发生在幕区的蛛网膜下腔出血及硬膜下血肿误诊或漏诊现象时有发生，就其原因分析如下:①幕区两种积血由于部位特殊，且二者可以并存，CT表现甚为相似，极易混淆;②幕区蛛网膜下腔出血及硬膜下血肿均属少见，仅有少量文献记载[3，4] ，对此认识不足;③阅片不够细心，忽视对小脑幕两侧缘形态的对比观察;④诊断过程中，影像与临床结合不够紧密，对部分临床资料提供不详者，未及时追查补充、加以印证;⑤医技之间缺乏业务沟通，对诊断困难者未能及时增加薄层、冠状或变换体位扫描以及调整窗口技术进一步辨别;⑥扫描过程中，部分患者不配合，CT图像质量差;⑦微量出血与正常天幕缘难以区分，造成假阴性。
CT是诊断外伤性蛛网膜下腔出血和硬膜下血肿急性期的可靠方法，明显优于其他影像学检查方法[3，5] 。通过增加薄层、冠状位扫描并使用窗口技术等方法可对二者鉴别。
参考文献
1 李启权，傅元芳，李恒国.纵裂池出血的CT诊断.临床放射学杂志，1998，17(4):202-204.
2 王亚非，李巧玉，景成定，等.大脑镰、小脑幕硬膜下血肿CT诊断. 中华放射学杂志，1998，32(增刊):34-36.
3 李果珍.临床CT诊断学.北京:中国科学技术出版社，1994.63-78.
4 吴恩惠.头部CT诊断学.第2版.北京:人民卫生出版社，1995. 123-131，168-169.
5 陈星荣，沈天真，段承祥，等.全身CT和MRI.上海:上海医科大学出版社，1994.142-152.
作者单位:050041 石家庄 解放军第260医院放射科, http://www.100md.com(陆 毅 郭景涛 樊明成 宋国勇)
【关键词】 小脑幕;血肿;出血;CT
Analysis of CT Image for the Traumatic Hematocele at Tentorium Cerebellum LUYi，GUO Jingtao，FANMingcheng，ed al.Department of
Radiology，260Hospital of PLA，Shijiazhuang050041，China
【Abstract】 Objective To evaluate CT image features of acute traumatic subdural hematomas and subarachnoid space hemorrhages at tento-rium cerebellum.Methods CT images and clinical data were respectively analyzed in63patients with traumatic subdural hematomas subarachnoid space hemorrhages at tentorium cerebellum.Results 56cases had subarachnoid space hemorrhages.On CT scan，the lesions presented as band-shaped high density shadow that inside margin shows brush or combsat subtentorium except overtentorium.6cases had subdural hematomas.On CT scan，the lesions displayed as strip，long triangle or cresent high density shadowwith sharp margin.The other two cases had compound both lesion，and the high density shadowwas wider than simple.It showed difference of density when window level was raised and windowwidth reduced.Con-clusion The traumatic subarachnoid space hemorrhages is similar to subdural hematomas at tentorium cerebellum for CT.Through increaing scannerof slight and adopting lateral or prostrate mode，at the same time introducing window technology，it may be easy to differenctiate.
【Key words】 Tentorium cerebellum;Hematoma;Hemorrhages;CT
急性外伤性蛛网膜下腔出血与硬膜下血肿并非少见，而发生于小脑幕区这一特殊部位时因二者CT表现甚为相似，且常并存，极易造成误诊或漏诊。为此，我们收集1999年3月～2004年2月63例急性外伤性幕区积血住院病例的CT资料进行了回顾性分析，旨在进一步深化对其CT特征的认识。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组63例，男性40例，女性23例;年龄1～78岁，平均30岁。其中车祸伤35例，坠落伤12例，击打伤16例;主要症状为头痛、头晕45例，恶心、呕吐27例，意识障碍14例。全部病例均在伤后24h内行CT及腰穿脑脊液检查，37例在4～24h内复查CT。
1.2 方法 采用Somatom DRH和GE Prospeed AI CT机常规颅脑轴位扫描，层厚8～10mm，层距10mm，必要时4～5mm薄层加扫、冠状位、侧位扫描;扫描距阵512×512，窗宽90～100HU，窗位35～40HU。
2 结果
2.1 蛛网膜下腔出血55例，其中CT首检漏诊8例(占14.5%)。出血部位以幕下多见，单侧或双侧分布。表现为幕旁斜行带状高密度区，CT值为25～90HU(图1，见封4)。其中40例呈带状，幕缘平直边缘模糊26例，内缘毛刷状或梳齿状14例(图2，见封4)。余15例呈大片状边缘模糊影。
2.2 急性硬膜下血肿6例，CT初检误诊为蛛网膜下腔出血
2例。位于幕上或幕下硬膜下间隙，多沿单侧幕缘分布，双侧者罕见。表现为边界清晰、密度均一、与幕缘走行一致的斜行条带状致密影，CT值为40～100HU。可见轻微占位效应，部分患者伴有颞骨岩部或枕骨骨折。带状高密度影一般较窄，其中呈直线形3例(图3，见封4)，长三角形2例，半月形1例;与后下方镰旁硬膜下血肿相续1例(图4，见封4);与大脑后部凸面硬膜下血肿相续1例(图5，见封4)。
2.3 蛛网膜下腔出血合并硬膜下血肿2例，除上述CT特征外，其高密度带影较单纯者为宽，适当调整窗口技术隐约可见由于二者的密度差而显现分层现象(图6，见封4)。
2.4 从脑脊液检查结果看，蛛网膜下腔出血55例及合并硬膜下血肿2例脑脊液均为血性，急性硬膜下血肿6例脑脊液均为无色透明。
3 讨论
3.1 CT表现 外伤性蛛网膜下腔出血和硬膜下血肿CT诊断并不困难，而发生在小脑幕区者为特殊部位的少见类型。蛛网膜下腔出血的高密度带宽度与出血量多少、蛛网膜下腔大小及扫描层厚、层高有关。出血量多者可为大片状，幕缘平直但不甚锐利，密度自天幕向内外扩散逐渐变淡而边缘模糊。成人幕下出血其内缘可呈毛刷状或梳齿状，为血液填充小脑脑沟所致;幕上出血由于血液进入大脑脑沟其外缘在4～5mm薄层加扫时亦隐约可见此征。少量出血时易误为正常结构[1] ，本组漏诊8例，薄层或冠状位扫描并CT追踪观察可进一步确诊。出血量多者幕区血液进入附近脑池，其长度超出小脑幕游离缘，对确定蛛网膜下腔出血具有重要意义。幕上积血常与后纵裂池出血并存，二者CT征象相仿。部分病例伴有幕区邻近脑挫裂伤。硬膜下血肿的幕区积血向前延伸一般不超越小脑幕游离缘，此点对判定幕区硬膜下血肿至关重要;有时可与岩区、小脑或大脑后部凸面硬膜下血肿相续，这对推断幕区硬膜下血肿甚有帮助;无或仅有轻微占位效应 [2] ，但以积血不深入脑池、脑沟为其特点。另外，部分患者伴有颞骨岩部或枕骨骨折。
幕区蛛网膜下腔出血合并硬膜下血肿，除兼有二者CT特征外，高密度带多较单纯者为宽，适当调整窗宽窗位隐约可见由于二者密度差异而呈现分层现象;由于积血部位不同且二者长度亦并非完全一致，可行薄层或冠状扫描分辨。
3.2 鉴别诊断 发生在幕区的蛛网膜下腔出血与硬膜下血肿易于混淆，根据本组病例特点总结其鉴别要点为:①前者位于幕下或幕上，呈单侧或双侧分布;后者多呈单侧分布，天幕缘境界分明;②前者于蛛网膜下腔内较弥散，外形不规则，边缘较模糊，长度多超出小脑幕游离缘;后者限于硬膜下潜在间隙内，呈现某种形态，边界较清楚，向深部延伸与小脑幕游离缘基本保持一致;③前者CT值一般较低，密度不甚均匀，幕侧密度较深，脑侧密度变浅;后者CT值一般较高，呈均质高密度影;④前者血液伸入邻近脑沟、脑池;后者可与相邻部位硬膜下血肿相续，有轻微占位效应;⑤前者高密度影1周后变淡或消失，而后者吸收缓慢，多在2～3周以后变为低密度，亚急性或慢性期增强扫描可见边缘强化;⑥前者常伴幕区邻近脑挫裂伤;后者可见颞骨岩部或枕骨骨折。幕区积血须注意与正常天幕缘区别。
3.3 漏诊、误诊原因分析 发生在幕区的蛛网膜下腔出血及硬膜下血肿误诊或漏诊现象时有发生，就其原因分析如下:①幕区两种积血由于部位特殊，且二者可以并存，CT表现甚为相似，极易混淆;②幕区蛛网膜下腔出血及硬膜下血肿均属少见，仅有少量文献记载[3，4] ，对此认识不足;③阅片不够细心，忽视对小脑幕两侧缘形态的对比观察;④诊断过程中，影像与临床结合不够紧密，对部分临床资料提供不详者，未及时追查补充、加以印证;⑤医技之间缺乏业务沟通，对诊断困难者未能及时增加薄层、冠状或变换体位扫描以及调整窗口技术进一步辨别;⑥扫描过程中，部分患者不配合，CT图像质量差;⑦微量出血与正常天幕缘难以区分，造成假阴性。
CT是诊断外伤性蛛网膜下腔出血和硬膜下血肿急性期的可靠方法，明显优于其他影像学检查方法[3，5] 。通过增加薄层、冠状位扫描并使用窗口技术等方法可对二者鉴别。
参考文献
1 李启权，傅元芳，李恒国.纵裂池出血的CT诊断.临床放射学杂志，1998，17(4):202-204.
2 王亚非，李巧玉，景成定，等.大脑镰、小脑幕硬膜下血肿CT诊断. 中华放射学杂志，1998，32(增刊):34-36.
3 李果珍.临床CT诊断学.北京:中国科学技术出版社，1994.63-78.
4 吴恩惠.头部CT诊断学.第2版.北京:人民卫生出版社，1995. 123-131，168-169.
5 陈星荣，沈天真，段承祥，等.全身CT和MRI.上海:上海医科大学出版社，1994.142-152.
作者单位:050041 石家庄 解放军第260医院放射科, http://www.100md.com(陆 毅 郭景涛 樊明成 宋国勇)