连续146例无并发症腹腔镜下急性结石性胆囊切除的体会
急性胆囊炎属于复杂困难的腹腔镜胆囊切除(LC)之一,其适应症随着临床经验的丰富而不断扩大。最初列为LC相对禁忌的病例,如急性结石性胆囊炎,嵌顿性胆囊结石,萎缩性胆囊炎,目前已能成功施行LC。我院自2001年5月至今施行LC2000余例,其中急性结石性胆囊炎146例,无1例发生并发症。
1 资料与方法
1.1 临床资料
急性结石性胆囊炎146例中,男61例,女85例,12~90岁,平均55岁,发作时间24~96小时,B超示胆囊增大,结石嵌顿112例,胆囊周围炎25例,WBC升高122例。
1.2 手术方法 全部采用全麻,手术体位为头高足低手术床左倾斜30°,常规4孔入腹,胆囊均从剑突下取出。
2 结果
术中见胆囊均水肿,质脆易出血,部分为大网膜包裹,颈部结石嵌顿,肝下有淡黄色渗液,手术时间40~150min,全部顺行切除,无1例中转手术,其中11例放置引流,术后使用抗生素3~4天,住院3~5天,均自愈出院。
3 讨论
3.1 急性胆囊炎可以是LC的适应症,Unger等[1]通过急性胆囊炎100例急诊剖腹手术和100例急诊LC手术的回顾性研究显示,剖腹围手术期并发症为46%,LC组仅为18%,后者平均住院2~4天,7.3天恢复正常活动,仅8例中转开腹手术,随着LC的普遍开展,腹腔镜外科医生临床经验和技巧的提高,对急性胆囊炎的认识逐步加深,手术成功率越来越高。我们认为,只要胆囊三角能解剖清楚均可行LC。
3.2 病史及体征对适应症的影响
急性胆囊炎早期局部炎症不严重,体温血象不升高;48小时后大部分病人有腹膜刺激征,此时病人体温血象可升高,手术难度增大。总之病史越短LC成功率越高,症状发作后72小时内LC手术时机最佳[2-3]。
3.3 肥胖对适应症的影响
由于肥胖病人腹壁脂肪及大网膜均肥厚,常规腹压下腹腔空间相对较小,大部分病人合并脂肪肝,影响手术正常操作。我们认为仔细分离,肥胖不应该成为手术禁忌症。
3.4 胆囊管长度对适应症的影响
胆囊管一般长(32.95±9.19)mm,外径为(3.88±1.04)mm[4],急性炎症时组织水肿肥厚,胆囊管相对变短,外径增厚,胆囊哈氏袋与肝外胆管紧密粘连,加上解剖层次不清,操作不当易损伤胆囊,胆管和肝外胆管。在解剖和处理过短过粗的胆囊管时要格外小心谨慎,动作轻柔,避免造成严重并发症。手术难度大,术者经验不足,应及时中转OC。
3.5 手术要点
大多急性结石性胆囊炎表现为结石嵌顿,胆囊积脓或积液,胆囊水肿,胆囊充血,质脆而且张力高,大网膜炎性包裹,针对上述情况,我们先行胆囊底穿刺减压,以使抓钳抓牢胆囊。
3.6 解剖好胆囊三角是手术成功的关键
胆囊处于急性炎症期,calot三角暴露比较困难,在显露calot三角后,撕开浆膜层,运用吸引管与分离钳交替边吸边钝性分离的方式进行解剖,靠近Hartmann袋,仔细解剖三角,辨认三管关系,原则是宁伤胆囊不伤胆管[5]。遇有结石嵌顿胆囊管,可作如下处理:1)可将结石挤入胆囊后钛夹夹闭胆囊颈管。2)结石不易挤入胆囊时,先仔细解剖胆囊管至汇入胆总管处,靠近胆总管侧先上一钛夹,紧贴结石右边缘剪开胆囊管前壁,用分离钳向胆囊侧推挤出结石,再仔细处理胆囊管。胆囊颈管较粗,可用钛夹阶梯状分步夹闭,以防胆漏。
3.7 术中防止出血
大网膜将胆囊包裹时常与肝粘连,分离粘连时,动作务必轻柔,宜紧贴肝表面,用电凝钩电切分离,以减少出血,预防肝组织撕裂。为减少出血,粘连胆囊大网膜可以用带电凝分离钳边电凝边剥离。胆囊急性炎症时,三角区水肿明显组织脆易出血,应用电凝钩先切开前方浆膜层,找到胆囊血管,靠近胆囊用钛夹夹闭,紧靠胆囊侧电凝切割。如胆囊三角区附近有活动性出血,在吸净积血保持视野清晰的同时用分离钳夹住出血部位,拔出吸引器,改用分离钳交替夹住出血点后上钛夹,切忌在视野不清的情况下盲目钳夹或电凝。胆囊炎症较重壁厚层次不清时,应仔细分离,用电钩不应单纯求快,避免切断较多组织,造成胆囊床撕裂出血或胆囊破裂结石落入腹腔。本组曾手术治疗3例患者,术中胆囊与胃、十二指肠、横结肠、大网膜广泛粘连,通过上述方式手术获得成功。
3.8 引流
急性结石性胆囊炎,术中因胆囊充血水肿,手术创面大,渗液较多,预防性置引流管不仅可引流炎性渗液,而且可及时发现出血、胆漏等并发症,以便及时有效的处理[6]。本组大部分术中均用生理盐水反复冲洗肝下,确认无出血和胆漏,对其中11例放置引流均获良好效果,无1例腹腔感染。总之,在目前LC技术比较成熟的医院,进行急性结石胆囊炎,行LC术比剖腹胆囊切除好,并发症发生率低,住院天数少,恢复快。在无胆道镜的医院,术前应排除胆总管结石、黄疸、胰腺炎,且要求有经验的外科医生操作,必要时应中转开腹手术。
参 考 文 献
[1]Unger SW,Rosenbaum G,Unger HM,et al.A comparison of laproscopic and open treatment of acut[J].Chlecystitis Surg Endosc,1993,7:408-410
[2]吴坚.急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术最佳时机[J].肝胆胰外科杂志,1996,8(4):85
[3]吴建斌,黎介寿,于奇,等.腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎24例[J].人民军医,1996,6:30-32
[4]陆华清,沈光荣,徐跃,等.胆囊管的解剖形态学观察129例报告[J].胆囊胰外科杂志,1997,9(4):155
[5]韩朝阳,王红军,等.操作困囊的腹腔镜胆囊切除术68例报告[J].腹腔镜外科在职,2001,6(2):79-80
[6]周全胜,郑根全.腹腔镜胆囊切除术防止肝外胆管损伤的经验[J].胆囊外科杂志,1997,6:481
作者单位:江苏省镇江市第二人民医院普外科, 百拇医药(邓先仁 夏静波)
1 资料与方法
1.1 临床资料
急性结石性胆囊炎146例中,男61例,女85例,12~90岁,平均55岁,发作时间24~96小时,B超示胆囊增大,结石嵌顿112例,胆囊周围炎25例,WBC升高122例。
1.2 手术方法 全部采用全麻,手术体位为头高足低手术床左倾斜30°,常规4孔入腹,胆囊均从剑突下取出。
2 结果
术中见胆囊均水肿,质脆易出血,部分为大网膜包裹,颈部结石嵌顿,肝下有淡黄色渗液,手术时间40~150min,全部顺行切除,无1例中转手术,其中11例放置引流,术后使用抗生素3~4天,住院3~5天,均自愈出院。
3 讨论
3.1 急性胆囊炎可以是LC的适应症,Unger等[1]通过急性胆囊炎100例急诊剖腹手术和100例急诊LC手术的回顾性研究显示,剖腹围手术期并发症为46%,LC组仅为18%,后者平均住院2~4天,7.3天恢复正常活动,仅8例中转开腹手术,随着LC的普遍开展,腹腔镜外科医生临床经验和技巧的提高,对急性胆囊炎的认识逐步加深,手术成功率越来越高。我们认为,只要胆囊三角能解剖清楚均可行LC。
3.2 病史及体征对适应症的影响
急性胆囊炎早期局部炎症不严重,体温血象不升高;48小时后大部分病人有腹膜刺激征,此时病人体温血象可升高,手术难度增大。总之病史越短LC成功率越高,症状发作后72小时内LC手术时机最佳[2-3]。
3.3 肥胖对适应症的影响
由于肥胖病人腹壁脂肪及大网膜均肥厚,常规腹压下腹腔空间相对较小,大部分病人合并脂肪肝,影响手术正常操作。我们认为仔细分离,肥胖不应该成为手术禁忌症。
3.4 胆囊管长度对适应症的影响
胆囊管一般长(32.95±9.19)mm,外径为(3.88±1.04)mm[4],急性炎症时组织水肿肥厚,胆囊管相对变短,外径增厚,胆囊哈氏袋与肝外胆管紧密粘连,加上解剖层次不清,操作不当易损伤胆囊,胆管和肝外胆管。在解剖和处理过短过粗的胆囊管时要格外小心谨慎,动作轻柔,避免造成严重并发症。手术难度大,术者经验不足,应及时中转OC。
3.5 手术要点
大多急性结石性胆囊炎表现为结石嵌顿,胆囊积脓或积液,胆囊水肿,胆囊充血,质脆而且张力高,大网膜炎性包裹,针对上述情况,我们先行胆囊底穿刺减压,以使抓钳抓牢胆囊。
3.6 解剖好胆囊三角是手术成功的关键
胆囊处于急性炎症期,calot三角暴露比较困难,在显露calot三角后,撕开浆膜层,运用吸引管与分离钳交替边吸边钝性分离的方式进行解剖,靠近Hartmann袋,仔细解剖三角,辨认三管关系,原则是宁伤胆囊不伤胆管[5]。遇有结石嵌顿胆囊管,可作如下处理:1)可将结石挤入胆囊后钛夹夹闭胆囊颈管。2)结石不易挤入胆囊时,先仔细解剖胆囊管至汇入胆总管处,靠近胆总管侧先上一钛夹,紧贴结石右边缘剪开胆囊管前壁,用分离钳向胆囊侧推挤出结石,再仔细处理胆囊管。胆囊颈管较粗,可用钛夹阶梯状分步夹闭,以防胆漏。
3.7 术中防止出血
大网膜将胆囊包裹时常与肝粘连,分离粘连时,动作务必轻柔,宜紧贴肝表面,用电凝钩电切分离,以减少出血,预防肝组织撕裂。为减少出血,粘连胆囊大网膜可以用带电凝分离钳边电凝边剥离。胆囊急性炎症时,三角区水肿明显组织脆易出血,应用电凝钩先切开前方浆膜层,找到胆囊血管,靠近胆囊用钛夹夹闭,紧靠胆囊侧电凝切割。如胆囊三角区附近有活动性出血,在吸净积血保持视野清晰的同时用分离钳夹住出血部位,拔出吸引器,改用分离钳交替夹住出血点后上钛夹,切忌在视野不清的情况下盲目钳夹或电凝。胆囊炎症较重壁厚层次不清时,应仔细分离,用电钩不应单纯求快,避免切断较多组织,造成胆囊床撕裂出血或胆囊破裂结石落入腹腔。本组曾手术治疗3例患者,术中胆囊与胃、十二指肠、横结肠、大网膜广泛粘连,通过上述方式手术获得成功。
3.8 引流
急性结石性胆囊炎,术中因胆囊充血水肿,手术创面大,渗液较多,预防性置引流管不仅可引流炎性渗液,而且可及时发现出血、胆漏等并发症,以便及时有效的处理[6]。本组大部分术中均用生理盐水反复冲洗肝下,确认无出血和胆漏,对其中11例放置引流均获良好效果,无1例腹腔感染。总之,在目前LC技术比较成熟的医院,进行急性结石胆囊炎,行LC术比剖腹胆囊切除好,并发症发生率低,住院天数少,恢复快。在无胆道镜的医院,术前应排除胆总管结石、黄疸、胰腺炎,且要求有经验的外科医生操作,必要时应中转开腹手术。
参 考 文 献
[1]Unger SW,Rosenbaum G,Unger HM,et al.A comparison of laproscopic and open treatment of acut[J].Chlecystitis Surg Endosc,1993,7:408-410
[2]吴坚.急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术最佳时机[J].肝胆胰外科杂志,1996,8(4):85
[3]吴建斌,黎介寿,于奇,等.腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎24例[J].人民军医,1996,6:30-32
[4]陆华清,沈光荣,徐跃,等.胆囊管的解剖形态学观察129例报告[J].胆囊胰外科杂志,1997,9(4):155
[5]韩朝阳,王红军,等.操作困囊的腹腔镜胆囊切除术68例报告[J].腹腔镜外科在职,2001,6(2):79-80
[6]周全胜,郑根全.腹腔镜胆囊切除术防止肝外胆管损伤的经验[J].胆囊外科杂志,1997,6:481
作者单位:江苏省镇江市第二人民医院普外科, 百拇医药(邓先仁 夏静波)