循证行医合理用药，预防动脉粥样硬化血栓形成
动脉粥样硬化血栓形成是一个统一的疾病，从内皮功能的损伤，到脂质条纹的形成，到斑块的形成，到斑块破裂，最终血栓形成，导致致残致死的后果。这是一个全身性疾病，累及不同的动脉血管床，可导致不同的临床后果，如卒中、TIA、心绞痛、心肌梗死、心脏猝死、间歇性跛行外周血管疾病等。
同时，动脉粥样硬化性疾病是一个全球的重负，不但威胁发达国家，像北美和欧洲，对中国、印度这样的发展中国家也是一个严重的威胁。2000年世界卫生组织报告17,000,000人死于心血管疾病，主要表现为脑卒中、心肌梗死。全球所有原因死亡的1/3是由心脑血管疾病导致的；且80%的死亡分布在低中等收入国家。 预计2020年心脑血管疾病死亡将增加50%，增加至25,000,000，其中19,000,000发生在发展中国家。 心肌梗死将从目前的第5位上升到第1位，脑卒中从目前的第6位上升到第4位。
上世纪最后50年，由于发达国家采取了有效的改变生活方式、控制危险因素的有效措施，心肌梗死和脑卒中的死亡率有明显的下降，遗憾的是发展中国家心血管疾病的死亡率在急剧的上升。心脑血管疾病之所以没有有效的控制，是因为危险因素没有很好的控制。全世界，烟民12亿，超重或肥胖10亿，缺乏运动的静息生活方式是亿万人的生活时尚。74岁以前死亡的欧洲人中40%是被心血管疾病夺去生命的，相当于中世纪几乎灭绝欧洲的鼠疫，但是鼠疫在几年中可被控制，而心血管疾病在欧洲经过一个世纪的努力依然没有得到根本的控制。
, http://www.100md.com
在中国，2004年卫生部报告“中国城乡居民健康营养调查”，高血压1.6亿、血脂异常1.6亿、糖尿病2000万、空腹血糖受损2000万、肥胖6000万、超重2亿、烟民3.3亿、被动吸烟9亿。中国1998年有260万人死于心脑血管疾病，平均每13分钟死亡1人。北京市1984-1999年，成人胆固醇水平增加24%(40mg/dl)，著名的Framingham heart study,和mistreat经典流行病学研究显示，胆固醇水平增加1%，冠心病的患病率增加2%，不管用什么方法使胆固醇水平下降1%，冠心病的患病率就下降2%，以这种1=2的规律计算，北京市冠心病患病率增加近50%。此外，在这15年期间，心肌梗死死亡率(男性35-44岁)增加了154%，这个年龄的人群生活压力大，没有心血管疾病的忧患意识，没有意识到自己是危险人群，完全是可防可控制的疾病，没有采取任何预防措施。根据英国的Impact Model显示心肌梗死死亡原因，77%归因于胆固醇增高。所以，在中国，不但高血压问题非常严重，胆固醇增高也成为一个非常严重的问题。所以动脉粥样硬化血栓形成是全身性疾病、全球的重负、世纪的挑战。
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动脉粥样硬化血栓形成存在多种危险因素，除少数不能改变的因素(年龄、性别、家族史)外，很多是可以改变的不健康的生活方式，比如吸烟、缺乏运动、不合理饮食，导致生活方式疾病，如高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖、代谢综合征，临床逐渐出现稳定心绞痛、不稳定心绞痛，甚至发生急性心肌梗死和猝死。从危险因素的出现到动脉粥样硬化最初的病理改变最早是在18岁以前开始的，经过十几年甚至几十年的“沉默”，到中年以后突然发病，以致残致死的后果结束病程，结束生命。最好的支架，最先进的不停跳搭桥技术都不能替代预防的作用，因为疾病出现以后的治疗针对的只是一小部分人，而且在上游采取预防措施，有更合理的成本，而且减轻病人痛苦，提高生活质量。所以对这样的疾病无论怎么强调预防都不为过。
动脉粥样硬化血栓形成不是一个孤立的冠脉造影发现的血管腔狭窄，而是全身性、弥漫性、血管壁疾病。同时它是可防可控的，2004年发表了一篇非常重要的文章Interheart，是51个国家的病例对照试验，其中有7000余名中国人是研究的对象，结果发现90%的心肌梗死可以被9个因素预测，这9个因素按照权重排列：血脂异常(特别是LDL-C增高)、吸烟、糖尿病、高血压、腹型肥胖、缺乏运动、饮食缺少水果、紧张，可以看到这些危险因素完全是可以控制的。此外，该研究还可以看到，如果戒烟、LDL-C降低到100mg/dL以下、血压达标，做到这3点，6个心肌梗死，5个可被预防。美国近30年来人均寿命延长6年，3.9年归因于心血病危险因素的控制。
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构筑心血管疾病全面防线
1.防危险因素，从青少年抓起，养成健康的生活习惯和良好的心理素质。
2.防发病，有危险因素的患者应该坚持多重危险因素的综合控制，血脂、血糖、血压达标。3.防事件，应用他汀稳定斑块， 以及加强血栓的预防，防止出现心血管事件。
4.防后果，即使对ST段抬高的急性心肌梗死患者，如果有健全的体制，在短时间内开通罪犯血管，挽救心肌，就能够大幅度的降低患者死亡的风险。
5.防复发，挽救成功的患者应该最好疾病的二级预防，预防疾病的复发。
6.防心力衰竭，应该主动地预防心力衰竭，即使是在小面积下壁心肌梗死的患者，也可能出现心室重构，出现心力衰竭，应该在出现心力衰竭前早期应用β阻滞剂，ACE-I，拮抗心室重构，而不是在出现心力衰竭这样的“恶性”疾病后进行治疗。
, 百拇医药
心血管疾病防治模式近20年来发生了翻天覆地的变化：
1 从推广PTCA/CABG对患者终末期的干预转向了上游预防，从源头治理，从青少年抓起； 2 从经验医学转向了循证医学；
3. 危险因素从单学科、单一干预转向多学科的联合，综合控制多重危险因素；
4. 从大医院为中心的治疗转向以社区为中心预防策略。
有循证医学证据的心血管疾病预防措施有2条，
1. 治疗性生活方式改变：戒烟、运动、合理饮食；
2. 使用有证据有预防作用能改善预后的药物：抗高血压药物，不管应用何种类型的药物，强调血压达标，都可以带来临床获益；他汀是目前将胆固醇最重要的药物，在血脂方面依然是胆固醇的故事，他汀的主线，无论是一级还是二级预防，他汀都可以使心肌梗死减少1/3；3. 防栓抗栓，如阿司匹林、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂、低分子肝素等;4. 拮抗神经内分泌系统过度激活的药物，b阻制剂、ACEI、ARB、抗醛固酮。心血管疾病预防要循证，寻找的证据主要有两方面，预后终点：有预防作用，能改善预后，安全，成本效益；替代终点：阻断疾病发生发展的生物学过程，IMT、IVUS、左室重构，这些替代指标常常和预后的结果是相关的。要达到这样的终点必须应用有效药物的有效剂量。他汀干预贯彻防线始终确实有大量的证据，近年来高危患者强化降脂是新的趋势。他汀降胆固醇早用药早获益，持续用药持续获益，强化降脂更多获益(高危和极高危患者)。遗憾的是他汀的应用仍然不足，存在应用太晚、应用比例太低、应用时间太短的问题。
, 百拇医药
强化抗栓治疗中联合使用不同机制的抗血小板药，最基本的还是阿司匹林，各种指南推荐阿司匹林75-150mg，长期用于心脑血管疾病一级/二级预防。但中国阿司匹林使用率低得令人忧心，冠心病患者使用率14.38%，卒中患者使用率 <14%，所以规范使用阿司匹林仍然是一个很重要的问题。合适的尽量(75-150mg)，选择合适剂型，减少不良反应。对阿司匹林抵抗的研究是必要的，但不能在医疗实践上，在对病人的健康教育上过度的讲这些混杂的概念，这样会导致基层医生和患者在应用阿司匹林时产生困惑、迟疑、延迟、甚至停药。对STEMI，要及时开通血管，时间就是心肌，时间就是生命。达到这个目的要做好3个环节：对患者的教育，有胸痛上医院；院外早识别、早转复、早复苏、早转送；院内组建胸痛中心，绿色通道。 UA / NSTEMI患者，要行危险分层，联合使用抗栓药物，高危病人的及早干预，早期应用“他汀”类药物强化降脂。 在防复发环节，建立慢性疾病的系统管理和患者的综合服务系统，注意指导患者改变生活方式、使用有证据药物、关注焦虑,抑郁( “双心”门诊)、重视康复、系统随访,管理、社区互动。
, 百拇医药
防复发还要进行以下二级预防，A-aspirin(阿司匹林)、ACEI(血管紧张素转换酶抑制剂)；B-b -blocker( b阻滞剂)、blood pressure control(控制血压)；C-cholesterol lowing(降胆固醇)、cigarette quitting(戒烟)；D-diabetes control(控制糖尿病)、diet(合理饮食)；E- Exercise(运动)、Education(健康教育)。
要做好心血管疾病的预防，但靠心内科是不够的，需要广泛的联盟，首先需要不同学科的横向联盟，目前无论从学科的发展、学术的发展还是疾病预防的需要，不同学科的交叉融和是不可阻挡的趋势；第二要纵向联众，各级医院和社区的联盟，形成整个医疗服务的网络；第三需要立体联盟，政府/专业协会/媒体/相关企业，为了一个共同的目标“健康中国人”，打造立体联盟。医生这个职业需要极强的责任心和极强的责任感，只有我们每个医生都担起责任，为打造“健康中国人”共同奋斗，心血管疾病预防的目标是完全可以实现的, 百拇医药(胡大一)
同时，动脉粥样硬化性疾病是一个全球的重负，不但威胁发达国家，像北美和欧洲，对中国、印度这样的发展中国家也是一个严重的威胁。2000年世界卫生组织报告17,000,000人死于心血管疾病，主要表现为脑卒中、心肌梗死。全球所有原因死亡的1/3是由心脑血管疾病导致的；且80%的死亡分布在低中等收入国家。 预计2020年心脑血管疾病死亡将增加50%，增加至25,000,000，其中19,000,000发生在发展中国家。 心肌梗死将从目前的第5位上升到第1位，脑卒中从目前的第6位上升到第4位。
上世纪最后50年，由于发达国家采取了有效的改变生活方式、控制危险因素的有效措施，心肌梗死和脑卒中的死亡率有明显的下降，遗憾的是发展中国家心血管疾病的死亡率在急剧的上升。心脑血管疾病之所以没有有效的控制，是因为危险因素没有很好的控制。全世界，烟民12亿，超重或肥胖10亿，缺乏运动的静息生活方式是亿万人的生活时尚。74岁以前死亡的欧洲人中40%是被心血管疾病夺去生命的，相当于中世纪几乎灭绝欧洲的鼠疫，但是鼠疫在几年中可被控制，而心血管疾病在欧洲经过一个世纪的努力依然没有得到根本的控制。
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在中国，2004年卫生部报告“中国城乡居民健康营养调查”，高血压1.6亿、血脂异常1.6亿、糖尿病2000万、空腹血糖受损2000万、肥胖6000万、超重2亿、烟民3.3亿、被动吸烟9亿。中国1998年有260万人死于心脑血管疾病，平均每13分钟死亡1人。北京市1984-1999年，成人胆固醇水平增加24%(40mg/dl)，著名的Framingham heart study,和mistreat经典流行病学研究显示，胆固醇水平增加1%，冠心病的患病率增加2%，不管用什么方法使胆固醇水平下降1%，冠心病的患病率就下降2%，以这种1=2的规律计算，北京市冠心病患病率增加近50%。此外，在这15年期间，心肌梗死死亡率(男性35-44岁)增加了154%，这个年龄的人群生活压力大，没有心血管疾病的忧患意识，没有意识到自己是危险人群，完全是可防可控制的疾病，没有采取任何预防措施。根据英国的Impact Model显示心肌梗死死亡原因，77%归因于胆固醇增高。所以，在中国，不但高血压问题非常严重，胆固醇增高也成为一个非常严重的问题。所以动脉粥样硬化血栓形成是全身性疾病、全球的重负、世纪的挑战。
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动脉粥样硬化血栓形成存在多种危险因素，除少数不能改变的因素(年龄、性别、家族史)外，很多是可以改变的不健康的生活方式，比如吸烟、缺乏运动、不合理饮食，导致生活方式疾病，如高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖、代谢综合征，临床逐渐出现稳定心绞痛、不稳定心绞痛，甚至发生急性心肌梗死和猝死。从危险因素的出现到动脉粥样硬化最初的病理改变最早是在18岁以前开始的，经过十几年甚至几十年的“沉默”，到中年以后突然发病，以致残致死的后果结束病程，结束生命。最好的支架，最先进的不停跳搭桥技术都不能替代预防的作用，因为疾病出现以后的治疗针对的只是一小部分人，而且在上游采取预防措施，有更合理的成本，而且减轻病人痛苦，提高生活质量。所以对这样的疾病无论怎么强调预防都不为过。
动脉粥样硬化血栓形成不是一个孤立的冠脉造影发现的血管腔狭窄，而是全身性、弥漫性、血管壁疾病。同时它是可防可控的，2004年发表了一篇非常重要的文章Interheart，是51个国家的病例对照试验，其中有7000余名中国人是研究的对象，结果发现90%的心肌梗死可以被9个因素预测，这9个因素按照权重排列：血脂异常(特别是LDL-C增高)、吸烟、糖尿病、高血压、腹型肥胖、缺乏运动、饮食缺少水果、紧张，可以看到这些危险因素完全是可以控制的。此外，该研究还可以看到，如果戒烟、LDL-C降低到100mg/dL以下、血压达标，做到这3点，6个心肌梗死，5个可被预防。美国近30年来人均寿命延长6年，3.9年归因于心血病危险因素的控制。
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构筑心血管疾病全面防线
1.防危险因素，从青少年抓起，养成健康的生活习惯和良好的心理素质。
2.防发病，有危险因素的患者应该坚持多重危险因素的综合控制，血脂、血糖、血压达标。3.防事件，应用他汀稳定斑块， 以及加强血栓的预防，防止出现心血管事件。
4.防后果，即使对ST段抬高的急性心肌梗死患者，如果有健全的体制，在短时间内开通罪犯血管，挽救心肌，就能够大幅度的降低患者死亡的风险。
5.防复发，挽救成功的患者应该最好疾病的二级预防，预防疾病的复发。
6.防心力衰竭，应该主动地预防心力衰竭，即使是在小面积下壁心肌梗死的患者，也可能出现心室重构，出现心力衰竭，应该在出现心力衰竭前早期应用β阻滞剂，ACE-I，拮抗心室重构，而不是在出现心力衰竭这样的“恶性”疾病后进行治疗。
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心血管疾病防治模式近20年来发生了翻天覆地的变化：
1 从推广PTCA/CABG对患者终末期的干预转向了上游预防，从源头治理，从青少年抓起； 2 从经验医学转向了循证医学；
3. 危险因素从单学科、单一干预转向多学科的联合，综合控制多重危险因素；
4. 从大医院为中心的治疗转向以社区为中心预防策略。
有循证医学证据的心血管疾病预防措施有2条，
1. 治疗性生活方式改变：戒烟、运动、合理饮食；
2. 使用有证据有预防作用能改善预后的药物：抗高血压药物，不管应用何种类型的药物，强调血压达标，都可以带来临床获益；他汀是目前将胆固醇最重要的药物，在血脂方面依然是胆固醇的故事，他汀的主线，无论是一级还是二级预防，他汀都可以使心肌梗死减少1/3；3. 防栓抗栓，如阿司匹林、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂、低分子肝素等;4. 拮抗神经内分泌系统过度激活的药物，b阻制剂、ACEI、ARB、抗醛固酮。心血管疾病预防要循证，寻找的证据主要有两方面，预后终点：有预防作用，能改善预后，安全，成本效益；替代终点：阻断疾病发生发展的生物学过程，IMT、IVUS、左室重构，这些替代指标常常和预后的结果是相关的。要达到这样的终点必须应用有效药物的有效剂量。他汀干预贯彻防线始终确实有大量的证据，近年来高危患者强化降脂是新的趋势。他汀降胆固醇早用药早获益，持续用药持续获益，强化降脂更多获益(高危和极高危患者)。遗憾的是他汀的应用仍然不足，存在应用太晚、应用比例太低、应用时间太短的问题。
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强化抗栓治疗中联合使用不同机制的抗血小板药，最基本的还是阿司匹林，各种指南推荐阿司匹林75-150mg，长期用于心脑血管疾病一级/二级预防。但中国阿司匹林使用率低得令人忧心，冠心病患者使用率14.38%，卒中患者使用率 <14%，所以规范使用阿司匹林仍然是一个很重要的问题。合适的尽量(75-150mg)，选择合适剂型，减少不良反应。对阿司匹林抵抗的研究是必要的，但不能在医疗实践上，在对病人的健康教育上过度的讲这些混杂的概念，这样会导致基层医生和患者在应用阿司匹林时产生困惑、迟疑、延迟、甚至停药。对STEMI，要及时开通血管，时间就是心肌，时间就是生命。达到这个目的要做好3个环节：对患者的教育，有胸痛上医院；院外早识别、早转复、早复苏、早转送；院内组建胸痛中心，绿色通道。 UA / NSTEMI患者，要行危险分层，联合使用抗栓药物，高危病人的及早干预，早期应用“他汀”类药物强化降脂。 在防复发环节，建立慢性疾病的系统管理和患者的综合服务系统，注意指导患者改变生活方式、使用有证据药物、关注焦虑,抑郁( “双心”门诊)、重视康复、系统随访,管理、社区互动。
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防复发还要进行以下二级预防，A-aspirin(阿司匹林)、ACEI(血管紧张素转换酶抑制剂)；B-b -blocker( b阻滞剂)、blood pressure control(控制血压)；C-cholesterol lowing(降胆固醇)、cigarette quitting(戒烟)；D-diabetes control(控制糖尿病)、diet(合理饮食)；E- Exercise(运动)、Education(健康教育)。
要做好心血管疾病的预防，但靠心内科是不够的，需要广泛的联盟，首先需要不同学科的横向联盟，目前无论从学科的发展、学术的发展还是疾病预防的需要，不同学科的交叉融和是不可阻挡的趋势；第二要纵向联众，各级医院和社区的联盟，形成整个医疗服务的网络；第三需要立体联盟，政府/专业协会/媒体/相关企业，为了一个共同的目标“健康中国人”，打造立体联盟。医生这个职业需要极强的责任心和极强的责任感，只有我们每个医生都担起责任，为打造“健康中国人”共同奋斗，心血管疾病预防的目标是完全可以实现的, 百拇医药(胡大一)