回到未来——感悟人工关节技术进展
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人工关节技术的发展要求人们不仅关注假体置入后的生存率,还要关注术后患者康复过程的快捷性与舒适度,更要关注患者术后的关节功能以及包括性能力在内的与关节功能相关的所有心理、生理状态。
如果将人工关节技术50年进程的时空隧道进行一次扣问过去、反思现在的哲学思考,就会得出21世纪是一个回到未来的时代。如长柄的人工关节假体大行其道的今天,微创理念的创新也许就标志着短柄、小柄的假体的价值回归。因为短柄、小柄的假体显然对骨骼整体特别是骨髓腔损伤更小。“惟有变化是永恒的”,人工关节外科技术也概莫例外,在这永恒的变化过程中,“回到未来”从来都是这一学科发展主要路径之一。
回到未来,回归外科“微创”手术本质——在医师控制下的,对患者有益的损伤
各种新设计、新材料人工关节的出现,迫使医师们比任何时候都更关注人工关节置换术的经济问题。但不是所有的玫瑰花都是香的,不是所有的新东西都是好东西。对于新的技术要比较和鉴别,放出眼光,用脑来判断。
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作为一名外科医师,应该非常清楚外科手术的本质——“在医师控制下的,对患者有益的损伤!”是一种让患者受益的创伤,而且这种创伤可以由外科医师控制。曾几何时,视手术如生命的外科医师却越来越沉醉于大手术的施行。近年来,骨科患者对尽可能多保留骨量,尽可能减少对软组织的损伤提出越来越高的要求。与之相对应的是,尽可能减轻患者术后的疼痛与加快术后康复的过程作为人文关怀的一部分,也越来越成为外科医师义不容辞的职责所在。
因此,为达到人工关节手术的微创化与精确化,学者们从手术本身而言提出了微创外科手术(MIS)或组织保护外科手术(TPS)的概念。无论名称如何,其主旨在于,在不牺牲手术质量的前提下,术中尽可能减少对组织不必要的损伤。为达这一目的,人们提出采用小切口移动窗口的概念,并设计了一系列的显露与置入工具来减少组织损伤。针对MIS手术提出的一些手术入路,无论是一个切口还是两个切口,无论是不借助导航设备还是借助影像依赖或不依赖导航设备,这些入路无一不是以往经典入路的一段而已,这些经典入路早在20世纪前叶就已在临床广泛应用。
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回到未来,不是简单地回归过去,而是一种借助计算机导航、定位导航等新技术的螺旋上升
很多之前的技术回到临床,与一些现行技术相比,可提供更好的关节功能,通过手术,患者伤愈后可以做非常大负荷的运动,而不必担心关节脱位。回到未来,是要借助更先进的技术和手段,让医师看到他没有看到的东西,借助导航技术,做得更“显”性,我们甚至不需要用现在的器械。
如计算机辅助骨科手术(CAOS),暨计算机辅助的人工关节置入术或惯称的计算机导航手术,是帮助骨科医师“回到未来”的工具,但其本身并不是像媒体介绍的那样是全新的,史无前例的。计算机辅助外科手术的历史几乎平行于航天定位技术的历史。骨科医师借助计算机可以很好地控制假体的安置位置与方位,同时计算机导航系统在人工关节置换术软组织平衡过程中也正越来越有作为。除导航技术外,机器人外科手术也越来越广泛地应用到人工关节外科领域。
如果我们把在很小切口(以全髋置换为例,传统手术需将皮肤切开25 cm,MIS手术只需切开10 cm)下,精确完成人工关节置换手术(可称之为“螺蛳壳里做道场”或“玻璃瓶中造大船”的话),计算机辅助外科正是帮助术者“见所不能见”的有效手段。
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因此,我们希望现在的导航技术,让膝关节置换技术回到未来。导航技术不断的发展,不久的将来,医师在手术台上不止看到切口以内的东西,还能看到患者骨骼以及神经的走向。
回到未来,在长柄人工关节大行其道的今天,追寻短柄小柄假体的价值回归
在长柄的人工关节假体大行其道的今天,微创理念的创新也许就标志着短柄、小柄假体的价值回归。因为短柄、小柄的假体显然对骨骼整体特别是骨髓腔损伤更小。很多之前的技术与一些现行技术相比,可提供更好的关节功能,通过手术,患者伤愈后可以做非常大负荷的运动,而不必担心关节的脱位。
近来,上世纪五六十年代的一些小切口技术回到临床工作中,归其原因,一方面是少数病例获得极大成功,另一方面缘于对摩擦学的认识。骨和关节之间形成一种完整的关节液,从而将它们分开,好比磁悬浮列车一样,不接触就没有磨损,这是我们所希望的最理想状态。但若要达到期望中的理想状态,除了关节片的外形要设计好,还应有非常好的工艺。
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例如不同关节面组合的应用。关节面组合是决定人工关节置换寿命的决定因素,随着对摩擦学的再认识,对陶瓷材料与制作工艺的再认识,硬对硬的关节面组合又开始大行其道。
再如,骨量保留假体(bone preserving implant)的应用。为尽可能减少假体置入对骨质的破坏,以髋关节为例,为避免对髓腔及小粗隆以下骨骼的损害,人们又开始使用髋关节表面置换术,并且重新使用固定部位位于股骨颈的假体。这些既是对以往观点的再利用,又是对以往观点的发展。
走向历史,回到未来。我们在关注新设计、新技术之时,需要浏览“旧”东西,虽然决定未来的是现在,但是历史促成了现在,只有温故才能知新。
■编后
这篇文章是作者周一新博士在前不久北京积水潭医院科技周上所做的报告,当时与会者的反响热烈。因为这不只是一篇有关骨关节技术进展的学术报告,更昭示了一种理念、一种情愫。
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是的,历史的演进、社会的变革,离不开创新。但在医学这一特殊领域,在创新、变革、改进的过程中,临床医师不能忽视医学最基本的目的——治病救人,为患者解除病痛。或许有人说,创新的目的就是为了更好地解除病痛。是的,这一出发点没错,但医者面对的不只是病痛,更是一个活生生的人,一条鲜活的生命。因此在更新临床诊治技术时还应该考虑患者对该技术的心理承受能力、躯体承受能力,甚至是经济承受能力。记得有一次采访国内著名脊柱外科专家侯树勋教授时,他对国内一些医疗机构盲目开展微创脊柱外科手术感到非常忧虑。他说,在脊柱外科,有些开放手术已经过几十年临床实践,技术非常成熟,医疗费用也相对低廉,但一些机构盲目引进和使用微创技术,由于术者技术尚不成熟,虽然患者体表切口不大,但对组织的损伤却很大,而且费用昂贵。这就完全背离了微创的理念——微创手术的目的是减少患者的手术创伤,而不是单纯追求小切口。
追求时尚是现实社会中非常时尚的事,无论是丰富多彩的社会生活,还是严谨的科学技术。但医疗技术的改进不能追求时尚,医师面对患者应该选用什么治疗策略,不仅仅是看医者掌握了何种技术,更要根据患者的病情、患者自身的意愿、患者的经济状况等综合考虑。在崇尚创新的今天,借鉴前辈,或许我们更成竹在胸。, http://www.100md.com