加拿大医疗保健体制面面观之二 现行医疗保健体制存在的问题与争论
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加拿大医疗保健制度在西方发达国家都被称得上是医疗保障的典范,曾经是许多国家效仿与称羡的对象。但是,由于全民免费医治所带来的便利,加拿大也出现了对于其优越的医疗保健制度滥用的问题。无病呻吟,慢病急诊,使得加拿大的医疗开支成本大幅度上涨,而真正的患者却寻医难,看病难。就诊等候时间延长则是造成目前医患关系紧张的主要根源。另外,在医疗服务运行中也存在许多问题,如基层设备老旧、大量医护人员外流,进一步加重了加拿大医疗服务的负担;缺乏长期发展计划、医师与护士的训练与留用缺乏足够的资金投入等。同时,服务方式的改变、资金的紧张、人口老龄化和新技术的高花费,又促使这些问题的恶化。
医疗服务成本上升
据加拿大政府统计,1975年,加拿大的总的医疗开支占其GDP的7%,到2006年,这个数字占到了10.3%。2006年,加拿大的医疗开支已经超过了1480亿加元(2005年为1420亿加元),平均每人花费4548加元,这个开支比1975年增长了3倍。
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根据国际最新的相关数据统计,加拿大的医疗成本是世界上28个实施全民公费医疗的富裕国家中第8大医疗开支大国。造成成本上涨的原因包括:
首先是人口的老龄化,人们对保健的需要与期望都增加了。2004年,占人口13%的65岁以上老人所消耗的医疗开支,就占省级医疗总开支的45%。这个开支比除冰岛以外其他任何发达国家都高。
第二,目前加拿大医疗保险与欧洲某些国家采取看病收费、用药免费的方法不同,加拿大采取的是看病免费而用药收费的政策。这种看病无需自套腰包、没有次数限制的优惠条件使许多患者丧失了起码的寻医道德底线而无故就医,滥用医疗服务,就医人数大大超过了实际需要就医的人数,从而造成了医疗资源极大的浪费。
第三,加拿大医师行医是以次数和项目收费,如果医师看病的次数多,那么他们的收入就会相应提高。医师以看病的多少而非看病的质量作为行医的标准也造成了医疗费用开支上涨。
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第四,新的治疗方法、药物、技术使得人们活得更久更健康,但新的技术、特别是新的处方药物的临床使用,也使得医疗成本上涨。据统计,医院和医师的总的卫生开销在下降,而处方药的开支在大幅度上升。1975年,国家投入医院的开支占到了45%,而到了2005年,这个比率下降到了30%。同样,国家支付给医师的费用在1995年为15%,到2005年,下降到13%。而处方药的开支,在1975年占医疗开支的9%,到2005年,该比率上升了1倍,达18%。
十多年来,为了控制成本,政府通过限制服务、减少医院的病床、限制医师与护士的训练、限制预算等这些治标不治本的方法来改革医疗体制,但医疗方面的成本仍大量增加,而医疗保健的服务与质量却逐渐退化。
医护人员缺乏与人才外流
加拿大医师与美国医师的最大区别在于医师看病的激励机制。在美国看病,虽然医师也是按服务收费,但美国医师的收入没有封顶限制。而在加拿大,每位医师每年的诊治量有一定限量,报账封顶。所以总的情况是,加拿大的医师年平均总收入比美国医师要低一半。
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另外,加拿大实行的是按市场需求招收医学院学生的政策。每年医学院招收的专科学生或者是全科学生数量都受到政府的严格控制,尽管每年加拿大的招收医学院学生的数量在逐年递增(2003-2004年为3.4%,2004-2005年为4.6%),但顶替了退休人数和死亡医师,以及流失的医师数量,加拿大实际从事行医职业的人员数量处于负增长状况。由此导致了医护人员工资收入低,工作环境紧张,工作情绪低落,最终导致医护人员外流的数目日增。
一项对魁北克省医师进行的最新统计显示,魁北克省在2015年需要将近3000名医师,但由于魁北克省医师的年平均工资(23.3万加元)低于加拿大全国医师工资水平(34.3万加元),于是有23%的医师希望在未来5年内离开魁北克省而寻求在其他国家或地区发展。很多加拿大的医师和护士南下去美国寻求“绿色牧场”。在那里,他们不仅可以获得高额的工资,还可减少缴税。
目前,在加拿大的绝大多数地区找不到家庭医师的情况十分普遍,专科医师尤其难找。在有些省,获得家庭医师服务的等待时间需要几年。2003年,有120万加拿大居民找不到家庭医师。2002年,加拿大的人均医师数量比实施全民免费医疗的发达国家的人均医师数量都少,每千人中只有2.3名医师。是“经济合作与发展组织(OECD)”28个国家中医师平均数目最少的国家之一(占第24位)。医师数量的减少,导致在有些地区,甚至出现家庭医师在接纳患者时采取面试的方法以选择患者的咄咄怪事。
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病人等候时间延长
由于加拿大医师奇缺,医师不负责任,患者滥用医疗资源,所以造成患者的看病难和手术难。根据Fraser研究所的统计,2006年,加拿大的患者从家庭医师推荐到专科医师看病等待的平均时间为17.8个星期;平均等待CT诊断的时间大约为1个月,等待MRI的时间超过2个月,等待一般性B超时间为4周;像择期手术(膝关节置换术、白内障手术等)的等待时间,加拿大是除英国外发达国家中等待时间最长的,达4个月以上。在看病方面,如果患者看病要进行一个普通的血液化验,也要等候半个月时间才可以获得化验结果,而再从有化验结果再去复诊,又要等待几个星期甚至几个月的时间。许多有钱的加拿大患者为了治病不得不南下美国寻求私人治疗。有的患者则干脆不论病情紧急与否,只好去急诊室就医以求得尽快地获得仪器和血液化验诊断,这样做的结果就造成了急诊室拥堵现象严重,真正的急诊患者无法及时就医,患者在急诊室等待8个小时才可能获得救治的情况也屡见不鲜。
滥收服务费和向患者收取额外费用情况严重
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许多不想丧失良好生活环境和优越社会福利而选择不离开加拿大的医师,则开始在医疗服务方面采取投机取巧的方法滥收服务费和向患者收取额外费用。比如,患者就医本属于医疗保险计划涵盖的内容,有的医师则向患者再收取门诊费(向患者滥收服务费);还有的患者被医师收取了比如手术室或者器械费(向患者滥收额外费用)等设备使用费。许多医师“脚踩两只船”,既在公共医疗机构工作,又开办个人诊所,通过公共系统向省医疗健康机构报账,也向患者索取高额设备费。有的医师下班后利用医院的设备进行吸脂美容手术还堂而皇之的向省级医疗管理部门报销手术室使用费。
医疗人员厌倦了全民医保体制的制约,开始尝试私营化
加拿大是OECD中唯一不允许私人保险对公共保险计划再保险的国家,加拿大也是OECD中唯一不允许医师向患者收取服务费和额外费用的国家。随着社会需求量的不断增加和受保医师工作压力的增加,加拿大的医师开始厌倦公共医疗保险制度对他们行医行为和收入封顶的制约,并对加拿大的卫生法提出置疑。
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主张公司保险和公共医疗与私人医疗体制并存的人士认为,加拿大公民辛辛苦苦交纳的税收,不能有效地获得中央集权式的公共医疗服务,《加拿大卫生法》是对医师劳动价值的漠视,也是对加拿大人权法案的背离。他们主张,加拿大应该采取欧洲许多国家正在采取的“双轨制”,以适应社会发展的需求。在个别省份,像大不列颠哥伦比亚省、阿尔伯塔省、安大略省和魁北克省的一些医师很早以来就选择脱离省医疗保险计划,开始了公共医疗诊断服务私人化的尝试。
他们有的开设了医疗计划涵盖但等待时间长的私人CT和MRI诊所,还有的开设了膝关节置换、髋关节置换、私人急救诊所和白内障摘除手术的私人诊所。比如蒙特利尔开设的全国第一家矫形外科医院,为患者进行髋关节或膝关节置换手术,使在公共医疗体制内超过1年的等待时间缩减为2.5个月,尽管向患者征收的手术费高于省里规定价格的若干倍,但还是有许多患者愿意自己掏腰包解决病痛之苦。没有公共医疗保险的约束,私人诊所医师诊治患者的热情提高,诊治患者的数量比公共医疗诊治的数量增加了3倍。
按加拿大省级医疗法的规定,选择不参加公共医疗保险的医师,其治疗的患者也不允许在政府的保险计划中进行报销,他们也只能自己掏腰包付费。自己掏腰包支付公共医疗可以报销的医疗服务无疑是对医疗服务私营化的制约。但2005年6月,加拿大最高法院判决魁北克省政府“阻止私人医疗保险对加拿大公共医疗保险涵盖的医疗服务项目再保险的禁令”违反了加拿大人权宪法,这一历史性的判决为更多的个体行医业主脱离加拿大医疗保险计划而与公共医疗进行竞争开了绿灯。, 百拇医药