蛋白尿、高血压和高血脂促进慢性肾脏病进展
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付平,四川大学华西医院肾脏内科主任,医学博士,副教授,硕士生导师。曾获国际肾脏病学会会员Fellowship赴澳洲和美国学习。担任中华医学会四川省肾脏病学会等4个学会的委员、副主任委员等职,并担任《中国实用内科杂志》、《中华肾脏病杂志》和《四川大学学报医学版》等杂志编委和特约审稿人。作为课题负责人并参与国家、省、市级课题10余项,各种专业杂志发表文章80余篇。研究方向:肾脏纤维化和循证肾脏病学。
世界范围内的流行病学调查显示,慢性肾脏病(CKD)发病率高达11%,是危害公众健康的常见病和多发病。在本次ASN年会CKD防治专题中,回顾和再次强调了蛋白尿与高血压在CKD进展中的重要作用。
蛋白尿不仅是肾损伤的标志物,也是CKD预后不良的危险因素
大量蛋白尿预示CKD进展快速,也是CKD患者心血管疾病独立危险因素。严格控制血压以及使用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体阻滞剂(ARB)对延缓合并蛋白尿的CKD进展有益。尿蛋白减少提示肾病进展得到控制。因此,减少尿蛋白是治疗CKD的目标之一。大型临床研究如ENAAL和IDNT等均证实,降低蛋白尿能延缓糖尿病肾病进程,其中ACEI/ARB类药物作用尤为突出。CKD治疗方案中强调严格控制血压以及使用ACEI/ARB类药物。
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由于蛋白尿与患者遗传背景、环境因素和饮食习惯特别是钠盐摄入等因素相关,因此有效降低蛋白尿需要综合防治。一些新的联合治疗措施如利尿剂+低盐饮食联合舒洛地特(sulodexide)、维生素D类似物或醛固酮拮抗剂等可能为防治蛋白尿带来更好的前景。
良好的血压控制对保护肾脏和心血管有积极意义,但理想的血压水平是多少尚不确定
高血压在CKD发生发展中的作用和危害是公认的。CKD进展过程中,高血压与肾功能逐渐丧失及心血管疾病发生密切相关。良好的血压控制对肾功能有保护作用。肾素-血管紧张素系统阻断剂(RASI)即ACEI/ARB是目前证据最多的具有肾脏和心血管保护作用的治疗药物。应用RASI治疗CKD主要目的是控制高血压,减少尿蛋白或微量白蛋白排泄,改善或防治肾脏纤维化。系统性高血压所致的肾小球内高压力会引发肾小球炎症、损伤与硬化,最终导致肾功能丧失。因此,控制肾小球内高压力是防止肾脏进行性损伤的重要措施。
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从理论上讲,CKD患者血压控制应比非CKD人群更严格,这样可能带来更多肾脏和心血管保护益处。AASK研究观察了CKD人群血压降至127/77 mmHg或140/85 mmHg的效果,结果发现,更严格的血压控制并没有显著延缓肾功能进展,两组间终点事件如肾小球滤过率(GFR)降低、进入终未期肾病(ESRD)及死亡率等均无显著差异。CKD人群中血压降低到何种水平才最理想?这一问题有待今后更多的临床研究证实。
血压控制在130/80 mm Hg以下,有助于降低肾功能衰竭危险
2006年Hou的研究及COOPERATE研究均证实,血压控制在130/80 mmHg以下能延缓GFR降低和ESRD发生危险。因此,目前资料建议,CKD患者的血压应达到目标值130/80 mmHg。CKD患者血压控制在130/80 mmHg以下具有更好的肾脏保护和心血管保护作用,但证据仍不充分。
要达到血压控制在130/80 mmHg的目标常需要联合用药。目前临床指南中规定的RASI剂量依据其降压效应而定,减少蛋白尿和控制高血压所需的RASI剂量不同,降蛋白尿的剂量往往高于降压剂量。已证实,大剂量或超大剂量ACEI/ARB在慢性肾衰动物模型中有逆转肾小球硬化作用。所谓“大剂量”对人体而言指:苯拉普利 20 mg/d,群多普利 40 mg/d,氯沙坦 100 mg/d,厄贝沙坦 300 mg/d等。临床使用大剂量或超大剂量ACEI/ARB时应注意高钾血症。相比,患者对大剂量或超大剂量ARB的耐受性可能较ACEI好。
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降脂治疗可改善肾损伤,使慢性肾病患者获益
除蛋白尿和高血压外,高脂血症是促进CKD进展的第三大重要因素。本次大会也讨论了高脂血症在CKD中的作用。在CKD发病机制中,高甘油三酯血症和高胆固醇血症导致的肾损伤已被大量动物实验证实,同时显示脂代谢紊乱与血肌酐进展密切相关。他汀类降脂药通过减低血胆固醇水平改善肾损伤。
大会讨论了Sandhu等的研究结果,这是一项纳入了27项随机对照试验的荟萃分析,目的是评估他汀类降脂药保护肾功能和减少尿蛋白的作用。研究共纳入39704例患者,结果显示,他汀类降脂药有延缓肾衰竭和减少尿蛋白的作用。但他汀类降脂药对CKD的保护作用及其相关机制有待进一步深入研究。
最近还有一些新研究结果,如阿托伐他汀治疗特发性膜性肾病的随机对照研究证实阿托伐他汀能改善蛋白尿,延缓肾功能损伤。普伐他汀可有效降低伴高血压CKD患者的蛋白尿。一项大样本、多中心、随机对照研究同样证实了普伐他汀能延缓中等程度肾功能损伤患者的肾脏病进展。还有研究者报告,在肾脏炎症反应时使用他汀类药物可能疗效更好。
他汀类药物改善肾脏病变的机制与直接减少尿蛋白,改善肾间质炎症反应等作用有关。目前认为,合并脂代谢紊乱可导致肾功能降低更快,他汀类药物除能改善脂代谢紊乱外还能有效保护肾功能,与ACEI/ARB联合使用可能疗效更好。但4~5级CKD患者接受他汀类药物治疗的心血管系统获益目前尚没有确切结论。, 百拇医药