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怀孕诊为更年期综合征 误诊究竟谁之过?
http://www.100md.com 2007年2月1日 北青网—北京科技报
     怀孕被诊断为更年期综合征,成形胎儿却被定义为腹部不明包块,诸如此类的医患纠纷时有发生。近日我国专家公布了一项针对误诊现象的调查结果。结果显示,我国文献样本调查误诊率达到27%,而由加拿大专家提供的统计数据也表明,全球医生误诊“杀人”率正在惊人攀升。

    误诊率为何居高不下,医生和患者究竟谁更该承担误诊责任?本报记者经多方采访,揭开了这一严峻现象背后潜藏的真实原因。

    怀孕被当成更年期综合征

     高龄产妇状告中医误诊

    最近一起高龄产妇告中医误诊的案例引起了很多媒体的注意:46岁有妊娠反应的满女士,先后被四家中医门诊诊断为“更年期综合征”,并一直按该病治疗。但不久后,满女士竟产下一“超生儿”。因此她将鹤年堂等三家医药公司及一家门诊部告上法庭,索要“超生儿”抚养费。2007年1月8日审理该案件的西城法院认为,满女士曾经历过生育过程,应具备检查是否怀孕的就医方式的常识,因此驳回其诉讼。从2004年3月起,满女士出现心慌、腹胀、浮肿等症状。此后3个月里,她在白塔寺药店中医诊所和百万中医门诊部共就诊11次,诊断结果是更年期综合征,气窒导致胀痛。满女士服用中药调理,但症状一直未消失。当年7月底至8月,满女士到同仁堂宣武药店中医门诊以及鹤年堂中医门诊部就诊,诊断结论仍是:更年期综合征,有腹水。但在当年11月底,满女士在广安门中医院检查时,却被告知怀孕,并且“马上就要生产。”三天后,满女士在复兴医院产下一个体重不足5斤的男婴。医生:诊疗无过失对于满女士的诉讼,门诊部均认为诊疗并无过失。鹤年堂中医门诊部马大夫认为满女士就诊时的脉象为“滑脉”,因血滞行经不畅等情况也可以导致这一脉象。而且患者自己也没有向医生询问是否怀孕,因此他们不便询问满女士是否结婚、避孕这些问题。所以诊所据其口述为其诊断,并无不当。四家被告单位还提出质疑,为何满女士选择中医,迟迟不去医院检查,而且她曾经生育过,对妊娠反应有经验,不可能对自己怀孕没有感觉。患者:提过怀孕的疑问满女士称,自己从2004年3月份起因出现心慌、头晕、浮肿、闭经等症状,先后在上述4家单位找坐堂大夫诊断,并询问过自己是否可能怀孕,但均被告知其属于更年期反应。而且她自己此次怀孕没有出现任何妊娠反应。“孩子生下来后,我们通过咨询才知道,因为从怀孕开始就服药,所以才不明显。”被诊断为更年期综合征后,她就没把自己的症状跟怀孕联系起来,而且自己原本腹部较胖,怀孕后肚子并不明显。另外对于选择中医,满女士表示,其自家人十分信任中医,多年来一直在看中医。“我们也都是经人介绍才去看的,不是盲目的。”广安门中医院的诊断推测,满女士应是2004年2月14日前后怀孕的。法院:驳回四起诉讼。育龄女性应具有是否怀孕的就医方式常识法院认为,满女士作为育龄期的女性,并曾经历过生育过程,应该具备检查是否怀孕的就医方式的常识。但满女士就诊时所诉病症涉及的是身体不适,四家单位根据其病症进行诊断并开具处方,没有实施侵权行为,也未造成损害后果。满女士生育与诊疗行为之间没有直接的因果关系,故四单位的医疗行为不构成侵权。目前,满女士打算继续上诉。其实,类似发生在满女士身上的医患纠纷并不在少数。此次皆因四大医药堂同时被告,而再次引发了一场对误诊现象的关注热潮。

    在中国,究竟有多少人因医生误诊而遭受病痛折磨,甚至丧失生命?《临床误诊误治》杂志是国内最早创刊的专事误诊规律研究的综合性临床医学期刊。其主编陈晓红曾对我国上世纪90年代10年间的误诊率进行了系统的调查。

    我国误诊调查最大样本量《临床误诊误治》杂志的调查选择了国内200多种期刊,从其中77万多篇误诊文献中严格筛选出标准误诊文献71000多篇,所谓标准,是指记载了误诊原因、误诊后果和误诊率的文献,并获得了150多万个数据。这是到目前为止,我国针对误诊进行调查所取得的最大的样本量。在55万份病例中,误诊病例为15万份,剔除一些个案后,得到10年间文献资料的误诊率为27%。组织该项调查的陈晓红说,和同期国外报道相比,这个比例不相上下,而国外有些可能还会偏高,这其中的原因是国外一些误诊率是通过尸检得到。一些不能在病人生前确定的误诊,通过尸检可以得到确定,因此,国外得到的误诊率有些高于国内。细分误诊率,没有造成后果的占60%以上,而造成后果的占到了30%以上。陈晓红说,“造成后果”是指一些急性突发疾病的误诊导致病情恶化,给后期治疗带来困难,但这个比例只有3.8%,另一种后果是指慢性疾病由于拖延诊治失去有效治疗时机,迁延不愈者,这个比例占到8%。此外的恶性肿瘤,就诊后由于延误诊治造成疾病拖延三个月以上的占到24%。单病种误诊率正在统计中对于近10年的误诊率,陈晓红还在进一步地调查,但现在开始更关注于单病种的误诊率研究。她说:“大样本的误诊率结果给医生以警示的同时,也带给患者一些恐慌。而单病种误诊率的调查研究将在指导医生避免误诊的同时,也可以给患者提供一些就诊知识。”现在的统计结果发现,一种肠道病和一种妇科病的误诊率较高。误诊原因错综复杂,医生经验不足高居原因榜首陈晓红在调查中,对误诊的原因进行了总结。客观原因主要有以下几个方面:高居榜首的原因是医生经验不足,因此而造成的误诊占总体25%。这是指一些医生对某些疾病并不认识,不在他们诊断过的疾病范围之内,这就有可能造成病人病情的延误。这种情况尤其会发生在经验不足的新医生身上。其次是医生诊断思维方法问题。调查发现,17.5%的原因是先入为主,当病人描述了自己的情况后,医生根据病人的描述就做出判断,而没有进一步追问或者详细的体格检查。然而,病人描述很可能并不准确,这也是误诊出现的一个重要原因。其实,这也可以归结为医生的经验不足。第三是特殊检查项目选择不准确。某些设备手段虽然先进,但对一些疾病并不能对症检查,比如用心电图能确诊的病,却使用了CT。这一项在误诊中的比例占到16%以上。此外,医生过分依赖和迷信辅助检查,而忽略了自己的能力,占到15%。另外还有10%是病人缺乏特异性的症状体征,就是说病人的症状并非这种病的症状,被称为“此病它症”。陈晓红说,症状体征是医生判断疾病的风向标,特殊的病症就可能将医生导向错误的方向。

     误诊究竟谁之过?

    在网络上,我们看到一些报道称“误诊是正常现象”,对此,《临床误诊误治》杂志主编陈晓红说,误诊绝不能说是一种正常现象。但是,误诊究竟该不该完全归咎于医生的责任?几位接受本报记者采访的专家都认为,误诊是医生应该通过自身医疗水平的提高不断改善的问题,但误诊的责任并不能全部归咎于医生。陈晓红说,目前医患双方所讨论的误诊问题其实完全是两回事,她说:“医生讨论的误诊是技术层面的,但患者却是一味将问题归咎于医生的责任心。不负责任的医生确实存在,但毕竟是少数,不应该把少数人制造的个案扩大化。如果完全因为医生不负责任造成医疗问题,产生严重后果,导致了医疗事故就应追究刑事责任。”中国医院学会医疗质量管理委员会常务理事刘振华,是我国最早提出误诊学概念的学者。从事误诊研究多年的他回忆从医时,曾在医院经历一起误诊案例,一名女病人就医时,称自己腹部有不明包块,但她隐瞒了自己婚史和有性经验,因此医生就初步诊断为腹部包块,并确定手术切除后再作进一步的病理检验。打开腹腔却发现是一个成形的胎儿,但为时已晚,胎儿已无法保留。他说:“误诊作为一种客观存在的现象和医生的责任心没有明显关系。而且很多情况下,病人也是造成误诊的重要原因。我认为,甚至应该换一个词来去除大家对这种现象的误解,比如诊断的偏离。医学其实不是一个完整意义上的科学,它是缺乏固定条件的科学,更准确地说是一项实践活动。”而对于误诊,也有很多网友提出强烈反对,有网友写到:“医生经验不足,虽然不是医生的直接犯错,但也是医生的主观原因;医生问诊及检查不细致,不是医生犯错,又是什么呢?医生过分依赖和迷信辅助检查结果,不是医生犯错,又是什么呢?都过分依赖和迷信了,难道还不是错吗?医生未选择特异性检查项目,若是该选择而没有选择,难道还不是医生的错吗?”也有网友提出:“医生是诊断的主体方,发生误诊,也就是工作的失误,当然原因在医生方面,这是不争的事实。而误诊研究要做的是:为什么医生会发生误诊,能否找到误诊的规律。研究和报道误诊并不是声讨医生,而是帮助医生。”

     加拿大专家研究报告提供数据

     全球医生误诊杀人率惊人攀升

    近日,加拿大医学专家总结过去40年全球误诊率时发现,全球医生“误诊杀人”率高得惊人,至少有1/3的死因诊断是错误的。更为让人担忧的是,作为揭示误诊最佳方法的尸体解剖正在备遭冷遇,个中原因也是错综复杂。

    尸体解剖揭示“杀人医生”层出不穷在日本,一名49岁的男子由于胸痛和手臂部分麻痹被送进了医院。医生诊断为心脏病引发的中风,当天治疗效果好像不错。然而第二天他心脏停止了跳动。尸体解剖显示,其实他患有主动脉内层分裂。在美国,一名79岁的老人原来健康好动,最近被发现神志不清,并丧失行动能力。医生诊断是肺炎和脱水。在接受治疗后,他好像完全恢复了。可是三天后,他呼吸急促,病情加剧。住院六天后,遗憾地死去。尸体解剖表明,急性肺结核才是真正的病因。在意大利,一名怀孕六个月的孕妇因为剧烈的腹痛去看医生。医生按肾结石进行治疗。然而一星期后,她突然连续呕吐并失去知觉。尽管医生尽了最大努力,但还是没能挽救她与孩子的生命。尸体解剖指出,大量内出血导致罕见的血液紊乱,进而造成剧烈的腹痛。医生们偶尔误诊导致病人死亡,这并不是什么秘密。但是绝大多数医生光注意在具体治疗中不要出错,而忽视在最初的诊断时谨慎小心。误诊数目触目惊心,至少1/3死因诊断错误1912年哈佛大学博士理查德·卡伯特将尸体解剖结果与最初的诊断作比较。他在调查了3000案例后,得出了令人震惊的结论———几乎一半的诊断是错的。从上世纪60年代以来,至少1/3的死因诊断是错误的。虽然不是所有的误诊导致死亡,但其中至少10%的诊断正确的话,患者是可以存活的。为了统计实际的误诊率,加拿大渥太华大学研究医疗事故的专家卡维·萧正纳对过去40年北美、欧洲和澳洲13000多起尸体解剖进行分析,发表了53份研究报告。至关重要的是,他考虑到了下降的尸体解剖率和进行解剖发现误诊的可能性。2003年他发表了一篇论文,认为医生诊断的正确率正在稳步提高。即便这样,误诊率还是高得惊人。如果每十年美国所有死亡的患者接受正确的诊断,至少有4%的人可以生还。误诊没有受到应有重视,尸体解剖数量仍在直线下降从18世纪到19世纪,人类逐渐认识到了尸体解剖的价值。它成为医生发现错误并从中学习的“黄金法则”。医生将尸体剖开,仔细检查各种器官,提取试验样本,就可轻而易举地找到确切的死因。然而令人震惊的是,尸体解剖这种揭示误诊最好的方法正在走下坡路,“黄金法则”意外失色。如果无人对误诊表示怀疑的话,尸体将被埋藏或火化,证据将随之毁掉。因此相同的错误一再发生,人间悲剧屡屡上演。萧正纳说:“误诊没有受到应有的重视,这就是问题的关键。”尽管要求改变的呼声不断,但是在大多数国家尸体解剖的数量仍在直线下降。格雷伯说:“虽然一再请求,但是什么也没有发生。这是一场必输无疑的仗。”上世纪60年代的欧州和美国,医院会对60%死亡的患者进行尸体解剖。反而在今日的欧洲却低于10%,美国更是低于5%。

     ●知识链接

     尸体解剖

    医生首先检查尸体的外表,接着从双肩到胸口直至腹股沟开一条Y形大切口。由于心跳停止,没有血压,所以几乎见不到出血情况。剥离皮肉后,医生可以切断和拆下胸骨和肋骨并看到胸腔。然后取下主要的器官,如心脏和肺等,顺便对许多小器官如甲状腺等进行称重和检查。接下来检查胃,样本被保留以便晚些时候在显微镜下研究。如果大脑需要检查,医生就会从耳到耳切开头皮,锯开头骨取出大脑。最后,除去那些需保存的东西,其他器官被放回体腔,并缝合。当死者放入棺材中,枕垫会遮住头皮切缝,死者亲属不会发现尸体被解剖的痕迹。(仁寿)