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“条件反射”式诊断 易误诊
http://www.100md.com 2007年2月5日 《医药经济报》 2007.02.05
     基层医生经常面对的多是腹痛、皮肤肿块损伤、头痛、牙痛等“普通”症状,多数情况下,这些症状往往可和一些常见病对号入座,直接作出诊断。但正是这种“条件反射”式的诊断,有时会在临床上引起误诊,延误病机。

    右下腹痛=阑尾炎?急性肾盂肾炎!

    小华是一名农村妇女,前几天出现尿频、尿急、尿痛,由于症状不是很严重,就没有重视。今天突然出现右下腹腹痛、寒战、发热乏力、恶心、呕吐。排尿时尿道口有烧灼感,腰酸、腰痛。乡村医生老王检查发现,小华下腹麦氏点有压痛,再加上右下腹腹痛得厉害,还发着高烧、恶心、呕吐。老王诊断为急性阑尾炎,紧急送到县医院准备手术,细心的县医院外科医生检查发现麦氏点没有反跳痛。经过询问病史,发现曾出现尿频、尿急、尿痛,急忙送检尿常规,发现尿白细胞4+,尿细胞计数:1小时细胞计数法白细胞数>50万阳性;红细胞数>20万,静脉肾盂造影,肾盂和肾盏有疤痕变形、狭窄等,诊断为急性肾盂肾炎,给予先锋霉素V治疗,2周后痊愈出院。
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    [前车之鉴]

    乡村医生一遇到病人急性右下腹痛,首先想到的是阑尾炎,当然在多数情况下是对的,但绝不仅仅是阑尾炎作祟,还有其他疾病也同样可出现右下腹痛;而阑尾炎之疼痛也未必均出现在右下腹,相互误诊的情况屡见不鲜。容易被误诊为阑尾炎的疾病有科隆氏病、盆腔炎性病变、急性肾盂肾炎、肾和尿路梗阻、卵巢囊肿出血、右侧结肠憩室炎、肠系膜淋巴结炎、肠管缺血、右侧结肠癌和感染性回结肠炎。

    顽固性咳嗽=慢性支气管炎?变异型哮喘!

    小明今年6岁,前一阶段,由于感冒后出现了顽固性咳嗽。其母找到乡医马医生,马医生认为是慢性支气管炎,给予抗生素治疗,结果疗效不佳,导致病情迁延,患者生活质量差,增加经济负担。小明服药2个月后还是没好,家长把他带到市医院,儿科专家从小明表现为刺激性干咳,并以夜间和清晨咳嗽为主,无发热,运动后咳嗽加重,吸入冷空气咳嗽加重,有个人过敏史,抗生素治疗2周以上无效,X线胸部摄片基本正常等特点,肺功能测定:峰流速低于预计值80%,诊断为咳嗽变异型哮喘。给予普米克吸入疗法,一天就控制了咳嗽。
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    [前车之鉴]

    好多咳嗽变异型哮喘误诊误治达2个月以上,误诊的主要原因是大多数医生对咳嗽变异型哮喘认识不足,常误诊为上呼吸道感染、急性或慢性支气管炎而反复、大量应用抗生素,既造成了不必要的毒副作用,又贻误了病情。所以对咳嗽延绵不愈者,在排除了其他器质性疾病后,应着重考虑本病,早期试用支气管扩张剂和抗过敏药物,有条件者尽可能做肺功能测定,以明确诊断。一旦确诊,即按哮喘治疗原则施治,这对早期诊断、正确治疗、降低咳嗽变异型哮喘误诊、误治有一定的意义。

    咳嗽发热=感冒?肺结核!

    和某是农村贫困人家的孩子,其父母均已患病,经济拮据。一家人的重担都落在她一个人头上,由于过度劳累,今年4月份,和某突然出现咳嗽、咳痰、发热等症状。和某以为是感冒,便喝点退烧药了事,但病情未见好转。为了给家中省钱,在父母的再三劝说下她才来到村卫生室看病。此时已患有肺结核病的她,被误诊为肺感染、肺炎,输了几天液。和某不顾病情不断加重,一直硬挺到秋收过后。此时她已出现了咳血的症状。经人提醒,才到结核病医院就诊,被诊断为肺结核,经过抗痨药治疗,病情才逐渐好转。
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    [前车之鉴]

    目前由于人们生活水平的提高,肺结核病人没有过去那么典型地出现消瘦、咳嗽、咳血、低热等症状,所以一般不会引起重视和及时检查、治疗,容易被误诊为上呼吸道感染,往往贻误了最佳治疗时机。如果是对于咳嗽、咳痰、发热的症状,经过普通抗感染治疗无效后,一定要注意肺结核的问题,因为这几年农村肺结核被误诊的比较多,不少病人得不到及时的治疗,导致该病也具有一定的传染性。

    腰痛=腰椎间盘突出?带状疱疹!

    老张是一名地道的农民,然而就在前几天开始腰痛得厉害,撕心裂肺的痛,简直痛不欲生。他急忙找来乡村医生老黄,老黄诊断为腰椎间盘突出,给予布洛芬止痛,老张吃了止痛药后腰痛缓解。但是3天后在腰部出现带状疱疹,老黄才意识到自己误诊了老张的疾病,急忙给予抗病毒药阿昔洛韦,一周后病愈。

    [前车之鉴]
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    基层医生不仅要有系统的专业知识,诊断思路也要清晰,不能单纯依靠经验,缺乏对多系统疾病的总体认识,先入为主地下诊断。对腰痛病人要详细询问病史,尤其体征的检查更为重要,这是临床诊断的主要依据。因为腰椎结核、带状疱疹、骨转移瘤,均容易误诊为腰椎间盘突出。

    咳喘=支气管哮喘?心源性哮喘!

    姜大爷今年入冬以来就出现了轻度咳嗽及少量咳痰,自己吃了点消炎药,效果不好,后来还夜间咳喘,憋得难受。他找乡村医生小贾看过,诊断为支气管哮喘,给予博利康尼吸入剂治疗,效果不好。姜大爷的儿子赶忙把他送到县医院,县医院经X线胸片、心电图、超声心动图及彩色多普勒、血气分析等辅助检查,结合病史、症状与体征,最后确诊为心源性哮喘,给予强心利尿药治疗,病情才逐渐好转。

    [前车之鉴]

    心源性哮喘是左心衰竭的常见重要症状之一,但在临床上被误诊的情况仍屡见不鲜,而老年人心源性哮喘被误诊的情况更为突出。心源性哮喘容易被误诊为急性支气管炎或支气管肺炎、支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎等。因为左心衰者心源性哮喘发作时程度可轻可重,轻者起病并不凶险,无重度哮喘及发绀,病人可下床活动,伴少量粘痰,两肺可闻及水泡音及哮鸣音,与内源性支气管哮喘极其相似,一时难以鉴别。另外,心源性哮喘多于夜间发作,而病人就诊多于白天,就诊时症状已缓解或消失,仅有轻度咳嗽或少量咳痰,且老年病人机体对炎症反应差,多无发热症状,故极易误诊为呼吸道急性炎症。
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    对于60岁以上咳嗽、咳痰、呼吸困难的病人,应先想到心脏病,仔细询问冠心病等相关病史,并追问哮喘发作的诱因、持续时间、程度及缓解方式,若于夜间睡眠时发作,坐起后缓解,即支持“心源性哮喘”的诊断;若哮喘持续存在,与体位无关,则可基本排除。左心衰时,X线片多表现为心影增大,心胸比例大于0.5,两肺下野透亮度减低,肺门呈蝴蝶状,可有少量胸腔积液;而肺部感染多有片状阴影及肺纹理增重。心电图:左心衰者可表现为左室肥厚、劳损,可有心律失常、心肌缺血等;而哮喘多无此改变。超声心动图及彩色多普勒:可显示左室壁厚度、左室腔内径及其射血分数,以估计心功能,并可观察到瓣膜反流,这些指标的改变有助于左心衰的诊断。试验性治疗:对于顽固性呼吸困难,伴有咳嗽、咳痰,抗生素治疗无效者,可给予强心、利尿、扩血管等改善心功能的药物治疗,若症状逐渐好转,说明症状可能为左心衰所致,需进一步寻找病因。

    厌食腹泻=胃肠炎?老年甲亢!

    马大娘最近不但腹泻得厉害,而且体重明显减轻,出现了食欲不振,厌食的情况,并且出现心房纤颤和心动过速。乡村医生小王诊断为胃肠炎,给予思密达、阿莫灵等治疗,但没有效果。马大娘后来就诊市医院,开始医生怀疑消化道恶性肿瘤,经过胃镜诊断发现马大娘消化道没有肿瘤。但是马大娘心电图显示心动过速,以及血液化验发现T3、T4都增高,诊断为老年甲亢。
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    [前车之鉴]

    临床实践表明,老年甲亢因为没有典型的食欲亢进、腹泻症状,常易被误诊。其实,心血管系统症状是老年甲亢患者最常出现的,且临床症状突出。约80%老年甲亢患者有心血管异常,其中最常见的心脏症状是心动过速、充血性心力衰竭和心绞痛。心房纤颤在老年甲亢中相当常见,发生率约为40%。老年甲亢心房纤颤心率较慢,在甲状腺功能恢复正常后转变为窦性心率的可能性也较小,这和青年患者有所不同。老年患者有心动过速和心衰时,适当的洋地黄治疗无效者应疑及甲亢。因老年甲亢患者常合并动脉硬化性心脏病,所以心脏症状较突出,在原有器质性心脏病的基础上更易产生心衰及心律紊乱。常有严重的近端性肌病累及肩部,髋部肌肉,病情较严重,易发生危象,病人可迅速进入半木僵状态或昏迷。另外,老年甲亢者甲状腺不大,约占1/3,40%轻度肿大。结节性甲状腺肿较成年为多,突眼较成人甲亢少,心率增加常不显著,大多在每分钟100次以内;脉压增大,较成人甲亢显著。

    胃痛=胃炎?心肌梗死!
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    张大爷家住农村,前些天出现了心窝部疼痛,以为是胃痛。乡村医生小王给予胃炎胶囊,服用了胃炎胶囊后,症状反而越来越重,后来连呼吸都变得困难,其家人就赶忙叫救护车送到城里的医院。经过医生检查及做心电图,最后诊断为心肌梗死,经过抢救,张大爷保住了一条命。

    [前车之鉴]

    确实是这样,人们常把心窝部疼痛称为胃脘痛,该部位的疼痛大多来自胃及十二指肠疾病。殊不知,除了胃及十二指肠外,胆囊、胰腺、肝左叶、总胆管以及心脏等器官都紧贴或临近心窝部,这些脏器出现病变同样可引起“胃痛”。所以说,有些“胃痛”并非都是胃病。特别是老年人心梗时不一定都会有心前区绞痛,可仅诉“胃痛”或心窝部不适,并伴有恶心、呕吐。有些病人会强烈要求做胃镜检查,如果不加鉴别,盲目按胃病处理,很容易导致误诊,甚至发生意外。另外胆石症的发病率很高。由于胆石的刺激,胆囊及胆管可出现不同程度的炎症。病人多有心窝部(或右肋下)的不规则隐痛及不适感,有时还可出现上腹部饱胀、嗳气等酷似胃病的症状;病情常因饮食不当或进食油腻等而加重。许多病人因此长期自己判断或被医生误诊为胃痛,类似病例时有所闻。胰头癌或慢性胰腺炎患者也常有心窝部隐痛及恶心、呕吐等症状,应该仔细检查加以鉴别。可见,临床上许多“胃痛”的患者不一定都是胃痛,应该仔细询问病史,并结合全面的理化检查,才能发现病变的症结所在。
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    牙龈肿痛=牙周病?糖尿病!

    张大妈近一年来,老是出现牙龈肿痛,刷牙时出血,乡村医生小王诊断为牙周病,小王医生也想了很多办法,治疗了好长时间就是不好。后来到市医院就诊,一查血糖,包括空腹和餐后血糖均超过正常水平,确诊为糖尿病,经过降血糖治疗后,在血糖恢复正常的时候,牙周病再也没有犯。原来这一年来没有治好的牙周病是因为糖尿病的缘故。

    [前车之鉴]

    确实,糖尿病是一种常见的疾病,据调查中国约有1%的人罹患此病,但真正被发现并且接受治疗的人,不到半数。它主要的到病原因就是利用葡萄糖的机能发生障碍。那么糖尿病和牙周病有什么关系呢?因为口腔和身体的其它部位是息息相关的,两种疾病的交汇点是糖尿病的并发症。糖尿病的并发症不但有急性而且也有慢性,更可怕的是它遍布全身——脑、牙周、眼睛、心脏、肾脏、神经、动脉等,它的杀伤力实在非常大。因为导致牙周病的原因主要是牙菌斑,更精确地说是牙菌斑中的细菌。口腔内的牙菌斑是无所不在的,对于健康的人都会引发牙龈炎和牙周炎,更何况是本身患有糖尿病的人。患有糖尿病的人抵抗力较差,据研究,糖尿病患者的白细胞趋化作用有缺陷,加上利用葡萄糖的机能有问题,因此本身就易于受到感染,而且一旦感染,伤口也不易愈合。所以斧底抽薪的办法就是要控制好血糖,这样才有利于牙周病的控制。糖尿病患者的唾液分泌量会减少,对口腔内杂物清洁效果也会降低,因此临床上的感觉是有糖尿病的患者,其牙周病情况也会比较严重。另外有一种非常少见的幼年型糖尿病患者的牙周病也非常厉害,由于此类糖尿病不易控制,患有此症的病人应尽快找牙科医师配合治疗牙周病,否则拖延时日,则难保不会有变成无“齿”之徒的遗憾呢。, 百拇医药(维吉)