以循证观念评估应用临床实践指南
编者按：“循证护理”强调应用临床证据作为临床护理实践的指南。在循证护理实践过程中，护理人员开始将循证护理的方法整合到护理实践中，并应用“临床实践指南(Clinical Practice Guide line GFC)”指导临床护理实践，这一过程应用循证护理的观念客观分析和评价临床实践指南，但不能一味照搬套用。本文对“临床实践指南”的产生、基本特征、应用要求以及临床意义进行了深入的分析，以期提高护理人员对临床护理指南的认识。
目前随着我国护理领域对循证护理认识的深入，临床护理人员越来越多地将循证护理的方法整合到护理实践中，临床护理人员开始重新思考某些传统的护理操作和护理方式，例如术前只能采用剃毛的方式备皮吗？保留导尿管更换的时间是2周吗？采用机械通气的病人连续吸痰的次数有限制吗？长压疮病人的疮面能否用鹅颈灯烘烤？对长期卧床病人骶尾部皮肤是否要定期进行按摩？是否应该对躁动的病人进行约束等等。在这些思考中，循证实践的观念和方法可以帮助护理人员用科学的方法寻求信息、分析信息、利用信息，以解决临床实践中的实际问题。
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“临床实践指南(Clinical Practice Guide line，CPG)就是在循证实践观念下形成的一种直接指导临床护理实践的形式，它由就某一护理干预措施所作的系统综述进行提炼，形成对该干预措施有效、明确、清晰、有依据的推荐意见，在国际护理领域受到临床护理人员的广泛欢迎，具有较高的应用价值。随着循证护理的开展，一些“临床实践指南”由国外引进；此外，国内护理专家也在组织形成临床指南或护理常规。在应用临床实践指南的过程中应采用循证护理的观念对临床实践指南进行客观分析和评价，而不能一味照搬套用。本文对临床实践指南的基本概念和产生背景、临床意义、形成过程、基本特征和应用要求进行了分析，旨在提高我国护理人员对临床实践指南的认识，切实推进循证护理在我国临床护理实践中的应用。
临床实践指南的概念、产生背景
以及临床意义
临床实践指南是针对特定的临床情况，系统制定出帮助临床人员做出恰当处理的指导性意见。临床实践指南的产生基于全球卫生保健领域迅速发展起来的“循证实践”大环境。在各种文献信息量迅速增长，同时要求卫生保健实践活动“既要有疗效，又要有效益”的背景下，临床入员通过循证实践将在全世界收集的某一特定疾病的干预措施的各种单一研究结果进行了系统查询、严格评价、统一分析，将尽可能真实的科学结论综合后形成“临床实践指南”，提供给临床人员，以促进推广真正有效的临床干预手段，剔除尚无证据有效的方法，最大限度地提高卫生资源的使用效率。
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临床实践指南与一般意义上的护理常规或护理标准既有区别，又有联系。护理标准或常规是指针对某一特定情景，所有专业人员都必须遵循的程序和原则，而临床实践指南也为临床护理人员的实践活动提供指导，但在形式上具有相当的灵活性，并允许专业上不同观点的存在，同时其形成过程更为严谨。
临床实践指南的形成过程始终以循证实践为基础，对全球范围内某种特定的护理干预措施进行系统综述，把其中最新、最真实可靠并有临床应用价值的研究结果筛选出来。因此临床实践指南集中了最新最佳的临床科学研究和专家意见，并由此制定出具有针对性的护理指南。例如：澳大利亚JB循证护理中心从1997至今发表的近40余篇《最佳护理实践临床指南》，报道了经过系统综述后总结得出的特定领域的临床实践指南，包括压疮的危险因素和预防、压疮所致组织损伤的处理、外周静脉留置导管的管理和感染控制、分级压力袜在预防术后静脉栓塞中的应用、关于身体约束的实践指南、手术前剃毛对手术野感染的影响、人工气道患者吸痰的实践指南等等；美国卫生保健政策和研究署采用了以循证法为基础的方法，从1989年至1996年制定了急性疼痛的管理、压疮的预防和处理、尿失禁的管理、抑郁患者的筛查诊断和治疗、腰背疼痛的处理、戒烟策略、急性缺血性脑卒中的处置、小儿多动症的处置等临床实践指南，其中有20项指南已经被美国公共卫生服务所采用。
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临床实践指南是科学证据的综合和评价，其应用可帮助护理人员减少护理实践中不必要的变异性，促进高质量的、经济的、以证据为基础的临床实践，并为临床人员的临床活动提供依据。Thoras曾回顾了关于临床实践指南在临床护理实践中所达到的效果的研究，结果表明应用临床实践指南组比未采用临床指南组有更显著的病人指标改变(例如症状缓解、住院天数下降等)，指南的应用的确能够帮助护理人员做出适合病人需求的、科学的决策，为病人带来直接的益处，应用临床实践指南能有效地改变护理实践方式、提高病人满意度。Scott等(2003)对澳大利亚昆士兰州19所公立医院的调查也表明临床人员对临床实践指南均持有积极的态度，且至少每周都要参考相关指南指导实践。
临床实践指南的形成过程
由于制定临床实践指南的目的是指导临床护理实践，因此为保证临床实践活动的正确性和科学性，临床实践指南的科学性是极其重要的应用前提，所以临床实践指南的形成过程是一个尤为严谨、系统的过程。
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采用循证法制定临床实践指南一般包括以下5个基本步骤(1)明确目的和意义：根据特定临床情景中的问题，明确指南的必要性、目的和适用范围；(2)成立小组：成立由多学科专业人员组成的指南制定小组，确立制定指南的规范程序；(3)对文献的系统综述：根据特定临床问题，全面对相关文献进行系统综述，并对文献的质量进行严格评审，对研究进行分析。该文献综述过程是相当深入系统的，例如AHCPR在制定“急性疼痛管理的临床实践指南”时，曾查阅12个大型数据库，收集9000多条引注，并评价和综合了其中的110篇文章；(4)形成指南：依据客观评价的结果提出推荐意见，应用科研证据制定指南，并参照证据的等级和推荐意见的级别进行标注；(5)对指南草案进行评审：首先通过同行评议法(PeerReview}，评价指南是否明确、是否具有内部一致性、是否可被接受等，并进行必要的修改、然后在相关的临床情景中验证其是否合理，例如“急性疼痛管理的临床实践指南”小组所形成的指南草案在经过同行专家评议后，又通过相关病人、护士、医生的评议，才形成终稿；(6)周期性的回顾和更新该指南。以上过程被称为“最佳证据综合法(BestEvi-denceSynthesis)，可有效地保证指南的信度和效度。
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在阅读循证指南时，一般可以看到指南末总结的每种推荐意见后都有一段讨论如何应用该推荐意见的文字解释，可供应用指南时参考。临床实践指南一般应标注证据等级或推荐意见级别，或两者同时标注。国际循证实践领域普遍应用的证据推荐意见的级别为五级(1)A级：证据极有效，可推荐给所有临床人员。(2)B级：证据有效，可建议推荐给临床人员。(3)C级：证据在一定条件下有效，研究结果在应用时应谨慎。(4)D级：证据的有效性受到相当的限制，只在很窄的范围内有效，应用时有较多限制。(5)E级：证据未建立有效性。临床实践指南中的推荐意见是由可信度决定的。
临床实践指南的基本特征
和应用要求
科学有效的临床实践指南应具有以下特征：
(1)有较好的效度(Validity)：要求指南的形成过程应严谨、并以现有的科学证据为依据。
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(2)节约成本(Cost Effectiveness)：要求指南应用后不仅能够提高医疗服务质量，而且节约成本。
(3)可重复性(Reproducibility)：如果运用同样的证据，其它小组也可以形成同样的指南。
(4)有较好的信度(Reliability)：如果不同的人在相同的临床情景中应用同样的指南，应获得同样的效果。
(5)代表性(Representation)：指形成指南的小组成员应包括该领域的所有关键学科成员，以及病人。
(6)临床应用性(Clinical Applicabil-ity)：指应根据科学证据界定指南应用的目标人群。
(7)灵活性(Clinical Flexibility)：指指南应考虑到决策时可能出现的例外情形，以及如何权衡病人的意愿。
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(8)清晰(Clarity)：指指南的文字表达应清晰明确、精确。
(9)详实(Meticulous Documenta-
tion)：指南应包括对该指南制定者的介绍、采用何种方法、前提是什么、将推荐意见的级别与证据等级联系在一起。
(10)定期回顾(Reviewed)：指南还必须定期回顾并更新，及时将新知识整合进去。并不是所有已形成的临床指南都具备了上述特征，因此应进一步检验现有的临床指南的效度，并验证其临床效果。
由此可见，在准备应用一项临床实践指南时，应对指南的科学性和实用性进行评价，可通过询问以下问题进行(1)该指南是通过何种方法制定的？(2)该过程是否系统、科学？(3)该指南是何时制定和发表的？是否过时？(4)该指南的评审是否采用了同行评议法？(5)该指南所推荐的方法是否经济、实用？(6)该指南提供的证据是否有利？是否可以用它为依据改变目前的实践？(7)如果应用该指南，将会对病人带来什么？对护理实践带来什么？
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在对指南的科学性进行评价后，应进一步考虑这项结果是否用于临床。应确定患者的情况是否与临床实践指南中所叙述的情况相同。循证实践指南可能对某一特殊人群是正确的，但推荐意见并不一定适合于所有的患者，例如国外发表的某些指南，仅对国外可供使用的药物进行系统综述，其患者情况不一定与我国相同，因此不能一味照搬。
综上所述，在制订护理计划、开展护理活动时，应查询相关临床实践指南，找到指南后，应用循证护理的观点评价其科学性，再结合患者的情况加以应用。由此可降低变异性，减少差异，避免不必要的临床研究，防止采用无效的干预措施。临床实践指南是将证据应用到护理实践中的较好方式，应进一步开展研究以明确在我国护理领域制定、散发、应用临床指南的方法，以便为病人提供更好的服务。
作者:复旦大学护理学院胡雁, 百拇医药
目前随着我国护理领域对循证护理认识的深入，临床护理人员越来越多地将循证护理的方法整合到护理实践中，临床护理人员开始重新思考某些传统的护理操作和护理方式，例如术前只能采用剃毛的方式备皮吗？保留导尿管更换的时间是2周吗？采用机械通气的病人连续吸痰的次数有限制吗？长压疮病人的疮面能否用鹅颈灯烘烤？对长期卧床病人骶尾部皮肤是否要定期进行按摩？是否应该对躁动的病人进行约束等等。在这些思考中，循证实践的观念和方法可以帮助护理人员用科学的方法寻求信息、分析信息、利用信息，以解决临床实践中的实际问题。
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“临床实践指南(Clinical Practice Guide line，CPG)就是在循证实践观念下形成的一种直接指导临床护理实践的形式，它由就某一护理干预措施所作的系统综述进行提炼，形成对该干预措施有效、明确、清晰、有依据的推荐意见，在国际护理领域受到临床护理人员的广泛欢迎，具有较高的应用价值。随着循证护理的开展，一些“临床实践指南”由国外引进；此外，国内护理专家也在组织形成临床指南或护理常规。在应用临床实践指南的过程中应采用循证护理的观念对临床实践指南进行客观分析和评价，而不能一味照搬套用。本文对临床实践指南的基本概念和产生背景、临床意义、形成过程、基本特征和应用要求进行了分析，旨在提高我国护理人员对临床实践指南的认识，切实推进循证护理在我国临床护理实践中的应用。
临床实践指南的概念、产生背景
以及临床意义
临床实践指南是针对特定的临床情况，系统制定出帮助临床人员做出恰当处理的指导性意见。临床实践指南的产生基于全球卫生保健领域迅速发展起来的“循证实践”大环境。在各种文献信息量迅速增长，同时要求卫生保健实践活动“既要有疗效，又要有效益”的背景下，临床入员通过循证实践将在全世界收集的某一特定疾病的干预措施的各种单一研究结果进行了系统查询、严格评价、统一分析，将尽可能真实的科学结论综合后形成“临床实践指南”，提供给临床人员，以促进推广真正有效的临床干预手段，剔除尚无证据有效的方法，最大限度地提高卫生资源的使用效率。
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临床实践指南与一般意义上的护理常规或护理标准既有区别，又有联系。护理标准或常规是指针对某一特定情景，所有专业人员都必须遵循的程序和原则，而临床实践指南也为临床护理人员的实践活动提供指导，但在形式上具有相当的灵活性，并允许专业上不同观点的存在，同时其形成过程更为严谨。
临床实践指南的形成过程始终以循证实践为基础，对全球范围内某种特定的护理干预措施进行系统综述，把其中最新、最真实可靠并有临床应用价值的研究结果筛选出来。因此临床实践指南集中了最新最佳的临床科学研究和专家意见，并由此制定出具有针对性的护理指南。例如：澳大利亚JB循证护理中心从1997至今发表的近40余篇《最佳护理实践临床指南》，报道了经过系统综述后总结得出的特定领域的临床实践指南，包括压疮的危险因素和预防、压疮所致组织损伤的处理、外周静脉留置导管的管理和感染控制、分级压力袜在预防术后静脉栓塞中的应用、关于身体约束的实践指南、手术前剃毛对手术野感染的影响、人工气道患者吸痰的实践指南等等；美国卫生保健政策和研究署采用了以循证法为基础的方法，从1989年至1996年制定了急性疼痛的管理、压疮的预防和处理、尿失禁的管理、抑郁患者的筛查诊断和治疗、腰背疼痛的处理、戒烟策略、急性缺血性脑卒中的处置、小儿多动症的处置等临床实践指南，其中有20项指南已经被美国公共卫生服务所采用。
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临床实践指南是科学证据的综合和评价，其应用可帮助护理人员减少护理实践中不必要的变异性，促进高质量的、经济的、以证据为基础的临床实践，并为临床人员的临床活动提供依据。Thoras曾回顾了关于临床实践指南在临床护理实践中所达到的效果的研究，结果表明应用临床实践指南组比未采用临床指南组有更显著的病人指标改变(例如症状缓解、住院天数下降等)，指南的应用的确能够帮助护理人员做出适合病人需求的、科学的决策，为病人带来直接的益处，应用临床实践指南能有效地改变护理实践方式、提高病人满意度。Scott等(2003)对澳大利亚昆士兰州19所公立医院的调查也表明临床人员对临床实践指南均持有积极的态度，且至少每周都要参考相关指南指导实践。
临床实践指南的形成过程
由于制定临床实践指南的目的是指导临床护理实践，因此为保证临床实践活动的正确性和科学性，临床实践指南的科学性是极其重要的应用前提，所以临床实践指南的形成过程是一个尤为严谨、系统的过程。
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采用循证法制定临床实践指南一般包括以下5个基本步骤(1)明确目的和意义：根据特定临床情景中的问题，明确指南的必要性、目的和适用范围；(2)成立小组：成立由多学科专业人员组成的指南制定小组，确立制定指南的规范程序；(3)对文献的系统综述：根据特定临床问题，全面对相关文献进行系统综述，并对文献的质量进行严格评审，对研究进行分析。该文献综述过程是相当深入系统的，例如AHCPR在制定“急性疼痛管理的临床实践指南”时，曾查阅12个大型数据库，收集9000多条引注，并评价和综合了其中的110篇文章；(4)形成指南：依据客观评价的结果提出推荐意见，应用科研证据制定指南，并参照证据的等级和推荐意见的级别进行标注；(5)对指南草案进行评审：首先通过同行评议法(PeerReview}，评价指南是否明确、是否具有内部一致性、是否可被接受等，并进行必要的修改、然后在相关的临床情景中验证其是否合理，例如“急性疼痛管理的临床实践指南”小组所形成的指南草案在经过同行专家评议后，又通过相关病人、护士、医生的评议，才形成终稿；(6)周期性的回顾和更新该指南。以上过程被称为“最佳证据综合法(BestEvi-denceSynthesis)，可有效地保证指南的信度和效度。
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在阅读循证指南时，一般可以看到指南末总结的每种推荐意见后都有一段讨论如何应用该推荐意见的文字解释，可供应用指南时参考。临床实践指南一般应标注证据等级或推荐意见级别，或两者同时标注。国际循证实践领域普遍应用的证据推荐意见的级别为五级(1)A级：证据极有效，可推荐给所有临床人员。(2)B级：证据有效，可建议推荐给临床人员。(3)C级：证据在一定条件下有效，研究结果在应用时应谨慎。(4)D级：证据的有效性受到相当的限制，只在很窄的范围内有效，应用时有较多限制。(5)E级：证据未建立有效性。临床实践指南中的推荐意见是由可信度决定的。
临床实践指南的基本特征
和应用要求
科学有效的临床实践指南应具有以下特征：
(1)有较好的效度(Validity)：要求指南的形成过程应严谨、并以现有的科学证据为依据。
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(2)节约成本(Cost Effectiveness)：要求指南应用后不仅能够提高医疗服务质量，而且节约成本。
(3)可重复性(Reproducibility)：如果运用同样的证据，其它小组也可以形成同样的指南。
(4)有较好的信度(Reliability)：如果不同的人在相同的临床情景中应用同样的指南，应获得同样的效果。
(5)代表性(Representation)：指形成指南的小组成员应包括该领域的所有关键学科成员，以及病人。
(6)临床应用性(Clinical Applicabil-ity)：指应根据科学证据界定指南应用的目标人群。
(7)灵活性(Clinical Flexibility)：指指南应考虑到决策时可能出现的例外情形，以及如何权衡病人的意愿。
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(8)清晰(Clarity)：指指南的文字表达应清晰明确、精确。
(9)详实(Meticulous Documenta-
tion)：指南应包括对该指南制定者的介绍、采用何种方法、前提是什么、将推荐意见的级别与证据等级联系在一起。
(10)定期回顾(Reviewed)：指南还必须定期回顾并更新，及时将新知识整合进去。并不是所有已形成的临床指南都具备了上述特征，因此应进一步检验现有的临床指南的效度，并验证其临床效果。
由此可见，在准备应用一项临床实践指南时，应对指南的科学性和实用性进行评价，可通过询问以下问题进行(1)该指南是通过何种方法制定的？(2)该过程是否系统、科学？(3)该指南是何时制定和发表的？是否过时？(4)该指南的评审是否采用了同行评议法？(5)该指南所推荐的方法是否经济、实用？(6)该指南提供的证据是否有利？是否可以用它为依据改变目前的实践？(7)如果应用该指南，将会对病人带来什么？对护理实践带来什么？
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在对指南的科学性进行评价后，应进一步考虑这项结果是否用于临床。应确定患者的情况是否与临床实践指南中所叙述的情况相同。循证实践指南可能对某一特殊人群是正确的，但推荐意见并不一定适合于所有的患者，例如国外发表的某些指南，仅对国外可供使用的药物进行系统综述，其患者情况不一定与我国相同，因此不能一味照搬。
综上所述，在制订护理计划、开展护理活动时，应查询相关临床实践指南，找到指南后，应用循证护理的观点评价其科学性，再结合患者的情况加以应用。由此可降低变异性，减少差异，避免不必要的临床研究，防止采用无效的干预措施。临床实践指南是将证据应用到护理实践中的较好方式，应进一步开展研究以明确在我国护理领域制定、散发、应用临床指南的方法，以便为病人提供更好的服务。
作者:复旦大学护理学院胡雁, 百拇医药