颅内动狭窄支架成形术的并发症及处理
首都医科大学附属北京天坛医院神经内科（100050）在进行颅内动脉狭窄支架植入术时，安全第一是需要考虑并引起重视的问题。现将文献资料及我院在临床工作中行颅内动脉支架植入术的并发症发生情况进行总结，以期尽量减少并发症，以及出现并发症如何进行及时有效的处理，为进一步的临床工作积累经验。一、栓塞事件文献报道在症状性颈动脉狭窄内支架成形术中，栓塞事件是最常见并发症之一。近年来发展的机械性脑保护措施包括球囊保护和颈内动脉滤器保护技术，使颈动脉支架植入术中栓塞事件得到了有效的解决。在无栓子保护技术下，进行颈内动脉球囊成形术和内支架植入术的栓塞事件为10％。采用栓子保护技术后，栓塞事件下降到2％以内。Angelini等对颈内动脉支架植入术中应用保护伞收集的内容进行组织学检查，碎屑检出率83.7％，碎屑成分为血栓类物质、泡沫细胞和胆固醇碎片。术后30天围手术期仅一例因急性心肌梗死（3％），无脑血管事件发生。依此类推，颅内动脉粥样硬化性狭窄也有出现栓塞事件的可能（0-8.3%）。但对于颅内动脉动脉支架植入术而言，由于靶血管管腔直径细，路径长且迂曲，目前暂无成熟远端保护装置。因此需要术者熟练且精细的操作，以最大限度的减少该并发症的发生。二、血管痉挛颅内支架植入术中脑动脉血管壁受导管、导丝及支架输送装置的机械刺激容易发生痉挛。血管痉挛引起远端血流动力学呈低血流状态改变，导致远端脑缺血事件的发生。尼膜地平能够有效的防止脑血管痉挛。除了尼膜地平外，尚可使用硝酸甘油或罂粟碱。后二者可能会增加高灌注综合征的发生率，因此使用时需除外假性血管痉挛。三、急性闭塞文献提示，既往颅内动脉球囊成形术的主要并发症是急性闭塞，发生率为10～20％，通常在球囊成形术后30分钟发生。其发生与内膜损伤、撕脱、血小板集聚、血栓形成以及是否有效的术中抗凝有关。内支架成形术能够有效的预防内膜撕脱造成的急性闭塞。严格有效的术前抗血小板治疗和术中抗凝，可避免急性闭塞事件。术前服用抗血小板药物包括阿司匹林（Aspirin）、低克立得（Ticlopidine）或氯吡格雷（Clopidogrel）；国外也有使用强力的抗血小板药物abciximab（系血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，可供静脉使用），并认为其疗效优于口服的抗血小板药物。术后有效的抗凝和抗血小板聚积也是颅内支架术后应予以重视。支架后血管有不同程度的痉挛，两者叠加即可在短期内容易造成再次血栓形成。术中如发现血管痉挛应该及时使用血管内缓慢泵入罂粟碱。一旦发生急性闭塞，应针对闭塞的原因，进行快速合理的治疗，如急性血栓形成者需要血栓内溶栓，内膜撕脱者需要内支架贴合，血管痉挛者需要积极的抗痉挛治疗。四、穿支血管闭塞大脑中动脉M1段，基底动脉发出重要的穿通支血管如豆纹动脉、桥支动脉等。相关基础实验已证实支架植入正常血管后，如果钢丝越过细小动脉血管开口，对细小动脉分支无明显的血流动力学影响。标本扫描电镜支架可见支架钢丝表面有内膜覆盖且呈退行性改变。但对动脉粥样硬化性病变所致狭窄血管行血管内支架植入术时，特别是在扩张球囊释放支架时极易发生病变斑块被推移或脱落到深穿支开口部，导致深穿支血管闭塞。症状性颅内动脉狭窄行支架植入术一旦发生穿通支急性闭塞，由于管腔直径细小且侧支代偿差，很难得到有效的治疗，因此应以预防发生为主。术中选择的血管内支架稍小于靶血管的直径，选用低命名压支架以及强调术者熟练精细手术操作，理论上可减少穿支血管闭塞的发生。但对狭窄段有穿支TIAs的病人而言，支架成形术引起腔隙性梗死的危险性则很高，因此，需要严格掌握适应症，对狭窄段的斑块单纯引起穿支TIAs者，显然不适合进行支架成形术，对既有穿支TIAs又有远端灌注失代偿者，则需要充分权衡利弊。五、高灌注综合征高灌注综合征，表现为头痛、癫痫发作、脑水肿、严重者可以出现脑实质或蛛网膜下腔出血。病人一旦发生严重的脑或蛛网膜下腔出血很难挽救。高灌注综合征导致脑出血发生率为1.2％～4.4％，高于蛛网膜下腔出血发生率。综合相关文献，高灌注综合征的危险因素有：（1）狭窄供血区没有建立起较好的侧支；（2）合并高血压；（3）同时使用多种抗血小板药物且合并抗凝治疗有增加脑出血的危险性。此外，文献还提示大脑中动脉的支架成形术比颈内动脉狭窄成形术更容易发生该种并发症。高灌注综合征可在血运重建术后短时间内到2周内发生，与血流量增高而缺血区域扩张的血管暂时丧失了自动调节功能有关。高灌注综合征的治疗重点在于预防和及时发现，及时抢救。由于高灌注现象先于症状出现，因此临床工作中可应用TCD检测高灌注现象。TCD一旦监测到靶血管血流速度明显高于术前和术中，就应开展及时有效的治疗。术后立即行CT扫描应被视为常规检查，一旦发现出血应立即停用肝素并用鱼精蛋白中和，停用抗血小板药物并用止血敏，同时视病人情况合理使用降颅压药（通常使用尼膜地平，必要时使用压灵定），将血压控制在110/70mm Hg以下。支架植入术的围手术期使用扩血管药物将体循环的血压下调和扩张脑内非缺血区的血管，有助于减少这种并发症。此外对于高灌注综合征的高危因素患者，术前就应该予以警惕。六、颅内出血包括脑出血和蛛网膜出血，是非常危险的并发症，其死亡率高。原因包括：（1）高灌注综合症；（2）导丝引起的穿孔：（3）穿支撕裂；（4）血管破裂；（5）同一病变部位植入一个以上支架明显了增加颅内出血的机率。颅内支架植入术所致颅内出血还可归因为脑血管的特殊解剖和病理生理特点：（1）脑血管进入脑实质前走行于蛛网膜下腔内，当其进入脑实质后因动脉缺乏外膜，主要由蛛网膜延伸的血管周围膜替代；（2）脑动脉走行十分迂曲。因此当导管、导丝或支架通过困难，多次地操作必定会造成血管内膜的损伤。在本组研究中5例患者在同一部位植入2枚支架，其中3例发生颅内出血（2例为脑出血合并蛛网膜下腔出血，1例为蛛网膜下腔出血）。脑血管内支架植入术的操作原则应是尽量地减少不必要的重复操作减少并发症，以我们的体会是不进行预扩张，直接释放支架。术者在具体操作中应注意以下两点：首先，选择支架的直径应相当略小于正常血管的直径；其次，在释放支架时应缓慢加压，切忌一次将压力达到支架的正常压，以使血管有一个适应过程，避免血管破裂。所以术者必须精通神经介入、精细操作、选择最佳的器械，来预防操作引起的出血并发症。处理同上。七、夹层/内膜撕裂既往对颅内狭窄性病变单纯行PTA 治疗，动脉夹层发生率较高。Connors将1989～1998 年的PTA根据所使用的技术不同分为三个不同时期。早期治疗8 例，血管内膜撕裂占50% ；中期治疗12 例患者,血管造影可见内膜撕裂占75%；后期治疗50 例患者, 血管内膜撕裂占14%。支架的运用显著地减少PTA 的夹层和血管内膜撕裂发生率。本组研究表明支架植入术夹层发生率较低。相关文献提示若手术时动脉支架直径选择过大或术中支架扩张的压力过高，可引起支架两端血管内膜撕裂而产生动脉夹层。操作过程中出现夹层或内膜撕裂后，在选择支架时应选择较长的支架，以全部覆盖夹层或撕裂的内膜。八、动脉瘤症状性颅内动脉狭窄支架植入术后出现动脉瘤相关报道极少。Levy等曾报道一例基底动脉支架植入术后6个月造影提示在原支架植入处出现无症状性假性动脉瘤，文献中未涉及对其处理。理论上对于术后出现动脉瘤或假性动脉瘤可考虑再次介入治疗。九、远期支架再狭窄研究证明，外周动脉和冠状动脉支架植入术后则发生以下改变:（1）数日内形成早期血栓,并将成为随后而来的细胞增殖与内膜增生的附着区域；（2）沿钢丝形成富含血小板成分的厚层附壁血栓；（3）炎性细胞覆盖血管内腔表面，并向血栓内迁移；（4）此后平滑肌细胞向新生内膜迁移并在其内增殖。整个过程中,支架引起内膜增生之范围及增生率均与早期炎性细胞聚集程度直接相关。支架植入术后，细胞增殖率、增殖时限以及单核细胞聚集程度均较单纯球囊扩张为著。颅内支架植入术后远期也可发生再狭窄。SSYLVIA研究中对颅内支架植入术后6个月随访，支架内再狭窄程度超过50％的发生率为32.4％（12/37）。 统计学结果表明易发生再狭窄的高危因素包括：（1）术后支架内残余狭窄程度>30％，（2）治疗前血管直径偏小，（3）合并糖尿病的患者。目前推测颅内支架植入术后亚急性或晚期再狭窄与内膜增生（细胞增殖）和血管重塑有关，但尚缺乏相关基础研究予以确切的证实。支架植入术后狭窄程度评估首先考虑无创性检查。因受支架材料所限，MRA尚不能应用与对支架植入术后随访。但文献报道MRA对于颅内动脉狭窄病变单纯球囊扩张后狭窄评估尽管有效但并非所有狭窄均能检出，而且对狭窄程度的测量也不准确。CTA对支架术后狭窄程度的检测也尚在研究，该项检查还受支架金属伪影的限制。由于术后3个月，1年的Mori B型和C型病变再狭窄发生率分别是33％，100％，一些学者认为术后3个月就应行造影随访。本组1例患者术后6个月出现症状性再狭窄，狭窄程度为85％，予以再次支架植入术，随访至今症状无反复。总之能否进行具有创伤性的造影复查，需全面考虑患者年龄，医疗状况和相关的造影危险因素，综合评估后利大于弊方可进行。此时如狭窄单为影像学所示的狭窄且无临床症状，可继续随访观察；如为症状性狭窄，综合评估后如有必要还可再次介入治疗。十、血管迷走神经反射对于前组动脉行支架植入术时，在微导管、微导丝和球囊支架输送系统送致靶血管过程中，也会刺激颈动脉压力感受器发生心动过缓和血压下降。与颈动脉狭窄成形术类似，可以视病人的心率和血压情况，给予阿托品。对于有严重的低血压反应者可以扩容和采用升压药，但注意不要使血压提升过快和过高，以避免发生高灌注综合征。临时心脏起博可以用于心率过缓、阿托品不能改善者。十一、其他并发症颅内动脉支架植入术同其他血管内介入治疗一样，也可发生穿刺点局部并发症，包括穿刺部位血肿、股动静脉瘘、假性动脉瘤等。导管操作过程中可出现导管缠结、打折、断裂等。术者在术中的精细操作是避免这些并发症的关键。综上所述，症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄行血管内支架植入术是一项高风险介入操作，认识上述并发症并进一步加强相关研究，才能保证更好开展这项工作。首都医科大学附属北京天坛医院神经内科（100050）在进行颅内动脉狭窄支架植入术时，安全第一是需要考虑并引起重视的问题。现将文献资料及我院在临床工作中行颅内动脉支架植入术的并发症发生情况进行总结，以期尽量减少并发症，以及出现并发症如何进行及时有效的处理，为进一步的临床工作积累经验。一、栓塞事件文献报道在症状性颈动脉狭窄内支架成形术中，栓塞事件是最常见并发症之一。近年来发展的机械性脑保护措施包括球囊保护和颈内动脉滤器保护技术，使颈动脉支架植入术中栓塞事件得到了有效的解决。在无栓子保护技术下，进行颈内动脉球囊成形术和内支架植入术的栓塞事件为10％。采用栓子保护技术后，栓塞事件下降到2％以内。Angelini等对颈内动脉支架植入术中应用保护伞收集的内容进行组织学检查，碎屑检出率83.7％，碎屑成分为血栓类物质、泡沫细胞和胆固醇碎片。术后30天围手术期仅一例因急性心肌梗死（3％），无脑血管事件发生。依此类推，颅内动脉粥样硬化性狭窄也有出现栓塞事件的可能（0-8.3%）。但对于颅内动脉动脉支架植入术而言，由于靶血管管腔直径细，路径长且迂曲，目前暂无成熟远端保护装置。因此需要术者熟练且精细的操作，以最大限度的减少该并发症的发生。二、血管痉挛颅内支架植入术中脑动脉血管壁受导管、导丝及支架输送装置的机械刺激容易发生痉挛。血管痉挛引起远端血流动力学呈低血流状态改变，导致远端脑缺血事件的发生。尼膜地平能够有效的防止脑血管痉挛。除了尼膜地平外，尚可使用硝酸甘油或罂粟碱。后二者可能会增加高灌注综合征的发生率，因此使用时需除外假性血管痉挛。三、急性闭塞文献提示，既往颅内动脉球囊成形术的主要并发症是急性闭塞，发生率为10～20％，通常在球囊成形术后30分钟发生。其发生与内膜损伤、撕脱、血小板集聚、血栓形成以及是否有效的术中抗凝有关。内支架成形术能够有效的预防内膜撕脱造成的急性闭塞。严格有效的术前抗血小板治疗和术中抗凝，可避免急性闭塞事件。术前服用抗血小板药物包括阿司匹林（Aspirin）、低克立得（Ticlopidine）或氯吡格雷（Clopidogrel）；国外也有使用强力的抗血小板药物abciximab（系血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，可供静脉使用），并认为其疗效优于口服的抗血小板药物。术后有效的抗凝和抗血小板聚积也是颅内支架术后应予以重视。支架后血管有不同程度的痉挛，两者叠加即可在短期内容易造成再次血栓形成。术中如发现血管痉挛应该及时使用血管内缓慢泵入罂粟碱。一旦发生急性闭塞，应针对闭塞的原因，进行快速合理的治疗，如急性血栓形成者需要血栓内溶栓，内膜撕脱者需要内支架贴合，血管痉挛者需要积极的抗痉挛治疗。四、穿支血管闭塞大脑中动脉M1段，基底动脉发出重要的穿通支血管如豆纹动脉、桥支动脉等。相关基础实验已证实支架植入正常血管后，如果钢丝越过细小动脉血管开口，对细小动脉分支无明显的血流动力学影响。标本扫描电镜支架可见支架钢丝表面有内膜覆盖且呈退行性改变。但对动脉粥样硬化性病变所致狭窄血管行血管内支架植入术时，特别是在扩张球囊释放支架时极易发生病变斑块被推移或脱落到深穿支开口部，导致深穿支血管闭塞。症状性颅内动脉狭窄行支架植入术一旦发生穿通支急性闭塞，由于管腔直径细小且侧支代偿差，很难得到有效的治疗，因此应以预防发生为主。术中选择的血管内支架稍小于靶血管的直径，选用低命名压支架以及强调术者熟练精细手术操作，理论上可减少穿支血管闭塞的发生。但对狭窄段有穿支TIAs的病人而言，支架成形术引起腔隙性梗死的危险性则很高，因此，需要严格掌握适应症，对狭窄段的斑块单纯引起穿支TIAs者，显然不适合进行支架成形术，对既有穿支TIAs又有远端灌注失代偿者，则需要充分权衡利弊。五、高灌注综合征高灌注综合征，表现为头痛、癫痫发作、脑水肿、严重者可以出现脑实质或蛛网膜下腔出血。病人一旦发生严重的脑或蛛网膜下腔出血很难挽救。高灌注综合征导致脑出血发生率为1.2％～4.4％，高于蛛网膜下腔出血发生率。综合相关文献，高灌注综合征的危险因素有：（1）狭窄供血区没有建立起较好的侧支；（2）合并高血压；（3）同时使用多种抗血小板药物且合并抗凝治疗有增加脑出血的危险性。此外，文献还提示大脑中动脉的支架成形术比颈内动脉狭窄成形术更容易发生该种并发症。高灌注综合征可在血运重建术后短时间内到2周内发生，与血流量增高而缺血区域扩张的血管暂时丧失了自动调节功能有关。高灌注综合征的治疗重点在于预防和及时发现，及时抢救。由于高灌注现象先于症状出现，因此临床工作中可应用TCD检测高灌注现象。TCD一旦监测到靶血管血流速度明显高于术前和术中，就应开展及时有效的治疗。术后立即行CT扫描应被视为常规检查，一旦发现出血应立即停用肝素并用鱼精蛋白中和，停用抗血小板药物并用止血敏，同时视病人情况合理使用降颅压药（通常使用尼膜地平，必要时使用压灵定），将血压控制在110/70mm Hg以下。支架植入术的围手术期使用扩血管药物将体循环的血压下调和扩张脑内非缺血区的血管，有助于减少这种并发症。此外对于高灌注综合征的高危因素患者，术前就应该予以警惕。六、颅内出血包括脑出血和蛛网膜出血，是非常危险的并发症，其死亡率高。原因包括：（1）高灌注综合症；（2）导丝引起的穿孔：（3）穿支撕裂；（4）血管破裂；（5）同一病变部位植入一个以上支架明显了增加颅内出血的机率。颅内支架植入术所致颅内出血还可归因为脑血管的特殊解剖和病理生理特点：（1）脑血管进入脑实质前走行于蛛网膜下腔内，当其进入脑实质后因动脉缺乏外膜，主要由蛛网膜延伸的血管周围膜替代；（2）脑动脉走行十分迂曲。因此当导管、导丝或支架通过困难，多次地操作必定会造成血管内膜的损伤。在本组研究中5例患者在同一部位植入2枚支架，其中3例发生颅内出血（2例为脑出血合并蛛网膜下腔出血，1例为蛛网膜下腔出血）。脑血管内支架植入术的操作原则应是尽量地减少不必要的重复操作减少并发症，以我们的体会是不进行预扩张，直接释放支架。术者在具体操作中应注意以下两点：首先，选择支架的直径应相当略小于正常血管的直径；其次，在释放支架时应缓慢加压，切忌一次将压力达到支架的正常压，以使血管有一个适应过程，避免血管破裂。所以术者必须精通神经介入、精细操作、选择最佳的器械，来预防操作引起的出血并发症。处理同上。七、夹层/内膜撕裂既往对颅内狭窄性病变单纯行PTA 治疗，动脉夹层发生率较高。Connors将1989～1998 年的PTA根据所使用的技术不同分为三个不同时期。早期治疗8 例，血管内膜撕裂占50% ；中期治疗12 例患者,血管造影可见内膜撕裂占75%；后期治疗50 例患者, 血管内膜撕裂占14%。支架的运用显著地减少PTA 的夹层和血管内膜撕裂发生率。本组研究表明支架植入术夹层发生率较低。相关文献提示若手术时动脉支架直径选择过大或术中支架扩张的压力过高，可引起支架两端血管内膜撕裂而产生动脉夹层。操作过程中出现夹层或内膜撕裂后，在选择支架时应选择较长的支架，以全部覆盖夹层或撕裂的内膜。八、动脉瘤症状性颅内动脉狭窄支架植入术后出现动脉瘤相关报道极少。Levy等曾报道一例基底动脉支架植入术后6个月造影提示在原支架植入处出现无症状性假性动脉瘤，文献中未涉及对其处理。理论上对于术后出现动脉瘤或假性动脉瘤可考虑再次介入治疗。九、远期支架再狭窄研究证明，外周动脉和冠状动脉支架植入术后则发生以下改变:（1）数日内形成早期血栓,并将成为随后而来的细胞增殖与内膜增生的附着区域；（2）沿钢丝形成富含血小板成分的厚层附壁血栓；（3）炎性细胞覆盖血管内腔表面，并向血栓内迁移；（4）此后平滑肌细胞向新生内膜迁移并在其内增殖。整个过程中,支架引起内膜增生之范围及增生率均与早期炎性细胞聚集程度直接相关。支架植入术后，细胞增殖率、增殖时限以及单核细胞聚集程度均较单纯球囊扩张为著。颅内支架植入术后远期也可发生再狭窄。SSYLVIA研究中对颅内支架植入术后6个月随访，支架内再狭窄程度超过50％的发生率为32.4％（12/37）。 统计学结果表明易发生再狭窄的高危因素包括：（1）术后支架内残余狭窄程度>30％，（2）治疗前血管直径偏小，（3）合并糖尿病的患者。目前推测颅内支架植入术后亚急性或晚期再狭窄与内膜增生（细胞增殖）和血管重塑有关，但尚缺乏相关基础研究予以确切的证实。支架植入术后狭窄程度评估首先考虑无创性检查。因受支架材料所限，MRA尚不能应用与对支架植入术后随访。但文献报道MRA对于颅内动脉狭窄病变单纯球囊扩张后狭窄评估尽管有效但并非所有狭窄均能检出，而且对狭窄程度的测量也不准确。CTA对支架术后狭窄程度的检测也尚在研究，该项检查还受支架金属伪影的限制。由于术后3个月，1年的Mori B型和C型病变再狭窄发生率分别是33％，100％，一些学者认为术后3个月就应行造影随访。本组1例患者术后6个月出现症状性再狭窄，狭窄程度为85％，予以再次支架植入术，随访至今症状无反复。总之能否进行具有创伤性的造影复查，需全面考虑患者年龄，医疗状况和相关的造影危险因素，综合评估后利大于弊方可进行。此时如狭窄单为影像学所示的狭窄且无临床症状，可继续随访观察；如为症状性狭窄，综合评估后如有必要还可再次介入治疗。十、血管迷走神经反射对于前组动脉行支架植入术时，在微导管、微导丝和球囊支架输送系统送致靶血管过程中，也会刺激颈动脉压力感受器发生心动过缓和血压下降。与颈动脉狭窄成形术类似，可以视病人的心率和血压情况，给予阿托品。对于有严重的低血压反应者可以扩容和采用升压药，但注意不要使血压提升过快和过高，以避免发生高灌注综合征。临时心脏起博可以用于心率过缓、阿托品不能改善者。十一、其他并发症颅内动脉支架植入术同其他血管内介入治疗一样，也可发生穿刺点局部并发症，包括穿刺部位血肿、股动静脉瘘、假性动脉瘤等。导管操作过程中可出现导管缠结、打折、断裂等。术者在术中的精细操作是避免这些并发症的关键。综上所述，症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄行血管内支架植入术是一项高风险介入操作，认识上述并发症并进一步加强相关研究，才能保证更好开展这项工作。, 百拇医药(佚名)