过早停用氯吡格雷的后果——迟发性支架血栓不容忽视
药物洗脱支架(DES)可以显著降低支架置入后再狭窄发生率,这一优势使DES被迅速应用于临床并在PCI中占据重要地位。但是,DES置入后患者仍有1%~2%的支架血栓危险,因此术后需要长期抗血小板治疗以预防支架血栓事件。
ACC/AHA指南推荐氯吡格雷加阿司匹林用于PCI患者和非ST段抬高急性冠脉综合征患者的抗血小板治疗。尽管氯吡格雷和阿司匹林联合抗血小板治疗可以显著降低支架置入后主要心脏不良事件发生率,但抗血小板治疗经常在支架置入后1年内就被停止,这可能是因为患者和医务人员没有认识到联合抗血小板治疗的益处,或不了解早期停止抗血小板治疗的严重后果。
支架血栓常见于支架置入后第1个月,称为“亚急性血栓”。但许多“迟发性支架血栓”发生于支架置入后数月甚至数年。对于大多数患者而言,支架血栓是灾难性的,往往引起威胁生命的并发症。让我们来回顾以下一些研究,或许能从中得到启发。
心梗患者在DES置入后30天内停用噻吩吡啶类药物(噻氯匹定或氯吡格雷),全因死亡率和再住院率明显升高。
, 百拇医药
该结果来自美国18家医疗中心2003年1月至2004年6月对2498例心梗患者进行的注册研究(PREMIER研究),572例患者接受了DES置入。研究者对其中500例至少置入1个DES且出院时服用噻吩吡啶类药物的患者进行随访, 第1、6和12个月时对患者面访收集资料。
结果显示,与30天后继续服用噻吩吡啶类药物者相比,30天内停药者1年内全因死亡率显著升高(0.7%对7.5%,P<0.0001)(图1),心源性再住院率有升高趋势(14%对23%,P=0.08)。几乎每7例接受DES置入的心梗患者中就有1例过早停用噻吩吡啶类药物,教育程度低是过早停药的独立相关因素。尽管该研究未报道支架血栓发生率,但有理由推断,许多死亡与冠脉疾病相关。
过早停止阿司匹林加氯吡格雷联合抗血小板治疗,是导致迟发性支架血栓的关键因素。
一项在接受DES置入的患者中进行的大规模观察性队列研究显示,在早期停用抗血小板治疗的患者中,支架血栓发生率高达29%。停用抗血小板治疗导致亚急性支架血栓发生的风险比为161,导致迟发性支架血栓(30天以后)发生的风险比为57。
, 百拇医药
在2006年ACC上公布的BASKET LATE研究,为早期停用氯吡格雷后发生迟发性支架血栓相关的晚期临床事件提供了证据。BASKET LATE是一项随机临床试验,旨在评估接受DES(499例)或裸金属支架(244例)置入的患者停用氯吡格雷后迟发性血栓事件的发生情况。所有患者在支架置入后均接受6个月的氯吡格雷治疗,随后评估患者停用氯吡格雷后发生的支架血栓事件,得出如下结果:
● 在停用氯吡格雷后的1年中,DES组患者心源性死亡和心梗主要复合终点发生率增高(4.9%对1.3%,P=0.01)。
● DES组非致死性心梗发生率也增高(4.1%对1.3%,P=0.09)。
● DES组迟发性支架血栓及相关事件发生率为2.6%。
● 停用氯吡格雷后迟发性血栓事件发生中位时间为116天,但这些事件均在随访的1年中发生。
, 百拇医药
该研究提示,DES患者在停用氯吡格雷后的1年中,死亡或MI发生率增加3倍。迟发性支架血栓是一种严重并发症,并且大多是致死性的。医师往往在支架置入后前6个月给予患者抗血小板治疗,但6个月的氯吡格雷抗血小板治疗策略对预防迟发性支架血栓事件是不够的。
长时间服用氯吡格雷,可减少DES置入后的迟发性支架血栓事件及其引发的心梗和死亡。
美国Eisenstein 等进行了一项观察性研究,对4666例患者在置入支架后6、12和24个月时进行随访。结果显示,对于置入DES的患者,术后6个月时未停用氯吡格雷者24个月内的死亡率显著低于停用者(2%对5.3%,P=0.03),MI和死亡联合终点发生率亦显著低于停用者(3.1%对7.2%,P=0.02)。
PARK等对1911例置入DES的患者中位随访19.4个月后发现,64例过早停用阿司匹林和(或)氯吡格雷的患者中,5例(7.8%)发生了支架血栓事件。
基于以上研究结果,近期在circulation杂志上发表了题为《防止冠状动脉支架置入患者过早停用联合抗血小板治疗》的联合声明。声明中明确指出,对于支架置入患者,氯吡格雷和阿司匹林联合抗血小板治疗应该持续至少12个月,这就为PCI术后氯吡格雷抗血小板治疗的持续时间提供了明确依据,为临床实践提供了参考。这将有助于减少DES置入后的迟发性血栓事件,使PCI患者进一步获益。, 百拇医药
ACC/AHA指南推荐氯吡格雷加阿司匹林用于PCI患者和非ST段抬高急性冠脉综合征患者的抗血小板治疗。尽管氯吡格雷和阿司匹林联合抗血小板治疗可以显著降低支架置入后主要心脏不良事件发生率,但抗血小板治疗经常在支架置入后1年内就被停止,这可能是因为患者和医务人员没有认识到联合抗血小板治疗的益处,或不了解早期停止抗血小板治疗的严重后果。
支架血栓常见于支架置入后第1个月,称为“亚急性血栓”。但许多“迟发性支架血栓”发生于支架置入后数月甚至数年。对于大多数患者而言,支架血栓是灾难性的,往往引起威胁生命的并发症。让我们来回顾以下一些研究,或许能从中得到启发。
心梗患者在DES置入后30天内停用噻吩吡啶类药物(噻氯匹定或氯吡格雷),全因死亡率和再住院率明显升高。
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该结果来自美国18家医疗中心2003年1月至2004年6月对2498例心梗患者进行的注册研究(PREMIER研究),572例患者接受了DES置入。研究者对其中500例至少置入1个DES且出院时服用噻吩吡啶类药物的患者进行随访, 第1、6和12个月时对患者面访收集资料。
结果显示,与30天后继续服用噻吩吡啶类药物者相比,30天内停药者1年内全因死亡率显著升高(0.7%对7.5%,P<0.0001)(图1),心源性再住院率有升高趋势(14%对23%,P=0.08)。几乎每7例接受DES置入的心梗患者中就有1例过早停用噻吩吡啶类药物,教育程度低是过早停药的独立相关因素。尽管该研究未报道支架血栓发生率,但有理由推断,许多死亡与冠脉疾病相关。
过早停止阿司匹林加氯吡格雷联合抗血小板治疗,是导致迟发性支架血栓的关键因素。
一项在接受DES置入的患者中进行的大规模观察性队列研究显示,在早期停用抗血小板治疗的患者中,支架血栓发生率高达29%。停用抗血小板治疗导致亚急性支架血栓发生的风险比为161,导致迟发性支架血栓(30天以后)发生的风险比为57。
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在2006年ACC上公布的BASKET LATE研究,为早期停用氯吡格雷后发生迟发性支架血栓相关的晚期临床事件提供了证据。BASKET LATE是一项随机临床试验,旨在评估接受DES(499例)或裸金属支架(244例)置入的患者停用氯吡格雷后迟发性血栓事件的发生情况。所有患者在支架置入后均接受6个月的氯吡格雷治疗,随后评估患者停用氯吡格雷后发生的支架血栓事件,得出如下结果:
● 在停用氯吡格雷后的1年中,DES组患者心源性死亡和心梗主要复合终点发生率增高(4.9%对1.3%,P=0.01)。
● DES组非致死性心梗发生率也增高(4.1%对1.3%,P=0.09)。
● DES组迟发性支架血栓及相关事件发生率为2.6%。
● 停用氯吡格雷后迟发性血栓事件发生中位时间为116天,但这些事件均在随访的1年中发生。
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该研究提示,DES患者在停用氯吡格雷后的1年中,死亡或MI发生率增加3倍。迟发性支架血栓是一种严重并发症,并且大多是致死性的。医师往往在支架置入后前6个月给予患者抗血小板治疗,但6个月的氯吡格雷抗血小板治疗策略对预防迟发性支架血栓事件是不够的。
长时间服用氯吡格雷,可减少DES置入后的迟发性支架血栓事件及其引发的心梗和死亡。
美国Eisenstein 等进行了一项观察性研究,对4666例患者在置入支架后6、12和24个月时进行随访。结果显示,对于置入DES的患者,术后6个月时未停用氯吡格雷者24个月内的死亡率显著低于停用者(2%对5.3%,P=0.03),MI和死亡联合终点发生率亦显著低于停用者(3.1%对7.2%,P=0.02)。
PARK等对1911例置入DES的患者中位随访19.4个月后发现,64例过早停用阿司匹林和(或)氯吡格雷的患者中,5例(7.8%)发生了支架血栓事件。
基于以上研究结果,近期在circulation杂志上发表了题为《防止冠状动脉支架置入患者过早停用联合抗血小板治疗》的联合声明。声明中明确指出,对于支架置入患者,氯吡格雷和阿司匹林联合抗血小板治疗应该持续至少12个月,这就为PCI术后氯吡格雷抗血小板治疗的持续时间提供了明确依据,为临床实践提供了参考。这将有助于减少DES置入后的迟发性血栓事件,使PCI患者进一步获益。, 百拇医药