需重症监护的感染性疾病
委内瑞拉Isturiz等总结介绍了需要重症监护的感染性疾病,其主要内容包括各常见需要重症监护的感染性疾病的相关流行病学、临床诊断和治疗方面的知识。
重症细菌与真菌感染
引起重症菌血症和脓毒症的经典病原体,如脑膜炎奈瑟菌和化脓性链球菌现已少见,取而代之的是共生微生物。
尽管多年来重症脓毒症患者血中可分离出的革兰阴性菌,但在过去的10年中,从血中分离出革兰阳性菌(如金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌和肠球菌)比率有所上升,占30%~50%。
另一趋势是不断检出真菌(5%~12%),如念珠菌。难治病原体包括铜绿假单胞菌、不动杆菌属、肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、耐药肠球菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。
念珠菌常来源于插管,部分耐药念珠菌可通过血行播散至肺、肝脏、脾、心内膜、骨骼、皮肤和眼睛。
, 百拇医药
新一代抗生素和抗真菌药物,如■唑烷酮类、双甘氨肽类和equinocandin类可用于治疗这些耐药的病原体。
疟疾
全球每年因疟疾相关疾病死亡达150~350万人,其中儿童是最大的受害者,尤其是6个月至5岁的儿童,并且全球几乎所有国家均有输入性疟疾。
重症疟疾入住ICU的指征:疟原虫血症>20%(流行地区)或>10%(非流行地区);酸中毒(碱剩余<-8 mmol/L);低血糖(血糖<2.2 mmol/L);昏迷(Glasgow评分≤8或Blantyre昏迷评分≤2);肺水肿;肾衰[尿量<0.5 ml/(kg·h)]。
在儿童,重症疟疾并发症包括代谢性酸中毒,通常由低血容量、低糖血症、乳酸中毒、重度贫血、抽搐和颅内压增高所致。而在成人,肾功能衰竭和肺水肿则是导致死亡的常见原因。
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早期ICU监测尤应注意的是48小时内抗疟疾治疗无效,或出现任何神经功能障碍体征(低糖血症除外)。
及时地应用适当的抗疟疾药物治疗和治疗并发症可降低重症疟疾的死亡率。
钩端螺旋体病
黄疸型钩端螺旋体病或Weil综合征表现为严重肝损害,重度黄疸,出血,心脏、血流动力学、肺及神经系统改变。
肾衰竭型以尿素氮、肌酐上升为特征,透析治疗可大大改善重症钩端螺旋体病急性肾衰患者的生存率。
钩端螺旋体病患者出血症状常见,表现为皮肤、黏膜和内脏出血,如肺出血、胃肠道出血。
预后不良因素包括男性、酒精依赖、50岁以上、多器官功能障碍评分高、急性呼吸窘迫综合征、代谢性酸中毒和需要机械通气者。
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流感、禽流感和SARS
流感并发症常发生于:60岁以上老年患者;伴随慢性基础疾病者,如心血管或肺部疾患、糖尿病、血红蛋白病、肾功能不全及免疫抑制的患者;妊娠妇女。
金刚烷胺、甲基金刚烷胺对甲型流感病毒有作用,而对乙型、丙型流感病毒和H5病毒株无效。神经氨酸酶抑制剂对甲型、乙型流感病毒和禽流感病毒有效,但已有耐药株报告。
SARS主要临床表现为高热、肌肉疼痛、咳嗽、进展性呼吸困难、成人呼吸窘迫综合征、多脏器功能障碍。病死率约11%。无特效抗冠状病毒治疗,支持性治疗仍是主要治疗。控制感染的措施对阻断疾病暴发流行极为重要。
破伤风和肉毒毒素中毒
全球破伤风病例每年约100万例,死亡率极高,尤其在发展中国家和未进行预防接种者。
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破伤风治疗主要是支持和被动免疫治疗,抗生素的作用仍有争议。在重症患者中,即使是在有经验的ICU病房,其死亡率仍可高达60%。
虽然肉毒杆菌产生的毒素在结构和功能上与破伤风杆菌产生的毒素类似,但它们的临床表现完全不同,破伤风毒素导致肌肉紧张和痉挛,而肉毒毒素则导致肌无力。肉毒毒素中毒亦全球分布。
治疗主要是支持治疗,包括机械辅助通气、抗毒素治疗或人肉毒免疫球蛋白和外科清创术。泻药应用可清除肠腔内的毒素。患者恢复较慢,而且可遗留肌无力和神经精神后遗症。
狂犬病
全球每年约10万人死于狂犬病,400万人接受暴露后预防接种。一旦发病,病死率几乎为100%。推荐对高危人群进行暴露前预防接种。
急性细菌性脑膜炎
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儿童广泛接种流感嗜血杆菌疫苗的发达国家,社区获得性脑膜炎的流行病学有以下变化: ①流感嗜血杆菌引起的脑膜炎大幅下降; ②细菌性脑膜炎成为一种成人疾病; ③肺炎链球菌成为主要病原; ④较高的青霉素耐药率。
院内细菌性脑膜炎比较棘手,其死亡率约为35%。由肠球菌引起的脑膜炎致死率很高,达85%。患者临床表现为头痛、发热、颈强直和脑功能失调体征,可出现克氏征或布氏征。须立即进行脑脊液分析和培养(以及血培养),以确定临床诊断和指导治疗。
出血热
出血热是一组严重危及患者生命的病毒性疾病。包括登革热、黄热病、拉沙热、阿根廷出血热、玻利维亚出血热、巴西出血热、委内瑞拉出血热、汉坦病毒肺综合征等。
登革出血热与登革休克综合征
登革出血热(DHF)主要发生在热带、亚热带地区。约20%~30%的DHF患者发展为登革休克综合征。
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高危患者包括:<1岁婴儿;DHF Ⅳ级或休克时间长者;体重超重患者;大量出血者;合并脑病者;有基础病者(如地中海贫血、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症和先天性心脏病患者等);难治性患者。
登革休克综合征患者必须立即给予静脉补液以增加血浆容量,尤其是儿童患者,因其在48小时可出现休克。
黄热病
黄热病的临床表现和疾病严重程度差异很大。典型表现为急性突然发热、头痛、肌肉疼痛和伴随白细胞减少、蛋白尿的肝炎。
低血压和休克、肾功能衰竭及代谢性酸中毒是预后不良的指征。重症患者肾衰常见,并可进展至神情呆滞和昏迷。目前无有效的抗病毒药物。
拉沙热
拉沙热相对于登革热起病较缓,但随后出现重度乏力。可出现斑丘疹,15%~30%的患者有出血。患者转氨酶增高提示预后不好,并提示可应用利巴韦林治疗。
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阿根廷出血热、玻利维亚出血热、巴西出血热、委内瑞拉出血热
临床表现与拉沙热相似,但血小板减少和中枢神经系统功能障碍较常见且严重。
汉坦病毒肺综合征
开始为严重的肌肉疼痛和腹痛,然后出现严重肺水肿、血液浓缩和休克。
此病诊断依赖于疾病早期IgM和IgG抗体检测。治疗依靠精确的补液、强心药物的应用和其他支持治疗措施。
[李俊 曾争 摘自 Crit Care Clin 2006,22(3): 469], http://www.100md.com
重症细菌与真菌感染
引起重症菌血症和脓毒症的经典病原体,如脑膜炎奈瑟菌和化脓性链球菌现已少见,取而代之的是共生微生物。
尽管多年来重症脓毒症患者血中可分离出的革兰阴性菌,但在过去的10年中,从血中分离出革兰阳性菌(如金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌和肠球菌)比率有所上升,占30%~50%。
另一趋势是不断检出真菌(5%~12%),如念珠菌。难治病原体包括铜绿假单胞菌、不动杆菌属、肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、耐药肠球菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。
念珠菌常来源于插管,部分耐药念珠菌可通过血行播散至肺、肝脏、脾、心内膜、骨骼、皮肤和眼睛。
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新一代抗生素和抗真菌药物,如■唑烷酮类、双甘氨肽类和equinocandin类可用于治疗这些耐药的病原体。
疟疾
全球每年因疟疾相关疾病死亡达150~350万人,其中儿童是最大的受害者,尤其是6个月至5岁的儿童,并且全球几乎所有国家均有输入性疟疾。
重症疟疾入住ICU的指征:疟原虫血症>20%(流行地区)或>10%(非流行地区);酸中毒(碱剩余<-8 mmol/L);低血糖(血糖<2.2 mmol/L);昏迷(Glasgow评分≤8或Blantyre昏迷评分≤2);肺水肿;肾衰[尿量<0.5 ml/(kg·h)]。
在儿童,重症疟疾并发症包括代谢性酸中毒,通常由低血容量、低糖血症、乳酸中毒、重度贫血、抽搐和颅内压增高所致。而在成人,肾功能衰竭和肺水肿则是导致死亡的常见原因。
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早期ICU监测尤应注意的是48小时内抗疟疾治疗无效,或出现任何神经功能障碍体征(低糖血症除外)。
及时地应用适当的抗疟疾药物治疗和治疗并发症可降低重症疟疾的死亡率。
钩端螺旋体病
黄疸型钩端螺旋体病或Weil综合征表现为严重肝损害,重度黄疸,出血,心脏、血流动力学、肺及神经系统改变。
肾衰竭型以尿素氮、肌酐上升为特征,透析治疗可大大改善重症钩端螺旋体病急性肾衰患者的生存率。
钩端螺旋体病患者出血症状常见,表现为皮肤、黏膜和内脏出血,如肺出血、胃肠道出血。
预后不良因素包括男性、酒精依赖、50岁以上、多器官功能障碍评分高、急性呼吸窘迫综合征、代谢性酸中毒和需要机械通气者。
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流感、禽流感和SARS
流感并发症常发生于:60岁以上老年患者;伴随慢性基础疾病者,如心血管或肺部疾患、糖尿病、血红蛋白病、肾功能不全及免疫抑制的患者;妊娠妇女。
金刚烷胺、甲基金刚烷胺对甲型流感病毒有作用,而对乙型、丙型流感病毒和H5病毒株无效。神经氨酸酶抑制剂对甲型、乙型流感病毒和禽流感病毒有效,但已有耐药株报告。
SARS主要临床表现为高热、肌肉疼痛、咳嗽、进展性呼吸困难、成人呼吸窘迫综合征、多脏器功能障碍。病死率约11%。无特效抗冠状病毒治疗,支持性治疗仍是主要治疗。控制感染的措施对阻断疾病暴发流行极为重要。
破伤风和肉毒毒素中毒
全球破伤风病例每年约100万例,死亡率极高,尤其在发展中国家和未进行预防接种者。
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破伤风治疗主要是支持和被动免疫治疗,抗生素的作用仍有争议。在重症患者中,即使是在有经验的ICU病房,其死亡率仍可高达60%。
虽然肉毒杆菌产生的毒素在结构和功能上与破伤风杆菌产生的毒素类似,但它们的临床表现完全不同,破伤风毒素导致肌肉紧张和痉挛,而肉毒毒素则导致肌无力。肉毒毒素中毒亦全球分布。
治疗主要是支持治疗,包括机械辅助通气、抗毒素治疗或人肉毒免疫球蛋白和外科清创术。泻药应用可清除肠腔内的毒素。患者恢复较慢,而且可遗留肌无力和神经精神后遗症。
狂犬病
全球每年约10万人死于狂犬病,400万人接受暴露后预防接种。一旦发病,病死率几乎为100%。推荐对高危人群进行暴露前预防接种。
急性细菌性脑膜炎
, 百拇医药
儿童广泛接种流感嗜血杆菌疫苗的发达国家,社区获得性脑膜炎的流行病学有以下变化: ①流感嗜血杆菌引起的脑膜炎大幅下降; ②细菌性脑膜炎成为一种成人疾病; ③肺炎链球菌成为主要病原; ④较高的青霉素耐药率。
院内细菌性脑膜炎比较棘手,其死亡率约为35%。由肠球菌引起的脑膜炎致死率很高,达85%。患者临床表现为头痛、发热、颈强直和脑功能失调体征,可出现克氏征或布氏征。须立即进行脑脊液分析和培养(以及血培养),以确定临床诊断和指导治疗。
出血热
出血热是一组严重危及患者生命的病毒性疾病。包括登革热、黄热病、拉沙热、阿根廷出血热、玻利维亚出血热、巴西出血热、委内瑞拉出血热、汉坦病毒肺综合征等。
登革出血热与登革休克综合征
登革出血热(DHF)主要发生在热带、亚热带地区。约20%~30%的DHF患者发展为登革休克综合征。
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高危患者包括:<1岁婴儿;DHF Ⅳ级或休克时间长者;体重超重患者;大量出血者;合并脑病者;有基础病者(如地中海贫血、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症和先天性心脏病患者等);难治性患者。
登革休克综合征患者必须立即给予静脉补液以增加血浆容量,尤其是儿童患者,因其在48小时可出现休克。
黄热病
黄热病的临床表现和疾病严重程度差异很大。典型表现为急性突然发热、头痛、肌肉疼痛和伴随白细胞减少、蛋白尿的肝炎。
低血压和休克、肾功能衰竭及代谢性酸中毒是预后不良的指征。重症患者肾衰常见,并可进展至神情呆滞和昏迷。目前无有效的抗病毒药物。
拉沙热
拉沙热相对于登革热起病较缓,但随后出现重度乏力。可出现斑丘疹,15%~30%的患者有出血。患者转氨酶增高提示预后不好,并提示可应用利巴韦林治疗。
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阿根廷出血热、玻利维亚出血热、巴西出血热、委内瑞拉出血热
临床表现与拉沙热相似,但血小板减少和中枢神经系统功能障碍较常见且严重。
汉坦病毒肺综合征
开始为严重的肌肉疼痛和腹痛,然后出现严重肺水肿、血液浓缩和休克。
此病诊断依赖于疾病早期IgM和IgG抗体检测。治疗依靠精确的补液、强心药物的应用和其他支持治疗措施。
[李俊 曾争 摘自 Crit Care Clin 2006,22(3): 469], http://www.100md.com