发热、纵隔占位、肺内空洞
 |
病历摘要
患者,女,34岁,因“发热、咳嗽5个月”入院。
患者5个月前突发右背部疼痛,咳嗽,深呼吸时加重,当地医院考虑“带状疱疹”,予泼尼松20 mg/d及抗病毒治疗1周,疼痛略减,但出现午后低热,T 37.2℃~37.6℃,伴有乏力、盗汗,无咳痰、咯血、呼吸困难。当地查血常规白细胞(WBC)10.3×109/L,GR 90%,血红蛋白(Hb)106 g/L;尿隐血(BLD)+~++,血沉(ESR) 120 mm/第1h末,C反应蛋白(CRP) 204.3 mg/L,结核菌素纯蛋白衍生物皮试(PPD)(++),胸部X片显示右侧胸膜增厚,尿找抗酸杆菌×1(-); 抗核抗体(ANA) 1:160(+)S,抗双链DNA抗体(dsDNA)(-),抗干燥综合征抗体A(SSA)及抗组氨酰 -tRNA 合成酶抗体(Jo-1)(+)。泼尼松治疗共1个月余,同时予“哌拉西林+阿米卡星”治疗10天,患者低热同前,咳嗽加重。
, 百拇医药
4个月前查血常规WBC (3.9~6.7)×109/L,GR 64%~76%,Hb (69~100)g/L,ESR 94 mm/第1h末,多次尿BLD(+~+++),抗结核菌抗体(TB-Ab)(-),痰多次找抗酸杆菌(-);肿瘤标志物甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)、糖蛋白CA50、CA153(-);抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)×2,一次 1:10弱阳性,胞浆型,一次(-)。
鼻窦CT:鼻窦内软组织影; 胸部CT:右肺上叶前段多个空洞及散在斑片影,纵隔及右肺门淋巴结肿大。支气管镜:右上叶前段管口充血肿块,轻度狭窄,病理示间质血管增生,血管内小团状细胞增生,毛刷找瘤细胞及抗酸杆菌(-)。右颈部淋巴结活检:淋巴结结构不清,边缘窦存在,免疫组化CD20+,CD79α+,CD3+,CD45Ro+,CK-,考虑淋巴结慢性炎。骨穿(-);骨髓培养(-)。
因考虑“结核病”可能性大,予利福平、异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺和左氧氟沙星五联抗结核。10天后患者出现高热,T 39℃~40℃,多于夜间出现,伴有畏寒,无寒颤,咳嗽加重,曾咯鲜血2次,量5~30 ml,止血治疗好转。抗结核治疗1个月后复查CT显示肺渗出有所吸收及空洞减小,纵隔肺门淋巴结增大。某肿瘤医院会诊淋巴结活检:血管周异型淋巴细胞CD3+,LCA+,散在灶状淋巴细胞LCA+,L26+,CD79α+,组织细胞KP-1+,CD15-,CD30-,AE1/AE3-,倾向为“T淋巴细胞不典型增生,不除外外周T细胞淋巴瘤”。1个月前加用泼尼松20 mg/d,患者体温可控制在37℃~38.5℃。为进一步诊治入我院。发病以来,患者体重下降10 kg。既往 3岁曾患“肺门淋巴结结核”,4年前诊为“类风湿关节炎”。
, 百拇医药
入院查体:右颈部可及1枚直径1.0 cm淋巴结,双侧腹股沟数个肿大淋巴结,质中、活动、无压痛。颈静脉充盈。右肺叩诊浊音,右肺语音传导、语颤及呼吸音较左侧减弱,双下肺少量细湿罗音。腹软,肝脾肋下未及。
讨 论
本例病例特点为:年轻女性,亚急性起病,病程5个月。临床表现为发热、呼吸道症状,伴有乏力、盗汗,消耗症状明显。影像学提示肺内空洞及浸润影,纵隔及肺门淋巴结肿大影,对抗细菌、抗结核、激素等治疗反应不好。既往有淋巴结结核病史。
患者临床上虽以发热、呼吸道症状为主,但从病程和诊治经过来看,很难用普通的细菌、病毒感染来解释全貌,故考虑可能的诊断:①结核病:患者有淋巴结结核病史,此次表现为午后发热、干咳,曾有咯血,伴有乏力、盗汗、消瘦等结核中毒症状,血常规基本正常,血沉明显增快,PPD(++),右上肺空洞及肺门纵隔淋巴结肿大,均支持结核病的诊断。但正规五联抗结核治疗1个月未见好转,可能与疗程尚短或是耐药结核有关,也需要考虑其他疾病。②Wegener肉芽肿(WG):患者有发热,鼻窦CT提示软组织影,肺内空洞形成,镜下血尿等中线脏器(耳鼻喉-肺-肾)受累表现,ANCA曾1:10阳性,应考虑到WG可能,确诊还需病理及ANCA结果的支持。③淋巴瘤:患者临床上表现为发热、浅表及深部淋巴结肿大,淋巴结活检不除外外周T细胞淋巴瘤,其确诊依赖病理。肺内的病变可疑为淋巴瘤肺内浸润,或肿大的纵隔肺门淋巴结压迫致阻塞性肺炎,需进一步证实。④其他:原发于肺或纵隔的肿瘤合并感染等。
, 百拇医药
实验室检查:血常规:WBC(2.1~7.5)×109/L(正常值4~10×109/L),Hb(71~99) g/L(110~160 g/L),血小板(PLT)(170~489)×109/L,(100~360)×109/L;血涂片正常。尿常规:红细胞(ERY) 50~200/μl;尿沉渣:RBC 398~982/μl,异型100%。ESR 110~140 mm/第1h末(女<20 mm/第1h末);CRP 13.8 mg/dl(<2.5 mg/dl);蛋白电泳r% 24.3%(10.6~23.5%)。补体CH50 62.3 U/ml(26~55U/ml),C3 185 mg/dl(60~150 mg/dl)。ANA+抗dsDNA、抗ENA、类风湿因子(RF)、抗角蛋白抗体(APF)+抗核周因子(AKA)、自身抗体、ANCA、抗心磷脂抗体(ACl)、免疫球蛋白(IG)均阴性。PPD×2(-)/(+)。痰找抗酸杆菌×12(-);血培养×2(-);痰培养×4(-);痰真菌培养×4 (-)。支气管镜×2:右主支气管可见黄色分泌物阻塞管口,左上下叶开口通畅;取痰栓,病理检查:完全退变的纤维素样物质。耳鼻喉检查未见明显异常。肾脏穿刺:肾小球轻微病变,伴肾小球球性硬化,电镜支持薄基底膜肾病。
, http://www.100md.com
入院后继续五联抗结核,2周后患者体温控制不佳,改为异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和莫西沙星继续治疗,患者体温高峰仍在39℃以上,呼吸道症状无好转。因肾穿病理不支持WG,泼尼松20 mg/d渐停用。
入院后患者肺部感染及结核方面的检查未发现普通细菌、真菌及结核感染的明确证据。肺内空洞及浸润性病变是原发于肺本身病变还是继发性改变需进一步明确。因排除结核较困难,仍继续抗结核。由于耳鼻喉检查无异常,肾脏无血管炎改变,ANCA(-),故WG肉芽肿诊断不成立。病人的消耗症状愈加明显,至此,我们把诊断思路的重点转向淋巴瘤或其他恶性肿瘤。
入院1个月来患者持续高热,咳嗽和呼吸困难症状加重,渐出现颜面部水肿,颈静脉怒张,肘静脉压(26~34)cmH2O,颈部、滑车上、腹股沟肿大淋巴结增多,肺门纵隔肿块影增大,压迫上腔静脉,右主支气管内软组织影,右上肺不张(见图1)。从临床到实验室检查提示病变在进展。颈部淋巴结活检病理片重新会诊考虑不除外非霍奇金淋巴瘤(NHL),增生的T、B细胞比例相近。诊断:非霍奇金淋巴瘤。
, 百拇医药
在抗结核基础上予以B-CHOP方案化疗(环磷酰胺 800 mg d1、600 mg d8,长春地辛 4 mg d1、d8,表柔比星 50 mg d1、d8,博来霉素15 mg d1,泼尼松50 mg/d)。化疗次日患者体温基本正常,临床症状减轻,浅表淋巴结缩小,颈静脉怒张减轻。
至此,患者的诊断渐明了,考虑NHL,合并可疑结核。那么肺内和纵隔内的病变是否为淋巴瘤的肺部侵犯?肺原发性淋巴瘤罕见,多为MALT淋巴瘤,且病理并非典型NHL表现,免疫组化结果也不支持,需要考虑纵隔病变向肺内浸润。这就需要进行开胸肺活检或肺叶切除后的病理诊断。肺继发性淋巴瘤很少单独侵犯肺实质,多伴有纵隔、肺门淋巴结、胸膜及心包等部位的病变,影像学上主要表现为:①支气管血管淋巴管型;②结节或肿块型;③肺炎肺泡型;④粟粒型或血行播散型;病理上多为小淋巴细胞淋巴瘤(SLL)、弥漫性大B 细胞淋巴瘤(DLBCL)、周围T细胞淋巴瘤(PTCL)。
化疗后1周患者再次出现高热,热型同前,咳嗽气短加重,右上肺不张较前加重,纵隔增宽,故在CT引导下行纵隔穿刺活检,病理提示恶性淋巴肿瘤组织,可能为肉瘤,免疫组化波形蛋白(Vimentin)(+),AE1/AE3(-),CD3(血管+),LCA(-),CD3(-),CD20(-),EMA(-),S-100(-),Desmin(-)。
, 百拇医药
患者的诊断再次陷入令人困惑的境地,颈部淋巴结和纵隔穿刺活检的病理所示不一致,是纵隔肉瘤出现肺转移,还是NHL合并肉瘤?为明确诊断需行开胸肺及纵隔活检。
开胸肺及纵隔活检术中见:前上纵隔巨大融合团块,占据了整个上纵隔,质硬,不活动,侵犯上腔静脉、奇静脉、右主支气管和右上肺叶,右上肺叶不张,其大部分已被纵隔肿物直接侵犯,中下肺阻塞性肺气肿,且在中下叶肺组织内散布黄豆粒大小质硬结节,中叶内段病变集中形成片状,考虑肺、纵隔恶性肿瘤(见图2)。行胸腔镜辅助小切口手术(VAMT)右肺叶肿物楔形切除,纵隔肿物活检。
术后病理(见图3、4)检查显示:上纵隔肉瘤,多形型恶性纤维组织细胞瘤,免疫组化AE1/AE3(-),Vimentin(+),CgA(-),Syn(-)。肺组织慢性炎症,紧邻胸膜处符合出血性梗死,周围肺组织部分水肿及纤维素渗出。
患者的诊断明确,纵隔恶性纤维组织细胞瘤(MFH),阻塞性肺炎。MFH为高度恶性的软组织肿瘤,多见于四肢、躯干的深筋膜或骨骼肌以及腹膜后等处,复发率高,易出现转移,预后差。原发于纵隔的MFH甚少,文献中关于纵隔MFH多为个案报告,男女均可发病,男女比例3:5,发病年龄16~81岁,中老年人多见,临床表现无特异性,早期不易被发现,患者往往在肿瘤长大压迫周围脏器或大血管才来就诊。术前诊断较困难,最后诊断有赖于病理检查。
, 百拇医药
MFH病理表现为瘤组织由纤维细胞样细胞、组织细胞样细胞、多核瘤巨细胞组成,呈双向分化,胞核大小不等,核分裂相多见,病理类型包括席纹状-多形型、黏液样型、巨细胞型、炎症型、黄色瘤样型,免疫组织化学特点为Vimentin阳性、CD68阳性、α1-抗胰蛋白酶(AAT)阳性、α1-抗糜蛋白酶(ACT)阳性,而S-100、肌球蛋白、上皮细胞膜抗原等阴性。MFH以淋巴道转移为主。治疗以手术为主,手术方式可选择局部切除术、广泛切除术、根治切除术及截肢术,应争取早期完整切除肿瘤,并行淋巴结清扫,手术的彻底性是决定预后的关键因素。术后辅助治疗包括化疗、放疗、生物治疗等。对MFH复发及预后的影响报告不一,有文献报告术后放疗可以降低局部复发率,单纯手术治疗5年复发率为44%~51%,手术及术后放疗5年复发率为21%~25%。软组织MFH化疗有效率为33%,但对纵隔MFH的化疗有效率还缺乏相应资料,MFH的化疗方案可选择异环磷酰胺+多柔比星(IFO+ ADM),顺铂+多柔比星(DDP+ADM),环磷酰胺+长春新碱+多柔比星+氮烯咪胺(CYVADIC)等。
, 百拇医药
停用抗结核药。因肿物无完整包膜,与周围组织粘连明显,无法完整切除,治疗上选择了化疗,予IOADP方案(异环磷酰胺1.2g静脉输注d1~d3,长春地辛4 mg静脉推注d1,表柔比星60 mg静脉推注d1,氮烯咪胺400 mg静脉输注d1~d3,地塞米松20 mg口服d1~d4),4疗程后病灶缩小大于50%,患者体温正常,咳嗽减轻,体重增加。后予CHOP方案2个疗程,但复查病灶有所增大,予病灶处放疗1个月后继续IOADP方案化疗2疗程,患者临床症状完全缓解,复查CT病灶消失达到完全缓解。目前每3个月以IOADP方案巩固1次,末次随访在术后15个月,患者仍处于完全缓解中。
点 评
本期介绍了罕见的纵隔恶性纤维组织细胞瘤,首发临床表现为阻塞性肺炎,后期出现上腔静脉回流障碍。恶性纤维组织细胞瘤是高度恶性的软组织肿瘤,复发率高。从本病例的诊治过程中得到几点启示:(1)对于临床经过复杂诊断困难的病例,应尽可能取得病理或病原学方面的证据;(2)对于病理检查诊断与临床经过不相符或多部位病理结果不一致时,应重新考虑诊断是否正确,并争取其他部位的病理检查,以助诊断;(3)遵循纵隔占位性病变的鉴别诊断流程和诊断手段的选择;(4)原发于纵隔的MFH术前诊断较困难,应尽早取病理活检并行彻底的根治手术是改善预后的关键。, http://www.100md.com