糖尿病肾病发病及诊疗的新认识 (pdf)

    近年，糖尿病(diabetes mellitus,DM)的发病率不断增加，我国糖尿病的发病率仅次于印度，居世界第二位。糖尿病(DM)是一组由环境和遗传因素共同作用引起的综合征，是由于胰岛素分泌不足或靶组织对胰岛素敏感性降低，引起糖、脂肪和蛋白质等一系列代谢紊乱，久病可致多个系统损害。糖尿病的并发症糖尿病肾病(diabetic nephropathy,DN)业已成为糖尿病最常见的并发症之一，也是导致糖尿病患者致死率及致残率升高的主要原因之一。在欧美发达国家，通过对糖尿病病人的临床观察发现，高达 20%～40%的病人发展为DN，更严重的是其发病率于糖尿病发病10年后迅速上升， 20～30年后达最高峰，约为40%～50%[1]。在美国，糖尿病是导致终末期肾病(endstage renal disease,ESRD)最常见的疾病，糖尿病肾病占终末期肾功衰病因中的首位，约为38%[1]；在日本，糖尿病肾病是透析的重要原因，约占透析病人的36.6%[2]；在我国，尽管糖尿病肾病仅占继发性肾小球疾病的10%，但随着人们生活水平的提高及老龄化社会的到来，糖尿病发病率快速增长，可以预见糖尿病肾病将会不断增加，糖尿病肾病导致终末期肾功衰的比率会越来越高。临床上糖尿病肾病一旦出现持续性蛋白尿，其肾功能将不可遏制地进行性下降，目前尚缺乏有效治疗手段来阻抑糖尿病肾病的进展，约25%的病人在6年内、50%的病人在10年内、75%病人在15年内发展为终末期肾功能衰竭，从出现蛋白尿到死于尿毒症平均病程为10年[3]。鉴此，如何降低其发病率是专科医生共同关注的问题。必须在早期,即肾病尚处于第Ⅰ～Ⅲ期就给予防治,才有可能控制和延缓肾脏病的发展。

     1 西医对糖尿病肾病的认识

    已知糖尿病肾病是一种以肾脏肥大、弥漫性肾小球基底膜(glomerular basement membrane,GBM)增厚、系膜区细胞外基质(extra cellular matrix,ECM)成分进行性合成增加为主要特征的肾小球硬化症，其发病机制包括以高血糖或血脂代谢紊乱为启动因素所诱导的各种血管活性物质、生长因子、细胞介质、化学趋化因子等因素的综合作用。蛋白尿是几乎所有肾脏疾病的共同征象。Dahlquist G对60例病程超过8年的1型糖尿病儿童进行跟踪调查发现，经过16～18年后，其中有12%发展成大量蛋白尿，20%发展成为持续性微量白蛋白尿，28%出现短暂的微量白蛋白尿。以UAER >15mg/kg作为基线，预测持续性微量或大量白蛋白尿的阳性率为93% ......