妊娠期高血压疾病并发HELLP综合征12例分析
妊娠期高血压疾病时存在全身小动脉痉挛，表现为水肿、高血压和蛋白尿，随着病情恶化，继而可出现溶血(hemolysis)、肝酶升高(elevated live enzymes)及血小板减少(low platelets)，即HELLP综合征。一般认为HELLP综合征是重度子痫前期及子痫的严重并发症之一。我院自1998年7月至2005年7月诊断为妊娠期高血压疾病并发HELLP综合征的患者12例，对其进行了总结分析，旨在提高对其诊断水平，及早采取治疗措施，降低母婴死亡率。
1临床资料
1.1一般资料我院自1998年7月至2005年7月分娩总数31 012例，收治重度子痫前期及子痫患者520例，其中子痫前期516例，子痫4例。其中并发HELLP综合征12例(子痫前期11例，子痫1例)。HELLP综合征发病率占重度子痫前期及子痫的 2.3%。12例HELLP综合征患者年龄22～36岁，平均29岁，发病孕周31～42周，平均36周。初产妇8例，经产妇4例,产前9例，产时3例。症状：12例HELLP综合征患者中有头痛、头晕6例，视物模糊7例，恶心，呕吐7例，右上腹不适及疼痛9例。血压及蛋白尿情况：血压140～158/90～108 mmHg 3例，160～180/110～130 mmHg 9例。蛋白尿(+)2例，蛋白尿(++～++++)10例。并发症：并发DIC 2例，胎盘早剥1例，急性肾功能衰竭1例。
1.2实验室检查12例患者外周血涂片均见到变形红细胞，血总胆红素12.5～32.2 mg/L，乳酸脱氢酶(LDH)612～1 865 U/L，天门冬氨酸转氨酶(AST)73～892 U/L，血小板计数(41～96)×109/L。
1.3诊断标准诊断标准：采用《妇产科学》[1]第6版教科书制定的实验室诊断标准。
1.4治疗12例患者入院后均给予解痉、镇静、降压等治疗，同时给予地塞米松10 mg，肌肉注射，每日2次，应用1～3 d。剖宫产10例，剖宫产率为83.3%。阴道分娩2例。
1.5结果12例患者中早产3例，死胎2例，死产1例，新生儿死亡1例，无产妇死亡。
2讨论
2.1HELLP综合征的病因、发病机理及发病率HELLP综合征的发病原因迄今仍不十分清楚。近年来学者们认为本病的发生可能是由于血管生长因子的浓度异常而导致血管的病理调节，肝脏内皮细胞破坏，血小板聚集与消耗，血小板减少；末梢循环痉挛，在门静脉周围和(或)肝实质形成局灶性肝细胞坏死和玻璃样物质沉积，甚至出现包囊下或肝实质内出血，导致肝细胞损害而使肝酶水平升高所致[2]。发病率：国内报道重度子痫前期患者HELLP综合征的发病率约2.7%。本组HELLP综合征发病率占重度子痫前期及子痫的 2.3%。国外报道多达4%～43%，国内外发病率的差异可能是：(1)国内尚缺乏对本病的诊断意识，临床漏诊较多。(2)各国各医院采用的诊断标准及分类方法不同。
2.2HELLP综合征的临床表现及诊断HELLP综合征患者的临床表现为非特异性的，可以表现为流感样症状、惊厥、消化道出血等。50%的患者有恶心、呕吐和(或)头痛。1/2到2/3的患者有右上腹或上腹部疼痛。有肝出血时在上述症状基础上出现颈肩部疼痛。2/3的HELLP综合征患者血压升高达≥160/110 mmHg，舒张压<90 mmHg者占15%。85%患者蛋白尿≥2+[3]。本组患者的临床表现与国外报道基本一致。HELLP综合征的诊断，目前国际上尚缺乏统一的标准，但必须依靠实验室检查进行确诊， Sibai等[4]定义HELLP综合征的实验室诊断标准为：(1)溶血：外周血涂片异常，血总胆红素>12.0 mg/L，LDH>600 U/L；(2)肝酶升高:AST>70 U/L；(3)血小板<100×109/L。Martin等[5]实验室诊断标准同上，并进一步根据血小板减少的程度将HELLP综合征分为3级：Ⅰ级：血小板≤50×109/L；Ⅱ级：血小板>50×109/L、<100×109/L；Ⅲ级：血小板>100×109/L、<150×109/L。Martin等将血小板>100×109/L也列入诊断，很易造成误诊。HELLP综合征的鉴别诊断主要是与妊娠合并急性脂肪肝、血小板减少性紫癜、溶血性尿毒症、系统性红斑狼疮的区别。由于本组病例的诊断标准按照我国第6版《妇产科学》教科书严格掌握，因此，诊断准确，避免了误诊。
2.3HELLP综合征的治疗
2.3.1积极治疗妊娠期高血压疾病：因其是引起本综合征的根本原因。根据其血常规、血小板、肝功能等的检查结果，通过解痉、镇静、降压及合理的扩容、必要时利尿等措施控制其发展。
2.3.2及早使用糖皮质激素：应用糖皮质激素可使血小板、LDH、肝功能等各项参数改善,尿量增加，平均动脉压下降，促进胎儿肺成熟，减少出血及渗血，并有抵抗自身免疫抗体的作用，减少沉淀物及疏通微循环[6]。一般应用地塞米松10 mg，12 h 1次。本组患者全部应用地塞米松治疗，取得了良好效果。
2.3.3纠正凝血功能障碍：当血小板≤20×109/L时，应输注血小板、新鲜冻干血浆，必要时给予冷沉淀4～6单位，以补充凝血因子，减少出血。
2.3.4适时终止妊娠：终止妊娠是治疗妊娠期高血压疾病的有效措施，也是治疗HELLP综合征的重要手段。终止妊娠的时机是，孕龄32周或胎肺已成熟、胎儿宫内窘迫、先兆肝包膜破裂及病情恶化者应立即终止妊娠。终止妊娠的方式多主张采取剖宫产。病情稳定、妊娠<32周、胎肺不成熟及胎儿情况良好者，应对症治疗，延长孕周，通常在期待治疗4 d内终止妊娠。本组8例患者经保守治疗使孕龄延长3～4 d，提高了围生儿的存活率。总之，产科工作者应充分提高对HELLP综合征的诊断意识，及早采取恰当的治疗措施，从而达到降低母婴死亡率的目的。
参考文献
1乐杰，主编.妇产科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2004.105106.
2O'Brien MD,Barton MD.Controversides with the diagnosis and management of HELLP syndrome.Clin Obstet Gynecol,2005,48:460477.
3Egerman RS,Sibai BM. HELLP syndrome.Clin Obstet Gynecol,1999,42:381389.
4Sibai BM,Taslimi MM,ELNazer A,et al.Maternalperinatal outcome assosiated with the syndrome of hemolysis,elevated live enzymes,and low platelets in severe preeclampsiaeclampsia.Am J Obstet Gynecol,1986,155:501509 .
5Martin JN Jr,Rinehart B,May WL,et al.The apectrum of severe preeclampsia:Comparative analysis by HELLP syndrome classification.Am J Obstet Gynecol,1999,180:13731384.
6Tompkins MD,Thiagarajah S.HELLP syndrom:the benefit of corticosteroids.Am J Obstet Gynecol,1999,181:304309.
作者单位： 050051石家庄市，河北医科大学第三医院妇产科, http://www.100md.com(杨艳瑞 商素洁 李晓红)
1临床资料
1.1一般资料我院自1998年7月至2005年7月分娩总数31 012例，收治重度子痫前期及子痫患者520例，其中子痫前期516例，子痫4例。其中并发HELLP综合征12例(子痫前期11例，子痫1例)。HELLP综合征发病率占重度子痫前期及子痫的 2.3%。12例HELLP综合征患者年龄22～36岁，平均29岁，发病孕周31～42周，平均36周。初产妇8例，经产妇4例,产前9例，产时3例。症状：12例HELLP综合征患者中有头痛、头晕6例，视物模糊7例，恶心，呕吐7例，右上腹不适及疼痛9例。血压及蛋白尿情况：血压140～158/90～108 mmHg 3例，160～180/110～130 mmHg 9例。蛋白尿(+)2例，蛋白尿(++～++++)10例。并发症：并发DIC 2例，胎盘早剥1例，急性肾功能衰竭1例。
1.2实验室检查12例患者外周血涂片均见到变形红细胞，血总胆红素12.5～32.2 mg/L，乳酸脱氢酶(LDH)612～1 865 U/L，天门冬氨酸转氨酶(AST)73～892 U/L，血小板计数(41～96)×109/L。
1.3诊断标准诊断标准：采用《妇产科学》[1]第6版教科书制定的实验室诊断标准。
1.4治疗12例患者入院后均给予解痉、镇静、降压等治疗，同时给予地塞米松10 mg，肌肉注射，每日2次，应用1～3 d。剖宫产10例，剖宫产率为83.3%。阴道分娩2例。
1.5结果12例患者中早产3例，死胎2例，死产1例，新生儿死亡1例，无产妇死亡。
2讨论
2.1HELLP综合征的病因、发病机理及发病率HELLP综合征的发病原因迄今仍不十分清楚。近年来学者们认为本病的发生可能是由于血管生长因子的浓度异常而导致血管的病理调节，肝脏内皮细胞破坏，血小板聚集与消耗，血小板减少；末梢循环痉挛，在门静脉周围和(或)肝实质形成局灶性肝细胞坏死和玻璃样物质沉积，甚至出现包囊下或肝实质内出血，导致肝细胞损害而使肝酶水平升高所致[2]。发病率：国内报道重度子痫前期患者HELLP综合征的发病率约2.7%。本组HELLP综合征发病率占重度子痫前期及子痫的 2.3%。国外报道多达4%～43%，国内外发病率的差异可能是：(1)国内尚缺乏对本病的诊断意识，临床漏诊较多。(2)各国各医院采用的诊断标准及分类方法不同。
2.2HELLP综合征的临床表现及诊断HELLP综合征患者的临床表现为非特异性的，可以表现为流感样症状、惊厥、消化道出血等。50%的患者有恶心、呕吐和(或)头痛。1/2到2/3的患者有右上腹或上腹部疼痛。有肝出血时在上述症状基础上出现颈肩部疼痛。2/3的HELLP综合征患者血压升高达≥160/110 mmHg，舒张压<90 mmHg者占15%。85%患者蛋白尿≥2+[3]。本组患者的临床表现与国外报道基本一致。HELLP综合征的诊断，目前国际上尚缺乏统一的标准，但必须依靠实验室检查进行确诊， Sibai等[4]定义HELLP综合征的实验室诊断标准为：(1)溶血：外周血涂片异常，血总胆红素>12.0 mg/L，LDH>600 U/L；(2)肝酶升高:AST>70 U/L；(3)血小板<100×109/L。Martin等[5]实验室诊断标准同上，并进一步根据血小板减少的程度将HELLP综合征分为3级：Ⅰ级：血小板≤50×109/L；Ⅱ级：血小板>50×109/L、<100×109/L；Ⅲ级：血小板>100×109/L、<150×109/L。Martin等将血小板>100×109/L也列入诊断，很易造成误诊。HELLP综合征的鉴别诊断主要是与妊娠合并急性脂肪肝、血小板减少性紫癜、溶血性尿毒症、系统性红斑狼疮的区别。由于本组病例的诊断标准按照我国第6版《妇产科学》教科书严格掌握，因此，诊断准确，避免了误诊。
2.3HELLP综合征的治疗
2.3.1积极治疗妊娠期高血压疾病：因其是引起本综合征的根本原因。根据其血常规、血小板、肝功能等的检查结果，通过解痉、镇静、降压及合理的扩容、必要时利尿等措施控制其发展。
2.3.2及早使用糖皮质激素：应用糖皮质激素可使血小板、LDH、肝功能等各项参数改善,尿量增加，平均动脉压下降，促进胎儿肺成熟，减少出血及渗血，并有抵抗自身免疫抗体的作用，减少沉淀物及疏通微循环[6]。一般应用地塞米松10 mg，12 h 1次。本组患者全部应用地塞米松治疗，取得了良好效果。
2.3.3纠正凝血功能障碍：当血小板≤20×109/L时，应输注血小板、新鲜冻干血浆，必要时给予冷沉淀4～6单位，以补充凝血因子，减少出血。
2.3.4适时终止妊娠：终止妊娠是治疗妊娠期高血压疾病的有效措施，也是治疗HELLP综合征的重要手段。终止妊娠的时机是，孕龄32周或胎肺已成熟、胎儿宫内窘迫、先兆肝包膜破裂及病情恶化者应立即终止妊娠。终止妊娠的方式多主张采取剖宫产。病情稳定、妊娠<32周、胎肺不成熟及胎儿情况良好者，应对症治疗，延长孕周，通常在期待治疗4 d内终止妊娠。本组8例患者经保守治疗使孕龄延长3～4 d，提高了围生儿的存活率。总之，产科工作者应充分提高对HELLP综合征的诊断意识，及早采取恰当的治疗措施，从而达到降低母婴死亡率的目的。
参考文献
1乐杰，主编.妇产科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2004.105106.
2O'Brien MD,Barton MD.Controversides with the diagnosis and management of HELLP syndrome.Clin Obstet Gynecol,2005,48:460477.
3Egerman RS,Sibai BM. HELLP syndrome.Clin Obstet Gynecol,1999,42:381389.
4Sibai BM,Taslimi MM,ELNazer A,et al.Maternalperinatal outcome assosiated with the syndrome of hemolysis,elevated live enzymes,and low platelets in severe preeclampsiaeclampsia.Am J Obstet Gynecol,1986,155:501509 .
5Martin JN Jr,Rinehart B,May WL,et al.The apectrum of severe preeclampsia:Comparative analysis by HELLP syndrome classification.Am J Obstet Gynecol,1999,180:13731384.
6Tompkins MD,Thiagarajah S.HELLP syndrom:the benefit of corticosteroids.Am J Obstet Gynecol,1999,181:304309.
作者单位： 050051石家庄市，河北医科大学第三医院妇产科, http://www.100md.com(杨艳瑞 商素洁 李晓红)