梗阻性黄疸手术前后胃动力的临床研究
梗阻性黄疸手术前后胃动力的临床研究 (pdf)
临床工作中经常看到一些病人出现梗阻性黄疸后，病人的上腹饱胀、食欲减退等症状逐渐加重，梗阻性黄疸的病人是否存在胃排空障碍、如何治疗、中药对改善胃动力是否有益，上述问题国内外均未见报道。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共80例，男45例，女35例，年龄35～70岁，中位年龄55岁，肝功能Child A级60例，Child B级20例，所有研究对象均无糖尿病，分4组。采用前瞻性研究，其中30例为良性疾病所致黄疸为良性黄疸组(benign jaundice，BJ)，30例为恶性疾病所致黄疸为恶性黄疸组(malignant jaundice，MJ)，良性黄疸组病人包括胆总管结石、Mirizzi综合征等，术式包括胆总管切开取石“T”管引流术、胆肠吻合术等。恶性黄疸组包括胆管癌、胆囊癌等，术式包括胆管癌切除胆肠吻合术、胆囊空肠袢式吻合术，(本组不包括胰十二指肠切除等涉及到胃、十二指肠手术的病例)。正常对照组10例，既往无胃肠道疾病史，腹部查体无阳性体征，胃镜示无消化道溃疡、炎症及肿瘤。手术对照组10例，为同期非胃肠道及胆道手术者。各组病例一般临床情况见表1。表1 各组病例一般临床情况 (略)
1.2 观察方法 各组病人均禁食12 h，3天内停用影响胃肠动力的药物，各组病人于术前及术后1个月均行胃电图检查、放射性核素法胃排空时间测定、放免法测消化道激素，两黄疸组病人于术前及术后1个月分别行消化道症状评分，有症状者给予口服胃肠理气汤，1个月后重新评分。具体方法如下：(1)胃电图(electrogastrogrophy，EGG)：病人仰卧位，胃电图2个电极分别置于胸骨体最低点与肋弓最低点之间正中线两侧8 cm，记录15 min。(2)胃半排时间测定(half Gastri Emptying Time，GET1/2)：采用放射性核素动态显像法：将99mTc-DTPA 74MBq均匀地滴于45 g面包中，病人5 min内将面包、50 g鸡蛋及200 ml牛奶吃完，总热量为380 kCal，糖∶蛋白质∶脂肪为47∶45∶8，病人仰卧于探头下。采集条件：Z00M1，矩阵64×64，低能高分辨准置器，60 s/帧，共采集90帧。图像处理：以胃为感兴趣区测定1 min放射性计数率，作为总放射性，每隔15 min测定1次(按下式计算出某时胃排空率，于时间-排空曲线上计算出半排时间，即胃内容物排空-半所需时间)。
某时胃排空率=1-某时胃内放射性计数 总放射性×时间t时的衰变率×100%。(3)血浆胃动素及血清胃泌素测定：空腹抽取肘静脉血4 ml，分别置于含30 μl 10%EDTA和30 μl抑肽酶的试管及空白试管中，混匀4 ℃ 3500r/min离心5 min，取血浆及上清液置于-20 ℃保存。(4)消化道症状评分：无症状为零分；偶尔出现轻度为1分；经常出现中度为2分；持续存在严重者为3分。恶性黄疸组病人有症状者给予胃肠理气汤150 ml，每日2次餐前30 min口服，1个月后重新评分。(5)胃肠理气汤组成：党参20 g，黄芪20 g，地榆10 g，大黄10 g，枳实10 g，当归20 g，川朴10 g，木香15 g。
1.3 统计学方法 结果以均数±标准差(±s)表示，结果采用秩和检验及配对t检验。
2 结果
2.1 胃电频率(F)及胃电节律紊乱率(AR) F<2.4 cpm/min为胃动过缓，F>3.7 cpm/min为胃动过速，并将两者之和所占百分比为胃电节律紊乱率。各组F及其AR见表2；术前两黄疸组病人的F较正常对照均减小，而AR较正常对照均增大，差异具有显著性(P<0.01及P<0.05)术后良性黄疸组F及AR均恢复至正常(P>0.05)；术后恶性黄疸组F较正常减小而AR较正常增大，差异具有非常显著性(P<0.01及P<0.05)。表2 各组胃电频率及胃电节律紊乱率 (略)
2.2 胃半排时间 各组各时相胃排空率及GET1/2见表3。术前两黄疸组GET1/2较正常组延长差异具有显著性(P<0.05)；良性黄疸组术后GET1/2较正常组差异无显著性(P>0.05)；恶性黄疸组术后GET1/2较术前缩短，但较正常组延长差异具有显著性(P<0.05)。
2.3 消化道症状评分 见表4。术前两黄疸组消化道症状评分较正常增大，差异具有显著性(P<0.05)，术后良性黄疸组消化道症状评分恢复至正常(P>0.05)，术后恶性黄疸组消化道症状评分较正常增大，差异具有显著性(P<0.05)，服胃肠理气汤1个月后消化道症状评分较服药前明显下降，差异具有显著性(P<0.01)。 表3 各组各时项胃排空率及胃半排时间 (略)
2.4 血清胃泌素及血浆胃动素 见表5。术前两黄疸组血清胃泌素及血浆胃动素较正常均减少，差异具有非常显著性(P<0.01)，术后良性黄疸组血清胃泌素及血浆胃动素恢复至正常(P>0.05)，而恶性黄疸组术后血清胃泌素及血浆胃动素较正常均减少差异具有显著性(P<0.05)。表4 各组消化道症状评分 (略) 表5 各组血清胃泌素及血浆胃动素 (略)
3 讨论
胃的排空与胃十二指肠之间的压力梯度成正比，与通过幽门流出道阻力成反比[1]，同时受食物的理化性状、能量、渗透压及病人年龄等因素的影响。本组发现梗阻性黄疸病人术前即存在胃排空障碍，表现为胃电频率下降，胃电节律紊乱率明显大于正常。
3.1 胃电图与胃排空 胃平滑肌细胞能产生3 cpm/min的电节律，并向胃窦传递。从胃电图记录上可获得胃电慢波频率、振幅、规律性[2]，体表胃电图可准确反映胃电综合信息[3]。研究表明，异常胃电图模式对诊断胃排空延迟的准确率达90%。胃电图异常，可预测胃排空异常。本文两黄疸组术前胃电频率较正常下降(P<0.05)，胃电节律紊乱率明显大于正常(P<0.01)。梗阻性黄疸病人胆汁淤积在胆道内，食物得不到胆汁消化使大量食物淤积在肠道内，消化道处于水肿状态，胃十二指肠之间的压力梯度减少，导致胃排空障碍。良性黄疸组术后胆汁正常流入消化道，食物得以消化，消化道水肿状态得以纠正，胃电图波形接近正常，胃排空恢复到正常，而恶性黄疸组术后胃电图的胃电节律紊乱率较正常组仍明显增高，故仍存在胃排空延迟。
3.2 体液因素与胃排空 胃平滑肌细胞受体液因素的调节，乙酰胆碱、胃动素及胃泌素等具有兴奋胃肠道作用；多巴胺、去甲肾上腺素等可抑制胃肠运动。胃泌素(Gastrin)是由胃窦和十二指肠G细胞分泌的一种消化道激素，具有促进胃酸分泌、促进胃窦收缩等生理功能；胃动素(Motilin)具有启动消化间期MMC的作用。Domschke等[4]认为胃动素是直接作用于肌细胞受体引起平滑肌细胞内cAMP浓度增加，使细胞内钙离子从微粒中释放出来，从而引起平滑肌收缩。目前认为核素法是测定胃排空的金标准[5]，具有无创性、重复性好及易于接受等优点。本文所用试验餐为半固体餐，与固体餐排空类同[6]。较液体排空试验能更敏感地发现胃排空的轻度异常。
3.3 梗阻性黄疸术后胃排空 良性黄疸病人出现黄疸时间相对较短，肝功能改变较小、手术操作范围较小，术后胃动素及胃泌素均迅速恢复正常，胃动素可启动消化间期MMC的Ⅲ项运动，使胃半排时间恢复正常；而恶性黄疸组病人出现黄疸时间相对较长，出现肝功能损害者较多，部分已经出现胆汁淤积性肝硬化，手术操作范围广泛，清除了各组淋巴结，部分也切断了迷走神经，术后胃动素与胃泌素均未恢复正常，胃窦收缩能力下降，使胃半排时间延长。秦新裕[7]报道根治性远端胃大部切除术胃瘫发生率为4.7%。北京协和医院赵玉沛等[8]研究证实PPPD术前胃肌电图和胃排空异常，术后容易发生胃排空延迟，并同时行胃造口术，并主张术前行胃电图筛选。
3.4 恶性黄疸术后中药的应用 恶性黄疸组病人术后给予服胃肠理气汤1个月后，消化道评分明显下降。近年来文献报道一些促胃动力药物，如吗丁啉的应用对功能性胃潴留取得良好效果[9]。胃主受纳和脾主运化的生理功能有赖于脾升胃降的协调统一。胃降是胃肠道内容物顺利推进的动力机制，胃不降或不降反升可表现为一系列胃肠道功能紊乱。本组采用我院自己配制的胃肠理气汤，由黄芪、党参、当归、川芎、川朴、枳实、大黄及木香等中药水煎服，一剂煎3次，每日2次，每次150 ml，1个月后病人消化道症状评分明显下降。其中党参、黄芪补中益气，当归补血活血，木香行气导滞，宽肠解痉，大黄活血化瘀为荡涤胃肠实滞的要药，枳实、厚朴消痞除满，破气散结，川芎活血行气去除腹痛，诸药配伍具有消积导滞，和胃健脾、行血止痛的功效。促进胃肠道动力的机制主要是通过大黄与木香泻下、行气的协同作用共同完成。大黄中的结合型蒽醌在细菌作用下变为蒽酮，它可直接作用于胃肠黏膜，使其蠕动加快，同时还可兴奋胃肠平滑肌上的胆碱受体[10]，刺激胃窦十二指肠的协调收缩，加速胃排空。
4 结论
(1)梗阻性黄疸病人存在胃排空延迟，良性黄疸病人一旦黄疸解除后，胃动力可恢复至正常，而恶性梗阻性黄疸病人术后胃排空较术前有所改善，但仍存在胃排空延迟。(2)中药对缓解此类病人胃排空延迟有一定疗效。
[参考文献]
1 Summers GE，Hocking MP.Preoperative and postoperarive motility disoders of the stomach.Surg chin North Am，1992，72(4):467.
2 柯美云，周吕.胃电图检查及其诊断标准(草案).中华内科杂志，2000，39(3)：211.
3 周吕.用BSR-T型胃电图仪记录人的胃电图.生理科学，1988，8：488.
4 Domschke W.Pharmacolgy of motilin，gut hormone.Churchill Living Store，1978，335.
5 Thinfirike GM.Evaluation of an inexpensive screening scintigraphic test of gastric empty.Jnucl Med，1995，36(1):93.
6 赵红，遇永矫，刘永锋，等.肝硬化门脉高压症贲门周围血管离断术后胃动力的临床研究.中华肝胆外科杂志，2004，10(6)：373-376.
7 秦新裕.根治性胃大部切除术后胃瘫15例临床分析.中国实用外科杂志，1999，19(6)：338-340.
8 周易东，肖毅，赵玉沛.Whipple术后功能性胃排空障碍诊治问题的探讨.中华普通外科杂志，2002，17(11)：671-672.
9 Miedema BW.Postgastrectomy syndrome.Surg Clin North Am，1992，72(7):445.
10 司晋龙，马惠杰.中西医结合治疗胃瘫30例.中国中西医结合外科杂志，2005，11(4)：359-360.
作者单位： 1 114001 辽宁鞍山，鞍山市中心医院普外科
2 110001 辽宁沈阳，中国医科大学第一临床学院普外一科
(编辑：唐 城), 百拇医药(赵红，刘永锋，王玉民，赵英，蔡鹏，韩瑜，商伟)
临床工作中经常看到一些病人出现梗阻性黄疸后，病人的上腹饱胀、食欲减退等症状逐渐加重，梗阻性黄疸的病人是否存在胃排空障碍、如何治疗、中药对改善胃动力是否有益，上述问题国内外均未见报道。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共80例，男45例，女35例，年龄35～70岁，中位年龄55岁，肝功能Child A级60例，Child B级20例，所有研究对象均无糖尿病，分4组。采用前瞻性研究，其中30例为良性疾病所致黄疸为良性黄疸组(benign jaundice，BJ)，30例为恶性疾病所致黄疸为恶性黄疸组(malignant jaundice，MJ)，良性黄疸组病人包括胆总管结石、Mirizzi综合征等，术式包括胆总管切开取石“T”管引流术、胆肠吻合术等。恶性黄疸组包括胆管癌、胆囊癌等，术式包括胆管癌切除胆肠吻合术、胆囊空肠袢式吻合术，(本组不包括胰十二指肠切除等涉及到胃、十二指肠手术的病例)。正常对照组10例，既往无胃肠道疾病史，腹部查体无阳性体征，胃镜示无消化道溃疡、炎症及肿瘤。手术对照组10例，为同期非胃肠道及胆道手术者。各组病例一般临床情况见表1。表1 各组病例一般临床情况 (略)
1.2 观察方法 各组病人均禁食12 h，3天内停用影响胃肠动力的药物，各组病人于术前及术后1个月均行胃电图检查、放射性核素法胃排空时间测定、放免法测消化道激素，两黄疸组病人于术前及术后1个月分别行消化道症状评分，有症状者给予口服胃肠理气汤，1个月后重新评分。具体方法如下：(1)胃电图(electrogastrogrophy，EGG)：病人仰卧位，胃电图2个电极分别置于胸骨体最低点与肋弓最低点之间正中线两侧8 cm，记录15 min。(2)胃半排时间测定(half Gastri Emptying Time，GET1/2)：采用放射性核素动态显像法：将99mTc-DTPA 74MBq均匀地滴于45 g面包中，病人5 min内将面包、50 g鸡蛋及200 ml牛奶吃完，总热量为380 kCal，糖∶蛋白质∶脂肪为47∶45∶8，病人仰卧于探头下。采集条件：Z00M1，矩阵64×64，低能高分辨准置器，60 s/帧，共采集90帧。图像处理：以胃为感兴趣区测定1 min放射性计数率，作为总放射性，每隔15 min测定1次(按下式计算出某时胃排空率，于时间-排空曲线上计算出半排时间，即胃内容物排空-半所需时间)。
某时胃排空率=1-某时胃内放射性计数 总放射性×时间t时的衰变率×100%。(3)血浆胃动素及血清胃泌素测定：空腹抽取肘静脉血4 ml，分别置于含30 μl 10%EDTA和30 μl抑肽酶的试管及空白试管中，混匀4 ℃ 3500r/min离心5 min，取血浆及上清液置于-20 ℃保存。(4)消化道症状评分：无症状为零分；偶尔出现轻度为1分；经常出现中度为2分；持续存在严重者为3分。恶性黄疸组病人有症状者给予胃肠理气汤150 ml，每日2次餐前30 min口服，1个月后重新评分。(5)胃肠理气汤组成：党参20 g，黄芪20 g，地榆10 g，大黄10 g，枳实10 g，当归20 g，川朴10 g，木香15 g。
1.3 统计学方法 结果以均数±标准差(±s)表示，结果采用秩和检验及配对t检验。
2 结果
2.1 胃电频率(F)及胃电节律紊乱率(AR) F<2.4 cpm/min为胃动过缓，F>3.7 cpm/min为胃动过速，并将两者之和所占百分比为胃电节律紊乱率。各组F及其AR见表2；术前两黄疸组病人的F较正常对照均减小，而AR较正常对照均增大，差异具有显著性(P<0.01及P<0.05)术后良性黄疸组F及AR均恢复至正常(P>0.05)；术后恶性黄疸组F较正常减小而AR较正常增大，差异具有非常显著性(P<0.01及P<0.05)。表2 各组胃电频率及胃电节律紊乱率 (略)
2.2 胃半排时间 各组各时相胃排空率及GET1/2见表3。术前两黄疸组GET1/2较正常组延长差异具有显著性(P<0.05)；良性黄疸组术后GET1/2较正常组差异无显著性(P>0.05)；恶性黄疸组术后GET1/2较术前缩短，但较正常组延长差异具有显著性(P<0.05)。
2.3 消化道症状评分 见表4。术前两黄疸组消化道症状评分较正常增大，差异具有显著性(P<0.05)，术后良性黄疸组消化道症状评分恢复至正常(P>0.05)，术后恶性黄疸组消化道症状评分较正常增大，差异具有显著性(P<0.05)，服胃肠理气汤1个月后消化道症状评分较服药前明显下降，差异具有显著性(P<0.01)。 表3 各组各时项胃排空率及胃半排时间 (略)
2.4 血清胃泌素及血浆胃动素 见表5。术前两黄疸组血清胃泌素及血浆胃动素较正常均减少，差异具有非常显著性(P<0.01)，术后良性黄疸组血清胃泌素及血浆胃动素恢复至正常(P>0.05)，而恶性黄疸组术后血清胃泌素及血浆胃动素较正常均减少差异具有显著性(P<0.05)。表4 各组消化道症状评分 (略) 表5 各组血清胃泌素及血浆胃动素 (略)
3 讨论
胃的排空与胃十二指肠之间的压力梯度成正比，与通过幽门流出道阻力成反比[1]，同时受食物的理化性状、能量、渗透压及病人年龄等因素的影响。本组发现梗阻性黄疸病人术前即存在胃排空障碍，表现为胃电频率下降，胃电节律紊乱率明显大于正常。
3.1 胃电图与胃排空 胃平滑肌细胞能产生3 cpm/min的电节律，并向胃窦传递。从胃电图记录上可获得胃电慢波频率、振幅、规律性[2]，体表胃电图可准确反映胃电综合信息[3]。研究表明，异常胃电图模式对诊断胃排空延迟的准确率达90%。胃电图异常，可预测胃排空异常。本文两黄疸组术前胃电频率较正常下降(P<0.05)，胃电节律紊乱率明显大于正常(P<0.01)。梗阻性黄疸病人胆汁淤积在胆道内，食物得不到胆汁消化使大量食物淤积在肠道内，消化道处于水肿状态，胃十二指肠之间的压力梯度减少，导致胃排空障碍。良性黄疸组术后胆汁正常流入消化道，食物得以消化，消化道水肿状态得以纠正，胃电图波形接近正常，胃排空恢复到正常，而恶性黄疸组术后胃电图的胃电节律紊乱率较正常组仍明显增高，故仍存在胃排空延迟。
3.2 体液因素与胃排空 胃平滑肌细胞受体液因素的调节，乙酰胆碱、胃动素及胃泌素等具有兴奋胃肠道作用；多巴胺、去甲肾上腺素等可抑制胃肠运动。胃泌素(Gastrin)是由胃窦和十二指肠G细胞分泌的一种消化道激素，具有促进胃酸分泌、促进胃窦收缩等生理功能；胃动素(Motilin)具有启动消化间期MMC的作用。Domschke等[4]认为胃动素是直接作用于肌细胞受体引起平滑肌细胞内cAMP浓度增加，使细胞内钙离子从微粒中释放出来，从而引起平滑肌收缩。目前认为核素法是测定胃排空的金标准[5]，具有无创性、重复性好及易于接受等优点。本文所用试验餐为半固体餐，与固体餐排空类同[6]。较液体排空试验能更敏感地发现胃排空的轻度异常。
3.3 梗阻性黄疸术后胃排空 良性黄疸病人出现黄疸时间相对较短，肝功能改变较小、手术操作范围较小，术后胃动素及胃泌素均迅速恢复正常，胃动素可启动消化间期MMC的Ⅲ项运动，使胃半排时间恢复正常；而恶性黄疸组病人出现黄疸时间相对较长，出现肝功能损害者较多，部分已经出现胆汁淤积性肝硬化，手术操作范围广泛，清除了各组淋巴结，部分也切断了迷走神经，术后胃动素与胃泌素均未恢复正常，胃窦收缩能力下降，使胃半排时间延长。秦新裕[7]报道根治性远端胃大部切除术胃瘫发生率为4.7%。北京协和医院赵玉沛等[8]研究证实PPPD术前胃肌电图和胃排空异常，术后容易发生胃排空延迟，并同时行胃造口术，并主张术前行胃电图筛选。
3.4 恶性黄疸术后中药的应用 恶性黄疸组病人术后给予服胃肠理气汤1个月后，消化道评分明显下降。近年来文献报道一些促胃动力药物，如吗丁啉的应用对功能性胃潴留取得良好效果[9]。胃主受纳和脾主运化的生理功能有赖于脾升胃降的协调统一。胃降是胃肠道内容物顺利推进的动力机制，胃不降或不降反升可表现为一系列胃肠道功能紊乱。本组采用我院自己配制的胃肠理气汤，由黄芪、党参、当归、川芎、川朴、枳实、大黄及木香等中药水煎服，一剂煎3次，每日2次，每次150 ml，1个月后病人消化道症状评分明显下降。其中党参、黄芪补中益气，当归补血活血，木香行气导滞，宽肠解痉，大黄活血化瘀为荡涤胃肠实滞的要药，枳实、厚朴消痞除满，破气散结，川芎活血行气去除腹痛，诸药配伍具有消积导滞，和胃健脾、行血止痛的功效。促进胃肠道动力的机制主要是通过大黄与木香泻下、行气的协同作用共同完成。大黄中的结合型蒽醌在细菌作用下变为蒽酮，它可直接作用于胃肠黏膜，使其蠕动加快，同时还可兴奋胃肠平滑肌上的胆碱受体[10]，刺激胃窦十二指肠的协调收缩，加速胃排空。
4 结论
(1)梗阻性黄疸病人存在胃排空延迟，良性黄疸病人一旦黄疸解除后，胃动力可恢复至正常，而恶性梗阻性黄疸病人术后胃排空较术前有所改善，但仍存在胃排空延迟。(2)中药对缓解此类病人胃排空延迟有一定疗效。
[参考文献]
1 Summers GE，Hocking MP.Preoperative and postoperarive motility disoders of the stomach.Surg chin North Am，1992，72(4):467.
2 柯美云，周吕.胃电图检查及其诊断标准(草案).中华内科杂志，2000，39(3)：211.
3 周吕.用BSR-T型胃电图仪记录人的胃电图.生理科学，1988，8：488.
4 Domschke W.Pharmacolgy of motilin，gut hormone.Churchill Living Store，1978，335.
5 Thinfirike GM.Evaluation of an inexpensive screening scintigraphic test of gastric empty.Jnucl Med，1995，36(1):93.
6 赵红，遇永矫，刘永锋，等.肝硬化门脉高压症贲门周围血管离断术后胃动力的临床研究.中华肝胆外科杂志，2004，10(6)：373-376.
7 秦新裕.根治性胃大部切除术后胃瘫15例临床分析.中国实用外科杂志，1999，19(6)：338-340.
8 周易东，肖毅，赵玉沛.Whipple术后功能性胃排空障碍诊治问题的探讨.中华普通外科杂志，2002，17(11)：671-672.
9 Miedema BW.Postgastrectomy syndrome.Surg Clin North Am，1992，72(7):445.
10 司晋龙，马惠杰.中西医结合治疗胃瘫30例.中国中西医结合外科杂志，2005，11(4)：359-360.
作者单位： 1 114001 辽宁鞍山，鞍山市中心医院普外科
2 110001 辽宁沈阳，中国医科大学第一临床学院普外一科
(编辑：唐 城), 百拇医药(赵红，刘永锋，王玉民，赵英，蔡鹏，韩瑜，商伟)