股骨转子周围复杂骨折应用带大粗隆稳定钢板的动力髋24例临床报道
摘要：目的探讨带大粗隆稳定钢板的动力髋在股骨转子周围复杂骨折中的应用及围手术期处理要点。方法对24例股骨转子周围复杂骨折患者进行切开复位动力髋内固定，采用粗隆部骨折疗效三级评定方法进行观察。结果24例患者随访12～24个月，平均18个月，所有病例骨折均愈合，无一例发生感染、骨不连、髋内翻和内固定失败等并发症，优良率100%。结论 带大粗隆稳定钢板的动力髋用于股骨转子周围复杂骨折的治疗符合生物学原理，正确的内固定物置入及围手术期处理是治疗成功的关键。
关键词：股骨转子周围复杂骨折； 动力髋； 稳定钢板
2003～2006年，我院采用带大粗隆稳定钢板的动力髋治疗大粗隆粉碎的粗隆间骨折24例，经临床观察，效果满意。现总结报道如下。
1 临床资料
本组24例，男17例，女7例；年龄21～73岁，平均47岁；左侧9例，右侧14列，双侧1例；交通伤5例，运动伤2例，坠落伤7例，平地摔伤8例，砸伤2例；大粗隆裂纹骨折6例，大粗隆粉碎骨折移位1 cm以上18例，大小粗隆均骨折15例；新鲜骨折21例，陈旧性骨折3例。
2 治疗方法
2.1 术前准备术前拍患髋正侧位片，明确骨折线的走行、碎骨片的位置和移位特点，选择合适的髋螺钉和动力髋钢板的长度。全部新鲜骨折均予以胫骨牵引3～5 d，待短缩得到纠正后，施行手术治疗。青壮年病人或短缩严重的病例可予以轻度过牵，便于术中复位和临时固定。术区皮肤术前常规备皮。
2.2 手术方法
患者仰卧位，患侧臀部垫高，便于手术操作。切口采用股骨上段外侧入路，由股骨大粗隆顶部向远端方向延伸切口显露股骨近端，切口长度根据使用的内固定长度而定，必要时切口近端弧形向后方延长。于股外侧肌间隔提起股外侧肌时，将股深动脉穿支结扎止血。暴露骨折端后，探查其内侧和后侧的损伤情况，解剖复位骨折端，力求恢复内侧和后侧的稳定性，使小粗隆的移位得到纠正，以数枚克氏针或螺钉临时固定。将第1枚克氏针紧贴股骨颈的前方钻入，以提示前倾角。在大粗隆下极2.5,3.5 cm处分别打入两枚定位针，拍患髋正位片和股骨颈轴位片(或透视)，选取侧位上位于股骨颈的正中、正位偏向于股骨颈内下方的定位针，钻孔，攻丝，拧入长度合适的髋螺钉，使钉头位于关节面下10 mm，安放动力髋钢板，拧入动力髋钢板第2孔的螺钉，将大粗隆稳定钢板塑型后套在动力髋钢板的外面，再拧入动力髋钢板的其余螺钉，稳定钢板的防旋转螺钉和其余的松质骨螺钉，视大粗隆的稳定情况，必要时以钢丝环加固并固定在稳定钢板上，形成大粗隆的张力带固定。对于小粗隆的移位，力求复位并以拉力螺钉或钢丝固定。高龄患者不宜加压，防止折端短缩或发生髋内翻。内侧支持结构的严重缺损病例，予以人工骨植骨。
2.3 术后处理
术后常规应用抗生素，术后第2天即可在床上进行股四头肌等长收缩锻炼，1周后开始CPM辅助锻炼患侧髋、膝、踝关节活动度不超过90°。术后2周可扶拐下地活动，但患肢不负重。术后10～12周根据X线片确认骨折愈合、内固定位置良好，可逐渐负重行走，对于内侧结构严重缺损的病例或骨痂生长较少，一定要延长负重的时间[1]。骨质疏松预防和治疗：术后第1天开始予以维生素D 800 U/d，钙剂1 200～1 500 mg/d，密盖息50 U/d或福善美70 mg/周，直至骨折影像学愈合。
3 治疗结果
3.1 疗效评定标准选用黄公怡分类方法[1]，患髋不痛，行走自如，无跛行，髋关节活动正常，X线显示骨折愈合，无髋内翻，为优；患髋不痛，可行走，跛行不明显，髋关节活动度接近正常，X线显示骨折愈合，有轻度髋内翻，为良；患髋疼痛，需扶拐行走，有跛行，髋关节活动度差，X线显示骨折愈合，有明显髋内翻，为差。
3.2 疗效评定结果本组24例均获得随访，随访时间12～24个月，平均18个月，骨折全部愈合，平均愈合时间5个月，无感染、钢板断裂、螺钉松动断裂、骨折不愈合等并发症。患肢关节功能评定：优18例，良6例，优良率100%。
图1 带大粗隆稳定钢板的动力髋手术前后正位片(略)
4 讨论
4.1 带大粗隆稳定钢板的动力髋治疗的优点股骨近端的生物力学特点是：内侧骨小梁承受压应力，外侧骨小梁承受张应力，它们的结构、应力分布符合Wolff定律。转子周围的骨折，手术治疗必须重建这两种骨小梁系统。动力髋的套筒钢板承担张应力，动力髋螺钉通过Ward三角，承担部分压应力的负荷以防止髋内翻的发生。螺钉与钢板套筒之间能保持轴向滑动，在部分负重或完全负重的刺激下，使骨折断面靠拢压紧，刺激哈佛系统的塑形及骨折端的连接，促进骨折生长。稳定钢板有多个细孔，对于大粗隆的粉碎骨折，可拧入多枚细小的松质骨螺钉，还可套入钢丝加强固定。对于小转子周围的骨折块，设法以拉力螺钉固定，必要时加用钢丝捆扎。国产及进口动力髋抗弯强度在280～400 kg之间，按髋关节承重为人体重量的5倍计算，此强度完全可满足术后早期肢体负重需要[3]，但主钉抗旋转能力不足。对于老年人及本组病例，完全负重时间全部控制在手术3个月以后。
4.2 手术操作要点定位针位置准确，髋螺钉的钉孔只能钻一次成功，不能两次钻孔，否则钉孔太大，主钉的把持力大大下降，甚至失效。另外，多次钻孔还可能因损伤股骨头的血供而导致股骨头的缺血坏死。术前一定要仔细研读X片，如果股骨颈轴向上有骨折，这样的病例不能使用动力髋。使用稳定钢板时主钉的位置应置于股骨颈内下方。一则该区域紧贴股骨距和压力骨小梁，二则为稳定钢板的拉力螺钉留下空间。条件好的手术室，拥有骨科手术床和C形臂，术中拍侧位片没有难处，但基层医院往往只有床头X光机。我们的经验是通过拍照髋关节蛙式位X片，可以满足术中定位的需要。术中可以通过探针探查髋螺钉通道的前后壁，前后壁全部是骨性的，就表明髋螺钉没有穿出股骨头颈。
4.3 大小粗隆的重建问题老年人病例，如大小粗隆骨折严重粉碎，复位后可以考虑用骨水泥填充来保持完整性。年轻人病例以人工骨或自体骨植骨来保持大小粗隆的完整性。笔者的经验是对于动力髋来说，大小粗隆的稳定性同样重要，仅仅恢复小粗隆的完整性不足以早期活动髋关节。
参考文献：
[1] 熊 伟，李 锋，夏仁云.AO动力髋螺钉在股骨转子周围复杂骨折中的应用[J].中国综合临床，2004，5(5)：451.
[2] 黄公怡，王福权. 鹅头钉治疗股骨转子间骨折的疗效分析[J].中华骨科杂志，1984，4(6)：349.
[3] 刘德云，赵 晨.AO动力髋螺钉治疗股骨粗隆部骨折[J].北京医学，2002，24(2)：140.
(湖北省黄石市中医医院 435000), http://www.100md.com(胡起茂， 张素兰)
关键词：股骨转子周围复杂骨折； 动力髋； 稳定钢板
2003～2006年，我院采用带大粗隆稳定钢板的动力髋治疗大粗隆粉碎的粗隆间骨折24例，经临床观察，效果满意。现总结报道如下。
1 临床资料
本组24例，男17例，女7例；年龄21～73岁，平均47岁；左侧9例，右侧14列，双侧1例；交通伤5例，运动伤2例，坠落伤7例，平地摔伤8例，砸伤2例；大粗隆裂纹骨折6例，大粗隆粉碎骨折移位1 cm以上18例，大小粗隆均骨折15例；新鲜骨折21例，陈旧性骨折3例。
2 治疗方法
2.1 术前准备术前拍患髋正侧位片，明确骨折线的走行、碎骨片的位置和移位特点，选择合适的髋螺钉和动力髋钢板的长度。全部新鲜骨折均予以胫骨牵引3～5 d，待短缩得到纠正后，施行手术治疗。青壮年病人或短缩严重的病例可予以轻度过牵，便于术中复位和临时固定。术区皮肤术前常规备皮。
2.2 手术方法
患者仰卧位，患侧臀部垫高，便于手术操作。切口采用股骨上段外侧入路，由股骨大粗隆顶部向远端方向延伸切口显露股骨近端，切口长度根据使用的内固定长度而定，必要时切口近端弧形向后方延长。于股外侧肌间隔提起股外侧肌时，将股深动脉穿支结扎止血。暴露骨折端后，探查其内侧和后侧的损伤情况，解剖复位骨折端，力求恢复内侧和后侧的稳定性，使小粗隆的移位得到纠正，以数枚克氏针或螺钉临时固定。将第1枚克氏针紧贴股骨颈的前方钻入，以提示前倾角。在大粗隆下极2.5,3.5 cm处分别打入两枚定位针，拍患髋正位片和股骨颈轴位片(或透视)，选取侧位上位于股骨颈的正中、正位偏向于股骨颈内下方的定位针，钻孔，攻丝，拧入长度合适的髋螺钉，使钉头位于关节面下10 mm，安放动力髋钢板，拧入动力髋钢板第2孔的螺钉，将大粗隆稳定钢板塑型后套在动力髋钢板的外面，再拧入动力髋钢板的其余螺钉，稳定钢板的防旋转螺钉和其余的松质骨螺钉，视大粗隆的稳定情况，必要时以钢丝环加固并固定在稳定钢板上，形成大粗隆的张力带固定。对于小粗隆的移位，力求复位并以拉力螺钉或钢丝固定。高龄患者不宜加压，防止折端短缩或发生髋内翻。内侧支持结构的严重缺损病例，予以人工骨植骨。
2.3 术后处理
术后常规应用抗生素，术后第2天即可在床上进行股四头肌等长收缩锻炼，1周后开始CPM辅助锻炼患侧髋、膝、踝关节活动度不超过90°。术后2周可扶拐下地活动，但患肢不负重。术后10～12周根据X线片确认骨折愈合、内固定位置良好，可逐渐负重行走，对于内侧结构严重缺损的病例或骨痂生长较少，一定要延长负重的时间[1]。骨质疏松预防和治疗：术后第1天开始予以维生素D 800 U/d，钙剂1 200～1 500 mg/d，密盖息50 U/d或福善美70 mg/周，直至骨折影像学愈合。
3 治疗结果
3.1 疗效评定标准选用黄公怡分类方法[1]，患髋不痛，行走自如，无跛行，髋关节活动正常，X线显示骨折愈合，无髋内翻，为优；患髋不痛，可行走，跛行不明显，髋关节活动度接近正常，X线显示骨折愈合，有轻度髋内翻，为良；患髋疼痛，需扶拐行走，有跛行，髋关节活动度差，X线显示骨折愈合，有明显髋内翻，为差。
3.2 疗效评定结果本组24例均获得随访，随访时间12～24个月，平均18个月，骨折全部愈合，平均愈合时间5个月，无感染、钢板断裂、螺钉松动断裂、骨折不愈合等并发症。患肢关节功能评定：优18例，良6例，优良率100%。
图1 带大粗隆稳定钢板的动力髋手术前后正位片(略)
4 讨论
4.1 带大粗隆稳定钢板的动力髋治疗的优点股骨近端的生物力学特点是：内侧骨小梁承受压应力，外侧骨小梁承受张应力，它们的结构、应力分布符合Wolff定律。转子周围的骨折，手术治疗必须重建这两种骨小梁系统。动力髋的套筒钢板承担张应力，动力髋螺钉通过Ward三角，承担部分压应力的负荷以防止髋内翻的发生。螺钉与钢板套筒之间能保持轴向滑动，在部分负重或完全负重的刺激下，使骨折断面靠拢压紧，刺激哈佛系统的塑形及骨折端的连接，促进骨折生长。稳定钢板有多个细孔，对于大粗隆的粉碎骨折，可拧入多枚细小的松质骨螺钉，还可套入钢丝加强固定。对于小转子周围的骨折块，设法以拉力螺钉固定，必要时加用钢丝捆扎。国产及进口动力髋抗弯强度在280～400 kg之间，按髋关节承重为人体重量的5倍计算，此强度完全可满足术后早期肢体负重需要[3]，但主钉抗旋转能力不足。对于老年人及本组病例，完全负重时间全部控制在手术3个月以后。
4.2 手术操作要点定位针位置准确，髋螺钉的钉孔只能钻一次成功，不能两次钻孔，否则钉孔太大，主钉的把持力大大下降，甚至失效。另外，多次钻孔还可能因损伤股骨头的血供而导致股骨头的缺血坏死。术前一定要仔细研读X片，如果股骨颈轴向上有骨折，这样的病例不能使用动力髋。使用稳定钢板时主钉的位置应置于股骨颈内下方。一则该区域紧贴股骨距和压力骨小梁，二则为稳定钢板的拉力螺钉留下空间。条件好的手术室，拥有骨科手术床和C形臂，术中拍侧位片没有难处，但基层医院往往只有床头X光机。我们的经验是通过拍照髋关节蛙式位X片，可以满足术中定位的需要。术中可以通过探针探查髋螺钉通道的前后壁，前后壁全部是骨性的，就表明髋螺钉没有穿出股骨头颈。
4.3 大小粗隆的重建问题老年人病例，如大小粗隆骨折严重粉碎，复位后可以考虑用骨水泥填充来保持完整性。年轻人病例以人工骨或自体骨植骨来保持大小粗隆的完整性。笔者的经验是对于动力髋来说，大小粗隆的稳定性同样重要，仅仅恢复小粗隆的完整性不足以早期活动髋关节。
参考文献：
[1] 熊 伟，李 锋，夏仁云.AO动力髋螺钉在股骨转子周围复杂骨折中的应用[J].中国综合临床，2004，5(5)：451.
[2] 黄公怡，王福权. 鹅头钉治疗股骨转子间骨折的疗效分析[J].中华骨科杂志，1984，4(6)：349.
[3] 刘德云，赵 晨.AO动力髋螺钉治疗股骨粗隆部骨折[J].北京医学，2002，24(2)：140.
(湖北省黄石市中医医院 435000), http://www.100md.com(胡起茂， 张素兰)