凝血酶原复合物与凝血酶字面上相似，但其药理作用和作用途径完全不同，若将两种药混淆误用，患者将发生生命危险。2005年11月3日我科发生凝血酶原复合物误用为凝血酶的护理差错，经及时抢救患者转危为安，现报告如下。

     1 临床资料

    患者，男，54岁，因“黑便伴呕血1 h”以食管胃底静脉曲张破裂出血收住我科，给予止血支持治疗。11月3日加药班护士在5%葡萄糖注射液100 ml中加凝血酶原复合物200PE(1支)时，把凝血酶原复合物200PE(1支)误加为凝血酶500 u(1支)。于14∶00，主班护士摆药、清点药物时发现冰箱中备用药物凝血酶少1支，而领回1支凝血酶原复合物(注：我科将凝血酶作为常用药放在冰箱中备用 ......