高海拨条件下动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折
随着骨科术式的不断创新及新技术、新器械的不断推广和使用，已经明显地缩短了骨折患者的术后卧床时间，减少了术后并发症的发生。但在高海拔环境下，有关新术式治疗后的骨折患者的疗效未见太多报道。我院地处青藏高原腹地，海拔3700m，具有高原环境，自2003年至2005年8月间，共行25 例股骨粗隆间骨折动力髋螺钉内固定术，取得了较好的疗效，也积累了一些经验，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 25 例中男18 例，女7 例；年龄17～50 岁，平均38 岁。受伤机制：车祸伤17 例，跌伤3 例，砸伤3 例，坠落伤2 例。骨折按Evans分型，Ⅰ型Ⅰ度13 例，Ⅰ型Ⅲ度10 例，Ⅱ型2 例。合并高原红细胞增多症8 例，急性高原性肺水肿2 例。
1.2 治疗方法 入院后即行患肢骨牵引，进行全身检查，积极治疗并存疾病。25 例患者均采用连续硬膜外麻醉，仰卧位，取股骨上端外侧纵切口，显露股骨干上段和大粗隆。持续牵引下骨折复位满意后，于大粗隆下2 cm处与股骨干成135°角打入定位导针，经股骨颈达股骨头。术中摄X线片检查导针位置满意，选择合适长度的粗螺钉，沿导引针扩孔后拧入粗螺钉，安置套筒钢板，将粗螺钉尾部的加压螺钉拧入，暂不拧紧。用螺丝钉把侧板固定于股骨干上，先将动力髋加压螺钉拧紧，如有较大的游离骨块，使用双10号丝线或钢丝捆扎，依指征选择植骨与否。术后根据情况放置或不放置负压引流，术后应用抗菌素1周左右。3～5 d后，鼓励患者做股四头肌锻炼，床上不负重活动。2周后患髋行下肢CPM练习，4～6周后扶拐部分负重或不负重锻炼。术后切口一期愈合，无感染。
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1.3 合并症治疗
1.3.1 合并高原红细胞增多症的治疗 高原红细胞增多症是慢性高原病的一种常见类型，其患者血液具有“浓、粘、聚”的特点，致使血液粘稠度增加和循环障碍并导致组织缺氧加重[1]。患者有紫绀、反甲、杵状指等表现。患者应在术前1周至术后1周行高压氧疗3～5个疗程，使PO2及SaO2升高并保持正常水平，改变缺氧状态，有利于耐受手术及加快术后愈合。
1.3.2 合并急性高原肺水肿的治疗 进入高原区后大气与肺泡中氧分压之差随海拔升高而缩小，直接影响肺泡气体交换、血液携氧和结合氧在组织中释放的速度，致机体供氧不足，产生缺氧。缺氧引起肺小静脉收缩，阻力增加，导致肺动脉高压，又可使毛细血管通透性增加，加之缺氧引起的淋巴循环障碍，最终促发肺水肿[2]。2 例患者在海拔4 700 m处发生急性肺水肿转入我院途中遇车祸。1 例右侧Ⅱ型粗隆间骨折，合并右侧多发性肋骨骨折；1 例Ⅰ型粗隆间骨折，合并同侧腓骨骨折。患者经卧床休息、保暖、高流量吸氧及高压氧疗3～5个疗程，应用速尿、氨茶碱、瑞吉丁及抗感染药物。3 d后双肺湿性口罗音消失，X线检查肺水肿已完全吸收，方行骨牵引。9 d后行手术治疗，改高流量吸氧为低流量持续吸氧并予以高压氧疗直至术后1周。
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1.4 结果 25 例患者随访18 例，最长3年，最短6个月，平均13个月。骨折全部愈合，无股骨头坏死、钢板折断。髋内翻1 例，轻度跛行7 例。
2 讨 论
我院地处高原，地质结构复杂、道路交通较差，致使车祸成为骨折的主要致伤因素，且多合并复合性损伤，又加之高原环境，机体生理状况和损伤后的病理过程与平原有一定差别，骨折愈合较平原延迟。本组25 例中，有12 例患者合并有不同程度的高原病，传统方法治疗虽可使骨折愈合，但易造成骨折愈合时间延长、髋内翻、下肢外旋、肢体缩短等畸形，以及长时间卧床诱发的褥创、坠积性肺炎及泌尿系感染等，给患者心理及护理工作带来一定影响。本组在手术前积极治疗高原病，改善了机体的缺氧状况，术中加强心电呼吸监护及输血、抗感染的综合治疗，使患者加强了手术的耐受力，加速了术后的愈合时间。本组无一例死亡。动力髋螺钉是由一粗螺钉、套筒钢板、尾部加压螺丝及钢板螺钉构成。与麦氏鹅头钉相比，该钉结构牢固，粗螺钉可在套筒内滑动，且有支撑作用，其抗折弯强度为280 kg[3]，可支持并稳定粗隆间骨折。操作时导针在大粗隆下2 cm处钉入，导针于股骨干纵轴夹角与动力髋套筒钢板角度一致，在钻入导针时应保持适当的前倾角。对于粗隆间粉碎不稳定骨折，动力髋螺钉可保持骨折良好对位，防止髋内翻及短缩，然后再用粗丝线或钢丝固定内侧骨块，恢复连续性。陈旧性骨折，有较大缺损时取髂骨植骨，术后不用外固定，仍可早期不负重活动。本组均在高海拔环境下致伤及手术，均有不同程度的缺氧状况，术前尽早给氧，对损伤愈合有较大帮助，但因缺氧程度的不同采用不同的给氧方式。我们的体会是：a)高海拔环境下骨折新术式的应用可获得与平原地区同样满意的疗效；b)早期有效的氧疗，可很好地改善机体缺氧状况，有利于损伤愈合；c)合并高原病时，要根据病情程度选择治疗重点。如合并肺水肿患者，首先重点治疗肺水肿，待病情好转或治愈后，规范手术操作，可降低术后并发症的发生。
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参考文献：
[1]刘丽萍，张鑫生，郭雪薇，等.高原红细胞增多症患者超氧化物歧化酶和过氧化脂质的研究[J].高原医学杂志，1994，4：15.〖1〗
[2]陈直英，张斌.急性高原肺水肿38例临床分析[J].青海医药杂志，1995，6：32.〖1〗
[3]王福权，张燕袄，黄公怡，等.加压滑动鹅头钉的运用测试和对髋部骨折治疗的初步结果[J].中华骨科杂志，1990，10：168.
作者简介：达松(1968- )，男，主治医师，青海玉树州人民医院外科，815000。
玉树州人民医院外科，青海 玉树 815000, http://www.100md.com
1 临床资料
1.1 一般资料 25 例中男18 例，女7 例；年龄17～50 岁，平均38 岁。受伤机制：车祸伤17 例，跌伤3 例，砸伤3 例，坠落伤2 例。骨折按Evans分型，Ⅰ型Ⅰ度13 例，Ⅰ型Ⅲ度10 例，Ⅱ型2 例。合并高原红细胞增多症8 例，急性高原性肺水肿2 例。
1.2 治疗方法 入院后即行患肢骨牵引，进行全身检查，积极治疗并存疾病。25 例患者均采用连续硬膜外麻醉，仰卧位，取股骨上端外侧纵切口，显露股骨干上段和大粗隆。持续牵引下骨折复位满意后，于大粗隆下2 cm处与股骨干成135°角打入定位导针，经股骨颈达股骨头。术中摄X线片检查导针位置满意，选择合适长度的粗螺钉，沿导引针扩孔后拧入粗螺钉，安置套筒钢板，将粗螺钉尾部的加压螺钉拧入，暂不拧紧。用螺丝钉把侧板固定于股骨干上，先将动力髋加压螺钉拧紧，如有较大的游离骨块，使用双10号丝线或钢丝捆扎，依指征选择植骨与否。术后根据情况放置或不放置负压引流，术后应用抗菌素1周左右。3～5 d后，鼓励患者做股四头肌锻炼，床上不负重活动。2周后患髋行下肢CPM练习，4～6周后扶拐部分负重或不负重锻炼。术后切口一期愈合，无感染。
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1.3 合并症治疗
1.3.1 合并高原红细胞增多症的治疗 高原红细胞增多症是慢性高原病的一种常见类型，其患者血液具有“浓、粘、聚”的特点，致使血液粘稠度增加和循环障碍并导致组织缺氧加重[1]。患者有紫绀、反甲、杵状指等表现。患者应在术前1周至术后1周行高压氧疗3～5个疗程，使PO2及SaO2升高并保持正常水平，改变缺氧状态，有利于耐受手术及加快术后愈合。
1.3.2 合并急性高原肺水肿的治疗 进入高原区后大气与肺泡中氧分压之差随海拔升高而缩小，直接影响肺泡气体交换、血液携氧和结合氧在组织中释放的速度，致机体供氧不足，产生缺氧。缺氧引起肺小静脉收缩，阻力增加，导致肺动脉高压，又可使毛细血管通透性增加，加之缺氧引起的淋巴循环障碍，最终促发肺水肿[2]。2 例患者在海拔4 700 m处发生急性肺水肿转入我院途中遇车祸。1 例右侧Ⅱ型粗隆间骨折，合并右侧多发性肋骨骨折；1 例Ⅰ型粗隆间骨折，合并同侧腓骨骨折。患者经卧床休息、保暖、高流量吸氧及高压氧疗3～5个疗程，应用速尿、氨茶碱、瑞吉丁及抗感染药物。3 d后双肺湿性口罗音消失，X线检查肺水肿已完全吸收，方行骨牵引。9 d后行手术治疗，改高流量吸氧为低流量持续吸氧并予以高压氧疗直至术后1周。
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1.4 结果 25 例患者随访18 例，最长3年，最短6个月，平均13个月。骨折全部愈合，无股骨头坏死、钢板折断。髋内翻1 例，轻度跛行7 例。
2 讨 论
我院地处高原，地质结构复杂、道路交通较差，致使车祸成为骨折的主要致伤因素，且多合并复合性损伤，又加之高原环境，机体生理状况和损伤后的病理过程与平原有一定差别，骨折愈合较平原延迟。本组25 例中，有12 例患者合并有不同程度的高原病，传统方法治疗虽可使骨折愈合，但易造成骨折愈合时间延长、髋内翻、下肢外旋、肢体缩短等畸形，以及长时间卧床诱发的褥创、坠积性肺炎及泌尿系感染等，给患者心理及护理工作带来一定影响。本组在手术前积极治疗高原病，改善了机体的缺氧状况，术中加强心电呼吸监护及输血、抗感染的综合治疗，使患者加强了手术的耐受力，加速了术后的愈合时间。本组无一例死亡。动力髋螺钉是由一粗螺钉、套筒钢板、尾部加压螺丝及钢板螺钉构成。与麦氏鹅头钉相比，该钉结构牢固，粗螺钉可在套筒内滑动，且有支撑作用，其抗折弯强度为280 kg[3]，可支持并稳定粗隆间骨折。操作时导针在大粗隆下2 cm处钉入，导针于股骨干纵轴夹角与动力髋套筒钢板角度一致，在钻入导针时应保持适当的前倾角。对于粗隆间粉碎不稳定骨折，动力髋螺钉可保持骨折良好对位，防止髋内翻及短缩，然后再用粗丝线或钢丝固定内侧骨块，恢复连续性。陈旧性骨折，有较大缺损时取髂骨植骨，术后不用外固定，仍可早期不负重活动。本组均在高海拔环境下致伤及手术，均有不同程度的缺氧状况，术前尽早给氧，对损伤愈合有较大帮助，但因缺氧程度的不同采用不同的给氧方式。我们的体会是：a)高海拔环境下骨折新术式的应用可获得与平原地区同样满意的疗效；b)早期有效的氧疗，可很好地改善机体缺氧状况，有利于损伤愈合；c)合并高原病时，要根据病情程度选择治疗重点。如合并肺水肿患者，首先重点治疗肺水肿，待病情好转或治愈后，规范手术操作，可降低术后并发症的发生。
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参考文献：
[1]刘丽萍，张鑫生，郭雪薇，等.高原红细胞增多症患者超氧化物歧化酶和过氧化脂质的研究[J].高原医学杂志，1994，4：15.〖1〗
[2]陈直英，张斌.急性高原肺水肿38例临床分析[J].青海医药杂志，1995，6：32.〖1〗
[3]王福权，张燕袄，黄公怡，等.加压滑动鹅头钉的运用测试和对髋部骨折治疗的初步结果[J].中华骨科杂志，1990，10：168.
作者简介：达松(1968- )，男，主治医师，青海玉树州人民医院外科，815000。
玉树州人民医院外科，青海 玉树 815000, http://www.100md.com