微创介入治疗儿童干骺端骨囊肿
摘要：目的 探讨微创治疗儿童干骺端骨囊肿的临床疗效。方法 2001年3月至2004年8月对11 例儿童干骺端骨囊肿采用经血管栓塞联合经皮穿刺无水酒精灌洗或注射皮质类固醇固化治疗骨囊肿。结果 随访13个月～4年，平均20个月。11 例病人病骨破坏全部终止，病症均缓解，影像检查8 例病灶影像学全部修复，3 例病灶大部分修复，均无骨囊肿复发，同时不影响骨骺的发育。结论 联合微创介入治疗干骺端骨囊肿是一种痛苦小、安全有效的治疗方法。
关键词：骨囊肿；干骺端；微创治疗
骨囊肿是一种常见的良性骨瘤样病变，其病理特征为骨的膨胀性病变，发展较快，病变骨腔内充满缓慢的血流，囊壁可见上皮及骨巨细胞，易引起疼痛和病理性骨折。临床上传统的治疗是囊肿刮除自体骨移植术，但仍有25%～35%的复发率；干骺端囊肿刮除时会破坏骨骺；植骨量大时只有采取瘤段切除和关节置换或异体骨移植代替，手术创伤大，易出现各种并发症，肢体不等长。我们采用经血管栓塞联合经皮穿刺无水酒精灌洗或注射皮质类固醇固化治疗骨囊肿11 例，取得良好效果，现报告如下。
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1 临床资料与方法
1.1 一般资料 本组11 例，男4 例，女7 例；年龄7～12 岁，平均10 岁。囊肿位于股骨上端3 例，股骨下端1 例，肱骨上端4 例，肱骨下端1 例，胫骨上端1 例，桡骨远端1 例。全部病例病变均为近关节并累及骨骺，4 例伴有病理性骨折。病变长度3～10 cm，平均为6 cm。
1.2 影像学检查 X线：病变部位为溶骨性改变，膨胀性囊状透亮区，骨皮质菲薄，无骨膜反应，边界清晰，内可有骨性间隔，将囊腔分隔成蜂窝状或泡沫状；偏心性表现为吹气球样膨出，常有分隔，有时病灶也可呈肥皂泡样改变。DSA：血管造影显示肿瘤由多支血管供血，病变可见肿瘤血管丰富，染色浓而不均，供血动脉明显增粗，分支增多，呈多血管肿瘤改变，周围软组织形成乱麻状粗细不一的小血管，其间可见散在大小不一的血窦，可见动静脉瘘存在，周围血管有推移、挤压现象。
, 百拇医药 1.3 治疗方法 入院后经常规检查，诊断明确后，在局麻下采用seldinger技术穿刺股动脉，引入4F导管超选择性插入肿瘤供血动脉内注入40%的优微显造影，并行DSA。见病灶区供血动脉明显增粗，动脉末期见边缘不清的造影剂聚集，整个空腔内不均匀的密度增高，静脉早显，部分病例有明显的动静脉漏现象，用SP管高超选后，经导管注入无水酒精，主干用弹簧钢圈栓塞。复查造影见瘤区供血明显减少，术毕拔管。如DSA示囊肿血供不丰富，无需用弹簧钢圈血管栓塞。2周后复查X线片，在X线引导下13G穿刺针经皮穿刺病变进入空腔内，抽出囊腔内的残留血液或淡黄色液体，至注射器不能抽出为止。经穿刺针将一定量的无水酒精注入囊腔内灌洗，保留2 min，尽量完全抽出；同样将甲基泼尼松龙0.5 g注入囊腔内并保留。然后拔针，加压包扎。如果X线或CT检查发现囊肿为多囊性，存在骨间隔，应作多点穿刺或单点多方向穿刺，进入其他分隔囊腔，重复上述治疗。
1.4 术后处理 术后常规加压包扎穿刺点，静脉补液加速酒精排泄，常规使用广谱抗生素2～3 d，固定或制动患肢，45 d后复查X线片。
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2 结 果
术后2 d 11 例病人均感患肢疼痛明显减轻，其中4 例疼痛完全消失。3个月后复查X线片，9 例患者较术前病灶明显缩小，骨皮质内缘有骨小梁生长，皮质增厚；2 例残留部分小囊腔再次穿刺治疗，其中1 例共做3次治疗。随访13个月～4年，平均20个月。11 例病人病骨破坏全部终止，病症均缓解，影像检查8 例病灶影像学全部修复，3 例病灶大部分修复，均无骨囊肿复发，同时不影响骨骺的发育及肢体的等长。
3 讨 论
临床对一些骨囊肿在外科治疗上处理较为困难，尤其是位于脊柱、骶骨和骨盆的病灶，或是较大段病灶。而干骺端病变除上述问题外，切除后植骨手术创伤大，影响关节功能和发育，有25%～35%的复发率。近年来，大段同种异体骨移植治疗干骺端骨囊肿的临床应用逐渐兴起，但范围较大，难度较高，术中出血量大，累及关节和骨骺，影响生长发育，肢体长度和完整性受到破坏。而且远期出现坏死、吸收，可重复操作性较差，病人经济负担重。在动脉造影的基础上做骨囊肿的选择性动脉插管后注入无水酒精或不锈钢圈联合栓塞，如果超选择性动脉插管成功，则无水酒精是一种非常有效的栓塞剂，阻断肿瘤血供，杀死肿瘤细胞，促使新骨形成。资料表明，90%的骨囊肿在动脉栓塞后症状改善，约60%的病例几乎出现完全骨化，且成骨往往开始于周边[1]。采用经皮骨囊肿穿刺抽液及囊肿腔内注射皮质类固醇类药物治疗青少年单纯性骨囊肿已有20余年的历史，疗效满意[2]。国内外均有类似报道，总有效率达80%以上。ChartrandLefebvre等[3]对无法切除的蝶骨骨囊肿进行栓塞，失败后又直接穿刺无水酒精或注射皮质类固醇治疗。随访27个月，结果所有病症均缓解，影像检查60%病例病灶全部修复，20%部分修复，20%不修复。综合国内外文献，微创技术治疗骨囊肿的机制如下：a)减压作用。初次穿刺测量骨囊肿腔内平均压力为4～4.4 kPa，而对侧正常骨髓内压力3.2～3.5 kPa。骨囊肿内压力升高，致囊肿内血循环阻碍，是骨囊肿形成的主要原因之一。骨囊肿内积液被吸出后，囊肿内压力可迅速降低，有利于骨囊肿的修复；b)皮质类固醇类药物的化学作用。醋酸氢化可的松和无水酒精等药物在骨囊肿局部的主要作用都是减少囊肿内的渗液，使囊肿内压力较长时间维持在初次穿刺抽液后的水平，抑制了积液内如前列腺素E2等骨吸收因子，间接地促进了骨囊肿的修复。皮质类固醇类似一把双刃剑，它可导致皮肤萎缩、骨质疏松、肌腱断裂等不良作用，但在骨囊肿局部又能起到促成纤维结缔组织增生、继发骨组织形成作用；c)骨髓的成骨作用。在骨囊肿穿刺抽液后，其周围髓腔内的骨髓血可迅速入骨囊肿腔内，自体红骨髓内含有骨祖细胞，具有成骨潜能，尤其在骨的修复与重建过程中骨髓的成骨作用可明显增加。Garg等[4]认为，通过用无水酒精或氢化可的松引起血栓和成纤维性作用治疗骨囊肿是一种相对简单、安全、损伤小的治疗方法，其通过终止囊肿的继续膨胀和诱发骨内新骨形成达到治疗目的，该方法可能会成为治疗骨囊肿的基本方法，包括发生在脊椎的病变。本组采用经血管栓塞联合经皮穿刺无水酒精灌洗或注射类固醇药治疗骨囊肿，两者联合可取得满意效果。术后3个月复查X线片显示病灶缩小伴有病灶的成骨，1年后的X线片显示病灶骨修复、成骨明显。
, 百拇医药
上述两种方法均可重复操作，且对病人造成的损伤和经济负担均远远小于切开手术，对干骺端骨囊肿不影响骨骺的发育、肢体等长，不失为一种简单、安全、有效的微创治疗手段。当然，对发生在脊椎、骨盆等部位的骨囊肿我们同样可以采用血管内介入和在影像导航下精确经皮穿刺固化治疗。
参考文献：
[1]徐义春，陈伟，朱全胜.超选择性骨肿瘤瘤血管无水酒精栓塞及病理学观察[J].中国矫形外科杂志，1999，6：5.〖1〗
[2]梁雨田，张伯勋，卢世璧，等.经皮骨囊肿穿刺抽液及可的松注射治疗手术后复发性骨囊肿5例[J].中华医学杂志，1997，77：339.〖1〗
[3]ChartrandLefebvre C，Dubois J，Roy D，et al.Direct intraoperative sclerotherapy of an aneurysmal bone cyst of the spheoid[J].AJNR Am J Neuroradiol，1996，17：872.〖1〗
[4]Garg NK，Carty H，Walsh HP，et al.percutaneous Ethibloc injection in aneurysumal bone cysts[J].Skeletal Radiol，2000，29：211.
作者简介：陈施展(1966- )，男，副主任医师，成都市解放军第452医院骨科，610021。
解放军第452医院骨科，四川 成都 610021, http://www.100md.com(陈施展，张聪，姚一民，张文华，娄延举，黄凯彬)
关键词：骨囊肿；干骺端；微创治疗
骨囊肿是一种常见的良性骨瘤样病变，其病理特征为骨的膨胀性病变，发展较快，病变骨腔内充满缓慢的血流，囊壁可见上皮及骨巨细胞，易引起疼痛和病理性骨折。临床上传统的治疗是囊肿刮除自体骨移植术，但仍有25%～35%的复发率；干骺端囊肿刮除时会破坏骨骺；植骨量大时只有采取瘤段切除和关节置换或异体骨移植代替，手术创伤大，易出现各种并发症，肢体不等长。我们采用经血管栓塞联合经皮穿刺无水酒精灌洗或注射皮质类固醇固化治疗骨囊肿11 例，取得良好效果，现报告如下。
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1 临床资料与方法
1.1 一般资料 本组11 例，男4 例，女7 例；年龄7～12 岁，平均10 岁。囊肿位于股骨上端3 例，股骨下端1 例，肱骨上端4 例，肱骨下端1 例，胫骨上端1 例，桡骨远端1 例。全部病例病变均为近关节并累及骨骺，4 例伴有病理性骨折。病变长度3～10 cm，平均为6 cm。
1.2 影像学检查 X线：病变部位为溶骨性改变，膨胀性囊状透亮区，骨皮质菲薄，无骨膜反应，边界清晰，内可有骨性间隔，将囊腔分隔成蜂窝状或泡沫状；偏心性表现为吹气球样膨出，常有分隔，有时病灶也可呈肥皂泡样改变。DSA：血管造影显示肿瘤由多支血管供血，病变可见肿瘤血管丰富，染色浓而不均，供血动脉明显增粗，分支增多，呈多血管肿瘤改变，周围软组织形成乱麻状粗细不一的小血管，其间可见散在大小不一的血窦，可见动静脉瘘存在，周围血管有推移、挤压现象。
, 百拇医药 1.3 治疗方法 入院后经常规检查，诊断明确后，在局麻下采用seldinger技术穿刺股动脉，引入4F导管超选择性插入肿瘤供血动脉内注入40%的优微显造影，并行DSA。见病灶区供血动脉明显增粗，动脉末期见边缘不清的造影剂聚集，整个空腔内不均匀的密度增高，静脉早显，部分病例有明显的动静脉漏现象，用SP管高超选后，经导管注入无水酒精，主干用弹簧钢圈栓塞。复查造影见瘤区供血明显减少，术毕拔管。如DSA示囊肿血供不丰富，无需用弹簧钢圈血管栓塞。2周后复查X线片，在X线引导下13G穿刺针经皮穿刺病变进入空腔内，抽出囊腔内的残留血液或淡黄色液体，至注射器不能抽出为止。经穿刺针将一定量的无水酒精注入囊腔内灌洗，保留2 min，尽量完全抽出；同样将甲基泼尼松龙0.5 g注入囊腔内并保留。然后拔针，加压包扎。如果X线或CT检查发现囊肿为多囊性，存在骨间隔，应作多点穿刺或单点多方向穿刺，进入其他分隔囊腔，重复上述治疗。
1.4 术后处理 术后常规加压包扎穿刺点，静脉补液加速酒精排泄，常规使用广谱抗生素2～3 d，固定或制动患肢，45 d后复查X线片。
, http://www.100md.com
2 结 果
术后2 d 11 例病人均感患肢疼痛明显减轻，其中4 例疼痛完全消失。3个月后复查X线片，9 例患者较术前病灶明显缩小，骨皮质内缘有骨小梁生长，皮质增厚；2 例残留部分小囊腔再次穿刺治疗，其中1 例共做3次治疗。随访13个月～4年，平均20个月。11 例病人病骨破坏全部终止，病症均缓解，影像检查8 例病灶影像学全部修复，3 例病灶大部分修复，均无骨囊肿复发，同时不影响骨骺的发育及肢体的等长。
3 讨 论
临床对一些骨囊肿在外科治疗上处理较为困难，尤其是位于脊柱、骶骨和骨盆的病灶，或是较大段病灶。而干骺端病变除上述问题外，切除后植骨手术创伤大，影响关节功能和发育，有25%～35%的复发率。近年来，大段同种异体骨移植治疗干骺端骨囊肿的临床应用逐渐兴起，但范围较大，难度较高，术中出血量大，累及关节和骨骺，影响生长发育，肢体长度和完整性受到破坏。而且远期出现坏死、吸收，可重复操作性较差，病人经济负担重。在动脉造影的基础上做骨囊肿的选择性动脉插管后注入无水酒精或不锈钢圈联合栓塞，如果超选择性动脉插管成功，则无水酒精是一种非常有效的栓塞剂，阻断肿瘤血供，杀死肿瘤细胞，促使新骨形成。资料表明，90%的骨囊肿在动脉栓塞后症状改善，约60%的病例几乎出现完全骨化，且成骨往往开始于周边[1]。采用经皮骨囊肿穿刺抽液及囊肿腔内注射皮质类固醇类药物治疗青少年单纯性骨囊肿已有20余年的历史，疗效满意[2]。国内外均有类似报道，总有效率达80%以上。ChartrandLefebvre等[3]对无法切除的蝶骨骨囊肿进行栓塞，失败后又直接穿刺无水酒精或注射皮质类固醇治疗。随访27个月，结果所有病症均缓解，影像检查60%病例病灶全部修复，20%部分修复，20%不修复。综合国内外文献，微创技术治疗骨囊肿的机制如下：a)减压作用。初次穿刺测量骨囊肿腔内平均压力为4～4.4 kPa，而对侧正常骨髓内压力3.2～3.5 kPa。骨囊肿内压力升高，致囊肿内血循环阻碍，是骨囊肿形成的主要原因之一。骨囊肿内积液被吸出后，囊肿内压力可迅速降低，有利于骨囊肿的修复；b)皮质类固醇类药物的化学作用。醋酸氢化可的松和无水酒精等药物在骨囊肿局部的主要作用都是减少囊肿内的渗液，使囊肿内压力较长时间维持在初次穿刺抽液后的水平，抑制了积液内如前列腺素E2等骨吸收因子，间接地促进了骨囊肿的修复。皮质类固醇类似一把双刃剑，它可导致皮肤萎缩、骨质疏松、肌腱断裂等不良作用，但在骨囊肿局部又能起到促成纤维结缔组织增生、继发骨组织形成作用；c)骨髓的成骨作用。在骨囊肿穿刺抽液后，其周围髓腔内的骨髓血可迅速入骨囊肿腔内，自体红骨髓内含有骨祖细胞，具有成骨潜能，尤其在骨的修复与重建过程中骨髓的成骨作用可明显增加。Garg等[4]认为，通过用无水酒精或氢化可的松引起血栓和成纤维性作用治疗骨囊肿是一种相对简单、安全、损伤小的治疗方法，其通过终止囊肿的继续膨胀和诱发骨内新骨形成达到治疗目的，该方法可能会成为治疗骨囊肿的基本方法，包括发生在脊椎的病变。本组采用经血管栓塞联合经皮穿刺无水酒精灌洗或注射类固醇药治疗骨囊肿，两者联合可取得满意效果。术后3个月复查X线片显示病灶缩小伴有病灶的成骨，1年后的X线片显示病灶骨修复、成骨明显。
, 百拇医药
上述两种方法均可重复操作，且对病人造成的损伤和经济负担均远远小于切开手术，对干骺端骨囊肿不影响骨骺的发育、肢体等长，不失为一种简单、安全、有效的微创治疗手段。当然，对发生在脊椎、骨盆等部位的骨囊肿我们同样可以采用血管内介入和在影像导航下精确经皮穿刺固化治疗。
参考文献：
[1]徐义春，陈伟，朱全胜.超选择性骨肿瘤瘤血管无水酒精栓塞及病理学观察[J].中国矫形外科杂志，1999，6：5.〖1〗
[2]梁雨田，张伯勋，卢世璧，等.经皮骨囊肿穿刺抽液及可的松注射治疗手术后复发性骨囊肿5例[J].中华医学杂志，1997，77：339.〖1〗
[3]ChartrandLefebvre C，Dubois J，Roy D，et al.Direct intraoperative sclerotherapy of an aneurysmal bone cyst of the spheoid[J].AJNR Am J Neuroradiol，1996，17：872.〖1〗
[4]Garg NK，Carty H，Walsh HP，et al.percutaneous Ethibloc injection in aneurysumal bone cysts[J].Skeletal Radiol，2000，29：211.
作者简介：陈施展(1966- )，男，副主任医师，成都市解放军第452医院骨科，610021。
解放军第452医院骨科，四川 成都 610021, http://www.100md.com(陈施展，张聪，姚一民，张文华，娄延举，黄凯彬)