随着医疗业务的飞速发展，医院感染越来越受到行业人士的重视，同时也为患者及家属所关注。预防控制医院感染，降低医院感染发病率，确保患者医疗安全，成为医院感染管理的重要工作。我科今年曾不幸发生一起患者术后眼球感染事故。我们对事故原因作了详尽的回顾性分析、调查，同时加强了五官科对换药室的管理。

     1 换药室内致医院感染的危险因素

    1.1 空气污染 五官科换药室空间较小，空气不对流，科室所有患者每天都在此交换敷料、冲洗泪道、点眼药、冲洗检查鼻腔、剪鼻毛、抽引流条、行鼻骨骨折复位等，人员流动较大，而且有许多操作是污染性操作，空气质量较差。

    1.2 医务人员医院感染管理意识差，医疗器械、敷料管理不严 我院是二级甲等医院，承担着很重的教学任务，实习同学很多。初涉临床的同学院感意识差，无菌观念不强。五官科各种检查器械种类繁多，消毒要求不一。很多同学在使用有些器械后未及时清洗与消毒或消毒不完全 ......