关节镜下手术治疗胫骨髁间嵴骨折
胫骨髁间嵴骨折是一种常见的关节内骨折，过去对有移位的骨折多采用开放手术复位内固定治疗，创伤大、并发症多。近年随着关节镜技术的发展，有了应用微创手术治疗的条件。2004年11月至2006年4月，我们在关节镜下治疗此类骨折12 例，取得良好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组12 例，男8 例，女4 例；年龄22～48 岁，平均32.6 岁。急性损伤9 例，陈旧性损伤3 例。按MeyersMcKeever分型[1]，Ⅱ度5 例，Ⅲ度7 例。合并胫骨平台裂纹骨折1 例；内侧半月板损伤3 例，外侧半月板损伤2 例；内侧副韧带损伤1 例。所有病人行MRI检查。急性期均有关节肿痛、活动受限，Lachman试验阳性。3 例陈旧性损伤病人(受伤时间为3周～8个月)有膝关节不稳及弹响表现，术前X线片未见有骨关节炎改变。
1.2 手术方法 在硬膜外麻醉下，上气囊止血带手术。采用膝关节镜常规入路，冲洗清理关节内积血，行关节内常规检查。镜下见胫骨髁间嵴骨折，有不同程度掀起移位，前交叉韧带松弛。先处理合并伤：2 例半月板前角损伤，3 例体部横裂、瓣裂，均给予部分切除修整术；1 例胫骨平台裂纹骨折未予处理；1 例内侧副韧带损伤，胫骨髁间嵴骨折固定后，行切开修补术。仔细清理胫骨髁间嵴骨折块与骨基床，陈旧性损伤注意清理纤维肉芽组织，并用磨钻适当磨出新鲜骨面。伸膝位用探钩辅助将骨折块复位(膝横韧带有时影响复位，予以切除)。经皮顺行克氏针临时固定，再探查骨折复位情况。然后在胫骨结节内侧做2 cm小切口，用前交叉韧带胫骨导向器准确定位，在骨折块中部前交叉韧带两侧(若骨折块较小，一侧可打在骨基床上)用直径2 mm克氏针制备两骨道。沿骨道置入两硬膜外穿刺针，从一侧硬膜外套管针导入直径0.8 mm钢丝，用止血钳将钢丝导入另一侧硬膜外针，拔除硬膜外套管针，将钢丝拉紧拧结固定。同法在骨折块前部再穿第2根钢丝拧紧固定。再次探查骨折复位情况，观察前交叉韧带张力。活动膝关节，观察骨折块固定的稳固性及是否存在髁间撞击现象，然后缝合切口。术后患膝屈曲30°位石膏托或支具固定1～3周，早期行关节功能锻炼。
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2 结 果
12 例均获随访，随访时间2～15个月，平均6个月。未发生感染、慢性滑膜炎等并发症。拍片复查骨折复位良好，均达骨性愈合，未见明显骨关节炎表现。术后无主观关节不稳感，Lachman试验、抽屉试验均阴性。膝关节活动度达正常。
3 讨 论
胫骨髁间前嵴是前交叉韧带附着点，骨折后可造成膝关节不稳，若不及时治疗将导致关节软骨、半月板继发损伤退变，而致骨关节炎，给病人带来一定病废。对于Ⅱ～Ⅲ度损伤多采取开放手术治疗，一般用钢丝、螺丝钉或可吸收螺丝钉固定。由于开放手术创伤大、并发症多，对膝关节功能影响大，恢复时间长。有的病人用可吸收螺丝钉固定，稳定性差，不能早期功能锻炼，术后常出现膝关节僵直现象，关节功能恢复不理想。而采用关节镜技术治疗胫骨髁间前嵴骨折[2～4]，属于微创手术，对膝关节干扰小，术后反应轻，恢复快。我们采用两道直径0.8 mm较粗钢丝固定骨块中部和前部，符合生物力学要求，固定稳定可靠，可早期行膝关节功能锻炼(一般1～3周即可在CPM机上或在床边用健肢辅助被动活动膝关节)，尽早恢复关节本体感觉与屈伸活动。本组12 例病人术后Lachman试验、抽屉试验均阴性，膝关节活动度达正常。此外，关节镜下同时还可处理合并伤，特别是半月板后角损伤，较开放手术更容易观察和处理，不易遗漏。手术注意点：a)骨折块复位后可用1～2枚克氏针临时固定，这样有利于打隧道、穿钢丝，骨折块不易再移位；b)打隧道时用交叉韧带胫骨导向器定位可做到省时、精确；c)陈旧性胫骨髁间嵴骨折，注意清理瘢痕组织，需用磨钻适当磨出新鲜骨折面，不强求解剖复位，但应注意恢复前交叉韧带的张力；d)缝合切口前应活动膝关节，注意观察是否存在髁间撞击现象。此手术虽然创伤小、效果好，但需要有关节镜手术技巧。而对一些复杂的膝关节损伤、骨折，还需开放手术。
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参考文献：
[1]Matthews DE，Geissler WB.Arthroscopic suture fixation of displaced tibial eminence fractures[J].Arthroscopy，1994，10：418.〖1〗
[2]夏春，董平，张祥生，等.关节镜下治疗髁间棘撕脱性骨折的临床研究[J].中华骨科杂志，1998，18：203205.〖1〗
[3]王立德，齐立明，张羽飞，等.关节镜下治疗胫骨髁间棘撕脱骨折[J].骨与关节损伤杂志，1998，13：1113.〖1〗
[4]冯华，高波，王满宜.胫骨髁间前棘骨折的关节镜治疗[J].中华骨科杂志，2001，21：294296.
作者简介：张平(1964- )，男，主任医师，山东淄博周村148医院骨创科，255300。
山东淄博周村148医院骨创科，山东 淄博 255300, 百拇医药(张平，陆锡平，张庆祥，董军)
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组12 例，男8 例，女4 例；年龄22～48 岁，平均32.6 岁。急性损伤9 例，陈旧性损伤3 例。按MeyersMcKeever分型[1]，Ⅱ度5 例，Ⅲ度7 例。合并胫骨平台裂纹骨折1 例；内侧半月板损伤3 例，外侧半月板损伤2 例；内侧副韧带损伤1 例。所有病人行MRI检查。急性期均有关节肿痛、活动受限，Lachman试验阳性。3 例陈旧性损伤病人(受伤时间为3周～8个月)有膝关节不稳及弹响表现，术前X线片未见有骨关节炎改变。
1.2 手术方法 在硬膜外麻醉下，上气囊止血带手术。采用膝关节镜常规入路，冲洗清理关节内积血，行关节内常规检查。镜下见胫骨髁间嵴骨折，有不同程度掀起移位，前交叉韧带松弛。先处理合并伤：2 例半月板前角损伤，3 例体部横裂、瓣裂，均给予部分切除修整术；1 例胫骨平台裂纹骨折未予处理；1 例内侧副韧带损伤，胫骨髁间嵴骨折固定后，行切开修补术。仔细清理胫骨髁间嵴骨折块与骨基床，陈旧性损伤注意清理纤维肉芽组织，并用磨钻适当磨出新鲜骨面。伸膝位用探钩辅助将骨折块复位(膝横韧带有时影响复位，予以切除)。经皮顺行克氏针临时固定，再探查骨折复位情况。然后在胫骨结节内侧做2 cm小切口，用前交叉韧带胫骨导向器准确定位，在骨折块中部前交叉韧带两侧(若骨折块较小，一侧可打在骨基床上)用直径2 mm克氏针制备两骨道。沿骨道置入两硬膜外穿刺针，从一侧硬膜外套管针导入直径0.8 mm钢丝，用止血钳将钢丝导入另一侧硬膜外针，拔除硬膜外套管针，将钢丝拉紧拧结固定。同法在骨折块前部再穿第2根钢丝拧紧固定。再次探查骨折复位情况，观察前交叉韧带张力。活动膝关节，观察骨折块固定的稳固性及是否存在髁间撞击现象，然后缝合切口。术后患膝屈曲30°位石膏托或支具固定1～3周，早期行关节功能锻炼。
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2 结 果
12 例均获随访，随访时间2～15个月，平均6个月。未发生感染、慢性滑膜炎等并发症。拍片复查骨折复位良好，均达骨性愈合，未见明显骨关节炎表现。术后无主观关节不稳感，Lachman试验、抽屉试验均阴性。膝关节活动度达正常。
3 讨 论
胫骨髁间前嵴是前交叉韧带附着点，骨折后可造成膝关节不稳，若不及时治疗将导致关节软骨、半月板继发损伤退变，而致骨关节炎，给病人带来一定病废。对于Ⅱ～Ⅲ度损伤多采取开放手术治疗，一般用钢丝、螺丝钉或可吸收螺丝钉固定。由于开放手术创伤大、并发症多，对膝关节功能影响大，恢复时间长。有的病人用可吸收螺丝钉固定，稳定性差，不能早期功能锻炼，术后常出现膝关节僵直现象，关节功能恢复不理想。而采用关节镜技术治疗胫骨髁间前嵴骨折[2～4]，属于微创手术，对膝关节干扰小，术后反应轻，恢复快。我们采用两道直径0.8 mm较粗钢丝固定骨块中部和前部，符合生物力学要求，固定稳定可靠，可早期行膝关节功能锻炼(一般1～3周即可在CPM机上或在床边用健肢辅助被动活动膝关节)，尽早恢复关节本体感觉与屈伸活动。本组12 例病人术后Lachman试验、抽屉试验均阴性，膝关节活动度达正常。此外，关节镜下同时还可处理合并伤，特别是半月板后角损伤，较开放手术更容易观察和处理，不易遗漏。手术注意点：a)骨折块复位后可用1～2枚克氏针临时固定，这样有利于打隧道、穿钢丝，骨折块不易再移位；b)打隧道时用交叉韧带胫骨导向器定位可做到省时、精确；c)陈旧性胫骨髁间嵴骨折，注意清理瘢痕组织，需用磨钻适当磨出新鲜骨折面，不强求解剖复位，但应注意恢复前交叉韧带的张力；d)缝合切口前应活动膝关节，注意观察是否存在髁间撞击现象。此手术虽然创伤小、效果好，但需要有关节镜手术技巧。而对一些复杂的膝关节损伤、骨折，还需开放手术。
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参考文献：
[1]Matthews DE，Geissler WB.Arthroscopic suture fixation of displaced tibial eminence fractures[J].Arthroscopy，1994，10：418.〖1〗
[2]夏春，董平，张祥生，等.关节镜下治疗髁间棘撕脱性骨折的临床研究[J].中华骨科杂志，1998，18：203205.〖1〗
[3]王立德，齐立明，张羽飞，等.关节镜下治疗胫骨髁间棘撕脱骨折[J].骨与关节损伤杂志，1998，13：1113.〖1〗
[4]冯华，高波，王满宜.胫骨髁间前棘骨折的关节镜治疗[J].中华骨科杂志，2001，21：294296.
作者简介：张平(1964- )，男，主任医师，山东淄博周村148医院骨创科，255300。
山东淄博周村148医院骨创科，山东 淄博 255300, 百拇医药(张平，陆锡平，张庆祥，董军)