桡骨远端骨折治疗52 例分析
摘要：目的 分析用不同方法治疗桡骨远端复杂骨折的疗效。方法 本组52 例患者均先采用手法复位前臂石膏夹固定治疗，20 例复位良好，维持石膏固定4～6周，后拆除石膏进行功能锻炼；14 例采用T型钢板固定，11 例用经皮穿克氏针结合外固定架固定治疗；7 例不愿再次复位和手术，最终骨折畸形愈合。结果 按贾氏疗效标准，优34 例，良12 例，中4 例，差2 例。优良率88.46%。结论 对桡骨远端复杂骨折治疗，应根据病人经济状况及不同的骨折类型，采用不同的治疗方法。
关键词：桡骨远端骨折；治疗；方法
桡骨远端波及关节面的骨折临床比较多见，但处理较为棘手，后遗症多。我院自2000年3月至2005年8月起对此类骨折分别采用手法复位石膏固定、经皮穿克氏针结合外固定架固定、切开复位T型钢板内固定等方法治疗，取得了满意效果，现报告如下。
1 临床资料
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1.1 一般资料 本组52 例，男20 例，女32 例；年龄19～82 岁。跌伤34 例，车祸伤15 例，砸伤3 例。骨折按AO分型，B2型4 例，B3型5 例，C1型18 例，C2型15 例，C3型10 例。除3 例开放骨折外，其余均为闭合骨折。
1.2 治疗方法 本组全部均先采用手法复位(开放骨折急诊清创闭合伤口)，长臂石膏夹固定。其中20 例复位良好，并维持石膏固定4～6周，后拆除石膏进行功能锻炼。其余32 例中发现复位不良，关节面移位大于或等于2 mm者17 例，在2周内复查时见骨折重新移位者15 例。14 例采用T型钢板固定，有B2型1 例，B3型2 例，C1型7 例，C2型4 例；11 例用经皮穿克氏针结合外固定架固定治疗，其中C3型6 例，C2型5 例；7 例不愿再次复位和手术，最终骨折畸形愈合。
2 结 果
2.1 疗效标准 优：骨折愈合，无畸形，腕关节活动自如，无肿痛，握力正常；良：骨折愈合，无畸形，无肿痛，腕关节轻度活动受限，可满足日常生活工作。中：骨折愈合，有畸形，遗留有关节疼痛，活动部分受限，可满足日常生活；差：骨折愈合，遗留畸形，活动时肿痛，活动范围小，影响日常生活[1]。
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2.2 结果 52 例患者，随访时间6～12个月，全部骨性愈合。按上述标准，结果优34 例，良12 例，中4 例，差2 例。优良率88.46%。
3 讨 论
3.1 治疗方法的选择 桡骨远端波及关节面的骨折，是一种粉碎且不稳定性骨折。AO提出X线片若有背侧粉碎骨折范围超过掌背侧距离的50%，干骺端掌侧骨折粉碎，原始背倾角小于20°，原始骨折横向移位大于1 cm，短缩大于5 mm，合并尺骨骨折和骨质疏松等情况均要考虑手术复位内固定，石膏固定不能始终维持原先满意的复位。本组有15 例复位后重新移位验证了这一点，但也有20 例患者我们采用手法复位长臂石膏夹固定获得了满意疗效。我们的体会是，长臂石膏托能有效控制前臂的旋转，且根据骨折远端移位情况固定腕关节于掌屈尺偏旋前位或背伸中立位，使骨折端变得稳定，并有效维持至骨折愈合，此为取得满意疗效的关键。此方法简单、经济、实用，值得基层推广。对一些老年患者伴有严重骨质疏松的C2型、C3型骨折，粉碎骨块多，切开复位钢板固定时，粉碎骨块很难通过螺钉有效固定，况且术中复位时易造成松质骨块丢失，形成骨缺损，不得不靠植骨来维持关节面平整，增加病人创伤。我们对此部分病人采用手法复位经皮穿克氏针结合外固定架治疗11 例，获得了良好效果。而对相对年轻的B2型、B3型患者，采用切开复位T型钢板固定。根据骨折远端的移位方向选用掌侧或背侧入路[2]。术中仔细操作，恢复桡骨远端关节面和干骺端力线，术后指导功能锻炼，疗效满意。值得注意的是，本组未获得满意复位的7 例中，有4 例最后疗效中等。这提醒我们，一些未获得满意复位的桡骨远端骨折，虽然遗留有畸形和活动障碍，但病人对前臂和手的功能仍觉得满意。因此我们在选择治疗方法时，应慎重考虑。
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3.2 并发症的防治 长臂石膏夹固定，虽然增加了桡骨远端不稳定骨折复位后的稳定性，但同时也增大了发生急性腕管综合征和福克曼斯肌挛缩的危险性。这就要求在石膏固定后要勤于观察患肢手指血运及感觉，及时调整石膏夹的松紧度，特别要告知患者此点的重要性，发现问题应随时复诊。若选用T型钢板内固定，在背侧入路时，应小心显露和保护桡神经浅支的分支，术中避免过度牵拉，对桡动脉也要给予充分重视。放置钢板时，最好在第2、3伸指肌腱之间进行关节囊部分切开，观察关节面复位情况，钢板远端不可超过桡骨远端关节线，直视下拧入钢板远端螺钉，防止穿出关节面。在背侧放置钢板后发生肌腱粘连和远期肌腱断裂的并发症较多，骨折愈合后应尽早拆除钢板。掌侧入路解剖层次清晰，主要并发症是术中正中神经的牵拉伤，文献报道发生率6.4%～12%[3]，要注意保护。应用经皮穿针外固定架治疗的术中并发症是桡神经浅支损伤，本组虽未发生，但术中近端固定针自肱桡肌和桡侧伸腕肌间隙穿入时，一定要注意保护。术后主要是针道感染[4]，告诉患者每日用碘伏消毒针孔，可有效防止其发生。其他并发症如握力下降、手腕僵硬、骨延迟愈合和骨不连等与外固定架过度牵引有关[5]，应予以注意。
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3.3 功能锻炼 复位、固定、功能锻炼是骨折治疗的三大原则，桡骨远端骨折早期适当的功能锻炼对手的灵巧性恢复至关重要。本组石膏夹固定远端直至掌指关节，骨折复位及石膏固定后，便让患者进行拇指及其他手指指间关节屈伸练习，3周后更换石膏于腕关节功能位，并将肘关节解放出来。可以进行肘、肩关节适度活动，对预防肘肩综合征和Sudeck骨萎缩有积极意义。采用T型钢板固定的患者，没有外固定的束缚，若锻炼积极主动，功能恢复快而好。对用外固定架固定的患者，术后第2天便可进行非固定关节的主动或被动活动。外固定架使腕关节于功能位而不过度牵引，手指活动更容易，也有利于拆除外固定架后腕关节活动尽早恢复。在功能锻炼中，帮助病人克服恐惧心理，要充分认识到功能锻炼的重要性。
参考文献：
[1]贾子超，杨建中，刑国宽，等.外固定架结合内固定治疗桡骨远端粉碎性骨折21例[J].中国骨与关节损伤杂志，2005，20：550.〖1〗
, http://www.100md.com
[2]王满宜，杨庆铭，曾炳芳，等.骨折治疗的AO原则[M].北京：华夏出版社，2005：362.〖1〗
[3]张经纬，曾炳芳，冯建祥，等.微型钢板治疗桡骨远端粉碎性骨折疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2005，20：454.〖1〗
[4]傅中国，姜保国，张殿英，等.尺桡骨远端粉碎性骨折外固定架的应用和临床观察[J].中国矫形外科杂志，2001，8：554556.〖1〗
[5]李文锋，侯树勋，张伟佳.外固定器结合克氏针固定治疗桡骨远端不稳定型骨折[J].中国矫形外科杂志，2006，14：264.
作者简介：张贤亮(1970- )，男，主治医师，陕西省扶风县人民医院骨科，722200。
陕西省扶风县人民医院，陕西 扶风 722200, http://www.100md.com(张贤亮，倪晓，赵德儒)
关键词：桡骨远端骨折；治疗；方法
桡骨远端波及关节面的骨折临床比较多见，但处理较为棘手，后遗症多。我院自2000年3月至2005年8月起对此类骨折分别采用手法复位石膏固定、经皮穿克氏针结合外固定架固定、切开复位T型钢板内固定等方法治疗，取得了满意效果，现报告如下。
1 临床资料
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1.1 一般资料 本组52 例，男20 例，女32 例；年龄19～82 岁。跌伤34 例，车祸伤15 例，砸伤3 例。骨折按AO分型，B2型4 例，B3型5 例，C1型18 例，C2型15 例，C3型10 例。除3 例开放骨折外，其余均为闭合骨折。
1.2 治疗方法 本组全部均先采用手法复位(开放骨折急诊清创闭合伤口)，长臂石膏夹固定。其中20 例复位良好，并维持石膏固定4～6周，后拆除石膏进行功能锻炼。其余32 例中发现复位不良，关节面移位大于或等于2 mm者17 例，在2周内复查时见骨折重新移位者15 例。14 例采用T型钢板固定，有B2型1 例，B3型2 例，C1型7 例，C2型4 例；11 例用经皮穿克氏针结合外固定架固定治疗，其中C3型6 例，C2型5 例；7 例不愿再次复位和手术，最终骨折畸形愈合。
2 结 果
2.1 疗效标准 优：骨折愈合，无畸形，腕关节活动自如，无肿痛，握力正常；良：骨折愈合，无畸形，无肿痛，腕关节轻度活动受限，可满足日常生活工作。中：骨折愈合，有畸形，遗留有关节疼痛，活动部分受限，可满足日常生活；差：骨折愈合，遗留畸形，活动时肿痛，活动范围小，影响日常生活[1]。
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2.2 结果 52 例患者，随访时间6～12个月，全部骨性愈合。按上述标准，结果优34 例，良12 例，中4 例，差2 例。优良率88.46%。
3 讨 论
3.1 治疗方法的选择 桡骨远端波及关节面的骨折，是一种粉碎且不稳定性骨折。AO提出X线片若有背侧粉碎骨折范围超过掌背侧距离的50%，干骺端掌侧骨折粉碎，原始背倾角小于20°，原始骨折横向移位大于1 cm，短缩大于5 mm，合并尺骨骨折和骨质疏松等情况均要考虑手术复位内固定，石膏固定不能始终维持原先满意的复位。本组有15 例复位后重新移位验证了这一点，但也有20 例患者我们采用手法复位长臂石膏夹固定获得了满意疗效。我们的体会是，长臂石膏托能有效控制前臂的旋转，且根据骨折远端移位情况固定腕关节于掌屈尺偏旋前位或背伸中立位，使骨折端变得稳定，并有效维持至骨折愈合，此为取得满意疗效的关键。此方法简单、经济、实用，值得基层推广。对一些老年患者伴有严重骨质疏松的C2型、C3型骨折，粉碎骨块多，切开复位钢板固定时，粉碎骨块很难通过螺钉有效固定，况且术中复位时易造成松质骨块丢失，形成骨缺损，不得不靠植骨来维持关节面平整，增加病人创伤。我们对此部分病人采用手法复位经皮穿克氏针结合外固定架治疗11 例，获得了良好效果。而对相对年轻的B2型、B3型患者，采用切开复位T型钢板固定。根据骨折远端的移位方向选用掌侧或背侧入路[2]。术中仔细操作，恢复桡骨远端关节面和干骺端力线，术后指导功能锻炼，疗效满意。值得注意的是，本组未获得满意复位的7 例中，有4 例最后疗效中等。这提醒我们，一些未获得满意复位的桡骨远端骨折，虽然遗留有畸形和活动障碍，但病人对前臂和手的功能仍觉得满意。因此我们在选择治疗方法时，应慎重考虑。
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3.2 并发症的防治 长臂石膏夹固定，虽然增加了桡骨远端不稳定骨折复位后的稳定性，但同时也增大了发生急性腕管综合征和福克曼斯肌挛缩的危险性。这就要求在石膏固定后要勤于观察患肢手指血运及感觉，及时调整石膏夹的松紧度，特别要告知患者此点的重要性，发现问题应随时复诊。若选用T型钢板内固定，在背侧入路时，应小心显露和保护桡神经浅支的分支，术中避免过度牵拉，对桡动脉也要给予充分重视。放置钢板时，最好在第2、3伸指肌腱之间进行关节囊部分切开，观察关节面复位情况，钢板远端不可超过桡骨远端关节线，直视下拧入钢板远端螺钉，防止穿出关节面。在背侧放置钢板后发生肌腱粘连和远期肌腱断裂的并发症较多，骨折愈合后应尽早拆除钢板。掌侧入路解剖层次清晰，主要并发症是术中正中神经的牵拉伤，文献报道发生率6.4%～12%[3]，要注意保护。应用经皮穿针外固定架治疗的术中并发症是桡神经浅支损伤，本组虽未发生，但术中近端固定针自肱桡肌和桡侧伸腕肌间隙穿入时，一定要注意保护。术后主要是针道感染[4]，告诉患者每日用碘伏消毒针孔，可有效防止其发生。其他并发症如握力下降、手腕僵硬、骨延迟愈合和骨不连等与外固定架过度牵引有关[5]，应予以注意。
, 百拇医药
3.3 功能锻炼 复位、固定、功能锻炼是骨折治疗的三大原则，桡骨远端骨折早期适当的功能锻炼对手的灵巧性恢复至关重要。本组石膏夹固定远端直至掌指关节，骨折复位及石膏固定后，便让患者进行拇指及其他手指指间关节屈伸练习，3周后更换石膏于腕关节功能位，并将肘关节解放出来。可以进行肘、肩关节适度活动，对预防肘肩综合征和Sudeck骨萎缩有积极意义。采用T型钢板固定的患者，没有外固定的束缚，若锻炼积极主动，功能恢复快而好。对用外固定架固定的患者，术后第2天便可进行非固定关节的主动或被动活动。外固定架使腕关节于功能位而不过度牵引，手指活动更容易，也有利于拆除外固定架后腕关节活动尽早恢复。在功能锻炼中，帮助病人克服恐惧心理，要充分认识到功能锻炼的重要性。
参考文献：
[1]贾子超，杨建中，刑国宽，等.外固定架结合内固定治疗桡骨远端粉碎性骨折21例[J].中国骨与关节损伤杂志，2005，20：550.〖1〗
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[2]王满宜，杨庆铭，曾炳芳，等.骨折治疗的AO原则[M].北京：华夏出版社，2005：362.〖1〗
[3]张经纬，曾炳芳，冯建祥，等.微型钢板治疗桡骨远端粉碎性骨折疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2005，20：454.〖1〗
[4]傅中国，姜保国，张殿英，等.尺桡骨远端粉碎性骨折外固定架的应用和临床观察[J].中国矫形外科杂志，2001，8：554556.〖1〗
[5]李文锋，侯树勋，张伟佳.外固定器结合克氏针固定治疗桡骨远端不稳定型骨折[J].中国矫形外科杂志，2006，14：264.
作者简介：张贤亮(1970- )，男，主治医师，陕西省扶风县人民医院骨科，722200。
陕西省扶风县人民医院，陕西 扶风 722200, http://www.100md.com(张贤亮，倪晓，赵德儒)