急诊冠状动脉介入治疗急性心肌梗死108例
关键词 冠状动脉；介入治疗；急性心肌梗死；急救
随着急诊经皮冠状动脉介入(Percuteneous Coronary Intervention,PCI)治疗的开展，对急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction,AMI)时病变血管的认识日益加深，梗死相关动脉(Infarction Related Artery,IRA)在PCI术前、术中以及术后随访中的变化有其一定的特点，对于介入医生来讲，能够充分掌握其特点，有利于确保手术的成功与术后疗效。我们回顾分析了我院自2002年以来急诊PCI治疗AMI患者的血管影像学特点，从而对指导今后介入操作起到帮助。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2002年1月—2005年8月急诊PCI的患者108例，男76例，女32例，平均年龄62.8岁(42~78岁)。其中直接 PCI治疗93例ST段抬高性心肌梗死(STEMI)，4例非ST段抬高性心肌梗死，易化PCI治疗11例。108例AMI患者中前壁心肌梗死48例，下壁心肌梗死38例，下壁及右室心肌梗死8例，下壁及后壁心肌梗死10例，非ST段抬高性心肌梗死4例。74例并发高血压病，34例并发2型糖尿病，有陈旧性心肌梗死病史8例，均为首次行PCI术。入选标准：①持续胸痛≥30min，不被硝酸酯类药物缓解；②至少二个相邻的胸导联ST段上抬≥0.2mV或肢导联ST段上抬≥0.1mV；③胸痛发作≤12h；若>12h，胸痛仍持续或ST段持续上抬者仍入选。
1.2 围术期用药 术前即刻口服阿司匹林300mg、噻氯匹定500mg或氯吡格雷300mg，术中静注肝素10 000U，术后口服阿司匹林100mg/d(长期)和噻氯匹定500mg/d(2周后改为250mg/d，共应用1个月)或氯吡格雷75mg/d(>3个月)，皮下注射低分子肝素3~7d。同时给予辅助药物包括：他汀类调脂药、ACEI、硝酸酯类、美托洛尔。易化PCI的患者术前应用尿激酶100万U静滴。
1.3 PCI方法 采用股动脉入路，以Judkin’s法行左右冠状动脉造影以确定IRA，并以标准法行PCI术。若伴缓慢心律失常者，植入临时起搏电极。介入治疗成功标准：达到TIMIⅢ级血流，直径狭窄减少到20%以下，无严重并发症 (死亡、心肌梗死和靶血管血运重建)。
1.4 统计学方法 所有计量资料均以±s表示，二组比较用t检验，计数资料采用χ2检验，检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 PCI临床结果分析 108 例患者血管病变分布情况：单支病变42例，占38.9%，双支病变28例，占25.9%，三支病变38例，占35.0%。103支IRA共植入支架114枚；2例IRA无明显狭窄，为 单纯血栓，抗血小板和抗凝治疗10d后再次造影证实无狭窄，TIMI血流恢复3级；3例左主干并发3支病变未行PCI治疗。手术成功率95.4%。术后心源性休克仍难以纠正而死亡3例，2例为PCI时出现无复流现象，经处理后血流改善，1例为严重3支病变，近期病死率为2.9%(3/108)，无急诊冠脉搭桥。再发非致命性心肌梗死2例,靶病变再成形1例,住院期间主要心血管事件发生率为5.5%,出院时无事件生存率为94.5%。
2.2 IRA部位分析 IRA完全闭塞78例(72.2%)，IRA狭窄≥90% 32例(29.6%)，IRA狭窄<90% 8例(7.4%)。IRA的部位分布：RCA 46例，占42.6%，LAD 44例，占40.7%，LCX 14例，占13.0%，LM 2例，占1.9%，中间支2例，占1.9%。血管分叉处病变42例(38.9%)，其中LAD与D 28例，RCA后分叉12例，LCX与OM 2例。
2.3 IRA形态分析 IRA血管直径：2.5~4.5mm。IRA血管病变长度8~35mm(21.06±11.58)mm；11例采用支架连接方式。
2.4 IRA钙化情况分析 108例患者中，IRA病变处出现钙化的占5.6%(6/108)；而非IRA出现钙化的占22.2%(24/108)，二者比较差异有统计学意义(P<0.01)。
2.5 IRA血流灌注情况分析 术前97例未溶栓的AMI患者，IRA自发再通25例，占25.8%(25/97)，其中TIMI 1级11例，TIMI 2级10例，TIMI 3级4例。支架术后无血流或慢血流，TIMI血流<2级4例，占3.9%；TIMI血流2级10例，占9.7%；其余均达到 TIMI 3级，占86.4%。
3 讨论
ACS行急诊PCI可尽早重建IRA，从而改善功能和存活均受到严重威胁的心肌组织细胞，保护左室机械功能及对临床终点事件产生有益的影响。血管开通的时间(door-to-balloon)与患者的预后有着密切关系[1]。这就要求实施介入的医生在最短的时间里能够判断病变部位、性质，从而提出介入方案。本文就我院连续做的108例急诊PCI从影像学角度作一总结。我们发现急诊PCI患者的血管病变有如下特点：①多支血管病变占大多数，近2/3的患者存在2支以上血管病变。有资料显示[2]，进行PTCA治疗的患者单支病变10年生存率为95%；多支病变10年生存率为81%，其中3支病变预后最差。但多支病变并非PCI治疗的禁区，尤其是在某些紧急情况下对多支血管病变急性心肌梗死的患者开通IRA完全，同样能改善住院期间患者病死率和心脏事件的发生[3]。②左冠闭塞部位好发于血管分叉处，即第一对角支开口处。③大多数IRA病变不长，平均(21.06±11.58)mm，单个支架可以解决问题。④病变长度超过25mm的只有11例，需要2个支架连接。⑤IRA病变处出现钙化较非IRA出现钙化少(5.6% vs 22.2%,P<0.01)，提示钙化对斑块破裂可能有一定保护作用[4]。⑥支架术后可出现一定比例的无血流(NF)或慢血流现象，占3.9%，较择期PCI为高，可能与AMI时有较多的血栓物质堵塞冠脉微循环有关。Henriques等[5]随访5年发现NF患者病死率较非NF显著增加，表明NF有重要临床意义，预示远期预后不良。⑦冠脉造影正常的AMI可能与冠脉内皮细胞损伤的基础上冠脉持续痉挛，最后导致血栓形成有关[6]。本组发现2例，占1.9%。有文献报道[7]这类患者预后好。急诊PCI失败或术后效果不理想的原因，从影像学角度分析有：①IRA血管的变异。② IRA内大血栓的存在，有报道可用微导管抽吸技术或远端保护伞技术，加GPⅡb/Ⅲa受体阻滞剂治疗。③多支病变。④无复血流。⑤再狭窄。其余还包括患者的年龄、多次心梗、door-to-balloon的时间、其他并发症等。总之，只有充分掌握了急症PCI时IRA的特点，才能预期手术效果，提高手术的成功率和疗效。
4 参考文献
[1] Christopher P，Cannon C，Michael Gibson,et al.Relationship of symptom-onset-to-balloon time and door-to-balloon time with mortality in patients undergoing angioplasty for acute myocardial infarction[J].JAMA,2000,283(22):941-947
[2] King SB,Schiumpf M.Ten-year completed follow-up of percutaneous transluminal coronary angioplasty: the early Zurich experience[J].J Am Coll Cardiol,1993,22:353-360
[3] Reddy NK,Raju PR,Kapoor S,et al.Prospective observational study of primary angioplasty of the infarct - related artery for acute myocardial infarction[J].J Indian Heart,1999,51(2):167-172
[4] Wada A.Calcification in culprit lesions of coronary artery disease[J].J Cardiol,2000，35(1):27-32
[5] Henriques JPS,Zijlstra F,Ottervanger JP,et al.Incidence and J clinical significance of distal embolisation during primary angioplasty for acute myocardial infarction[J].Eur Heart J,2002,23:1112-1127
[6] Sztajzel J,Mach F,Righetti A,et al.Role of the vascular endothelium inpatients with angina pectoris or acute myocardial infarction with normal coronary arteries[J].Postgrad Med J,2000,76(891):16-21
[7] Da Costa A,Isaaz K,Faure E,et al.Clinical characteristics,aetiological factors and long-term prognosis of myocardial infarction with an absolutely normal coronary angiogram;a 3-year follow-up study of 91 patients[J].Eur Heart J,2001,22(16):1364-1366
山东省潍坊市人民医院急诊科, http://www.100md.com(蔡跃红 张言镇 丁治英)
随着急诊经皮冠状动脉介入(Percuteneous Coronary Intervention,PCI)治疗的开展，对急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction,AMI)时病变血管的认识日益加深，梗死相关动脉(Infarction Related Artery,IRA)在PCI术前、术中以及术后随访中的变化有其一定的特点，对于介入医生来讲，能够充分掌握其特点，有利于确保手术的成功与术后疗效。我们回顾分析了我院自2002年以来急诊PCI治疗AMI患者的血管影像学特点，从而对指导今后介入操作起到帮助。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2002年1月—2005年8月急诊PCI的患者108例，男76例，女32例，平均年龄62.8岁(42~78岁)。其中直接 PCI治疗93例ST段抬高性心肌梗死(STEMI)，4例非ST段抬高性心肌梗死，易化PCI治疗11例。108例AMI患者中前壁心肌梗死48例，下壁心肌梗死38例，下壁及右室心肌梗死8例，下壁及后壁心肌梗死10例，非ST段抬高性心肌梗死4例。74例并发高血压病，34例并发2型糖尿病，有陈旧性心肌梗死病史8例，均为首次行PCI术。入选标准：①持续胸痛≥30min，不被硝酸酯类药物缓解；②至少二个相邻的胸导联ST段上抬≥0.2mV或肢导联ST段上抬≥0.1mV；③胸痛发作≤12h；若>12h，胸痛仍持续或ST段持续上抬者仍入选。
1.2 围术期用药 术前即刻口服阿司匹林300mg、噻氯匹定500mg或氯吡格雷300mg，术中静注肝素10 000U，术后口服阿司匹林100mg/d(长期)和噻氯匹定500mg/d(2周后改为250mg/d，共应用1个月)或氯吡格雷75mg/d(>3个月)，皮下注射低分子肝素3~7d。同时给予辅助药物包括：他汀类调脂药、ACEI、硝酸酯类、美托洛尔。易化PCI的患者术前应用尿激酶100万U静滴。
1.3 PCI方法 采用股动脉入路，以Judkin’s法行左右冠状动脉造影以确定IRA，并以标准法行PCI术。若伴缓慢心律失常者，植入临时起搏电极。介入治疗成功标准：达到TIMIⅢ级血流，直径狭窄减少到20%以下，无严重并发症 (死亡、心肌梗死和靶血管血运重建)。
1.4 统计学方法 所有计量资料均以±s表示，二组比较用t检验，计数资料采用χ2检验，检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 PCI临床结果分析 108 例患者血管病变分布情况：单支病变42例，占38.9%，双支病变28例，占25.9%，三支病变38例，占35.0%。103支IRA共植入支架114枚；2例IRA无明显狭窄，为 单纯血栓，抗血小板和抗凝治疗10d后再次造影证实无狭窄，TIMI血流恢复3级；3例左主干并发3支病变未行PCI治疗。手术成功率95.4%。术后心源性休克仍难以纠正而死亡3例，2例为PCI时出现无复流现象，经处理后血流改善，1例为严重3支病变，近期病死率为2.9%(3/108)，无急诊冠脉搭桥。再发非致命性心肌梗死2例,靶病变再成形1例,住院期间主要心血管事件发生率为5.5%,出院时无事件生存率为94.5%。
2.2 IRA部位分析 IRA完全闭塞78例(72.2%)，IRA狭窄≥90% 32例(29.6%)，IRA狭窄<90% 8例(7.4%)。IRA的部位分布：RCA 46例，占42.6%，LAD 44例，占40.7%，LCX 14例，占13.0%，LM 2例，占1.9%，中间支2例，占1.9%。血管分叉处病变42例(38.9%)，其中LAD与D 28例，RCA后分叉12例，LCX与OM 2例。
2.3 IRA形态分析 IRA血管直径：2.5~4.5mm。IRA血管病变长度8~35mm(21.06±11.58)mm；11例采用支架连接方式。
2.4 IRA钙化情况分析 108例患者中，IRA病变处出现钙化的占5.6%(6/108)；而非IRA出现钙化的占22.2%(24/108)，二者比较差异有统计学意义(P<0.01)。
2.5 IRA血流灌注情况分析 术前97例未溶栓的AMI患者，IRA自发再通25例，占25.8%(25/97)，其中TIMI 1级11例，TIMI 2级10例，TIMI 3级4例。支架术后无血流或慢血流，TIMI血流<2级4例，占3.9%；TIMI血流2级10例，占9.7%；其余均达到 TIMI 3级，占86.4%。
3 讨论
ACS行急诊PCI可尽早重建IRA，从而改善功能和存活均受到严重威胁的心肌组织细胞，保护左室机械功能及对临床终点事件产生有益的影响。血管开通的时间(door-to-balloon)与患者的预后有着密切关系[1]。这就要求实施介入的医生在最短的时间里能够判断病变部位、性质，从而提出介入方案。本文就我院连续做的108例急诊PCI从影像学角度作一总结。我们发现急诊PCI患者的血管病变有如下特点：①多支血管病变占大多数，近2/3的患者存在2支以上血管病变。有资料显示[2]，进行PTCA治疗的患者单支病变10年生存率为95%；多支病变10年生存率为81%，其中3支病变预后最差。但多支病变并非PCI治疗的禁区，尤其是在某些紧急情况下对多支血管病变急性心肌梗死的患者开通IRA完全，同样能改善住院期间患者病死率和心脏事件的发生[3]。②左冠闭塞部位好发于血管分叉处，即第一对角支开口处。③大多数IRA病变不长，平均(21.06±11.58)mm，单个支架可以解决问题。④病变长度超过25mm的只有11例，需要2个支架连接。⑤IRA病变处出现钙化较非IRA出现钙化少(5.6% vs 22.2%,P<0.01)，提示钙化对斑块破裂可能有一定保护作用[4]。⑥支架术后可出现一定比例的无血流(NF)或慢血流现象，占3.9%，较择期PCI为高，可能与AMI时有较多的血栓物质堵塞冠脉微循环有关。Henriques等[5]随访5年发现NF患者病死率较非NF显著增加，表明NF有重要临床意义，预示远期预后不良。⑦冠脉造影正常的AMI可能与冠脉内皮细胞损伤的基础上冠脉持续痉挛，最后导致血栓形成有关[6]。本组发现2例，占1.9%。有文献报道[7]这类患者预后好。急诊PCI失败或术后效果不理想的原因，从影像学角度分析有：①IRA血管的变异。② IRA内大血栓的存在，有报道可用微导管抽吸技术或远端保护伞技术，加GPⅡb/Ⅲa受体阻滞剂治疗。③多支病变。④无复血流。⑤再狭窄。其余还包括患者的年龄、多次心梗、door-to-balloon的时间、其他并发症等。总之，只有充分掌握了急症PCI时IRA的特点，才能预期手术效果，提高手术的成功率和疗效。
4 参考文献
[1] Christopher P，Cannon C，Michael Gibson,et al.Relationship of symptom-onset-to-balloon time and door-to-balloon time with mortality in patients undergoing angioplasty for acute myocardial infarction[J].JAMA,2000,283(22):941-947
[2] King SB,Schiumpf M.Ten-year completed follow-up of percutaneous transluminal coronary angioplasty: the early Zurich experience[J].J Am Coll Cardiol,1993,22:353-360
[3] Reddy NK,Raju PR,Kapoor S,et al.Prospective observational study of primary angioplasty of the infarct - related artery for acute myocardial infarction[J].J Indian Heart,1999,51(2):167-172
[4] Wada A.Calcification in culprit lesions of coronary artery disease[J].J Cardiol,2000，35(1):27-32
[5] Henriques JPS,Zijlstra F,Ottervanger JP,et al.Incidence and J clinical significance of distal embolisation during primary angioplasty for acute myocardial infarction[J].Eur Heart J,2002,23:1112-1127
[6] Sztajzel J,Mach F,Righetti A,et al.Role of the vascular endothelium inpatients with angina pectoris or acute myocardial infarction with normal coronary arteries[J].Postgrad Med J,2000,76(891):16-21
[7] Da Costa A,Isaaz K,Faure E,et al.Clinical characteristics,aetiological factors and long-term prognosis of myocardial infarction with an absolutely normal coronary angiogram;a 3-year follow-up study of 91 patients[J].Eur Heart J,2001,22(16):1364-1366
山东省潍坊市人民医院急诊科, http://www.100md.com(蔡跃红 张言镇 丁治英)