跟骨骨折切开复位内固定皮缘坏死分析及对策
摘要：目的 通过分析影响跟骨骨折切开复位内固定治疗的因素，查找引起皮缘坏死的原因，提高临床手术的治疗效果，降低并发症。方法 我们对19 例22侧跟骨骨折切开复位内固定的病例进行随访，对于并发皮缘坏死的6 例患者进行分析，总结临床经验。结果 6 例皮缘坏死的病例后期采用局部换药、皮瓣转移、红外线照射和高压氧治疗，最终伤口均愈合，但根据Kerr百分评价标准均在51～71分之间。结论 跟骨骨折切开复位内固定并发皮缘坏死主要与解剖因素、伤情及手术时机、手术技巧等有关。
关键词：跟骨骨折；内固定；皮缘坏死
跟骨骨折约占全身骨折的2%，足部骨折的80%，其中85%～90%为关节内骨折[1]。因跟骨在足部整体功能中具有重要作用，故骨折后应充分恢复其本身正常形态和距下关节关系。治疗上，传统以保守治疗为主，重视早期功能锻炼。但由于保守治疗恢复解剖结构不理想，因此一般认为疗效较差，致残率较高[2]。近年来采用手术内固定治疗已逐渐成为共识，但手术引起的并发症也逐渐被人们关注。我院自2000年3月至2006年3月对19 例22侧跟骨骨折sandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型患者进行手术内固定治疗，其中6足发生皮缘坏死，坏死率27.3%。我们对该组病人进行分析和总结，现就分析结果报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 19 例22侧跟骨骨折中，男14 例，女5 例。其中3 例为双侧，合并腰椎骨折5 例。所有病人手术后均给予随访，时间1～5年(平均2年)，年龄21～53 岁之间。致伤原因：高处坠落伤17 例，车祸伤2 例。按照sanders CT分类[3]，Ⅱ型12足，Ⅲ型8足，Ⅳ型2足。手术时间距受伤时间1～8 d。
1.2 手术方法 麻醉采取全麻或硬膜外麻醉。切口行外侧L形，内固定材料为钛质跟骨钢板，植骨材料选用自体髂骨。术中采用Broder位透视[4]了解跟骨后关节面复位情况，术后3 例行石膏外固定，其余均未采用外固定。
1.3 结果 19 例22侧跟骨骨折进行手术内固定治疗，其中6 例足发生手术切口皮缘坏死，坏死率27.3%。其中坏死部位均为L形拐角的近端顶点处。后期通过局部换药、皮瓣转移、红外线照射和高压氧治疗，最终伤口均愈合，但根据Kerr[5]百分评价标准均在51～70分之间。
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2 原因分析及对策
跟骨骨折多属于关节内骨折，治疗手段可分为保守和手术内固定治疗两种。保守治疗包括休息自然愈合、手法整复加压包扎及加压夹具应用或石膏外固定、骨牵引及经皮穿刺克氏针沿轴线简单固定等。Robert[6]认为保守治疗问题多，闭和复位难以维持骨折复位，可引起后足的增宽，距下关节活动度减少、肌力不平衡或发生骨关节炎。手术内固定治疗一般可达到解剖对位，有利于跟骨生物力学恢复。若日后进行关节融合，良好的外形也可为关节融合提供基本的形态保障。但鉴于跟骨的解剖特点、手术干预等因素，有些病人发生了皮缘坏死，分析其原因，笔者认为可能与以下因素有关。
2.1 危险因素 有学者认为，单层缝合切口、身高体重指数高、受伤和手术间隔时间长、吸烟、糖尿病、开放性骨折是跟骨骨折手术治疗外科并发症的危险因素。6 例术后发生皮缘坏死的患者中均喜爱吸烟且身高体重较高。故我们认为，对于65 岁以上，有局部缺血性或全身性疾病，如糖尿病及长期吸烟者最好采用非手术治疗。
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2.2 血液动力学改变 我们对跟骨骨折术后足部动脉血流动力学的观察发现，正常人群、跟骨骨折未切开复位组和切开复位内固定组术后发生皮缘坏死的患者其跟骨外侧动脉彩色超声表现为外周血管的高阻脉冲波，无反向波。而发生皮缘坏死患者的跟骨外侧动脉彩色超声表现为低阻低波峰，可出现反向血流信号，提示这是由于血流量下降和跟骨外侧动脉的灌注下降所致。故我们认为手术时应最大限度地避免跟骨外侧动脉血供不足以减少手术切口并发症的发生。
2.3 手术时机的选择 由于跟骨骨折常有明显肿胀，一般不宜急诊手术，可抬高患肢，足部冰敷。多数学者认为，伤后7～10 d为最佳手术时机，此时足部已消肿，手术风险相对减少[7]。
2.4 手术入路和术中操作技巧 因有限的手术入路可导致皮肤牵引过度，术后皮缘坏死率高，我们主张扩大的外侧入路。该手术入路的切口纵臂应紧贴跟腱前缘，水平臂应沿腱跟和足跟外侧之间所谓的赤白交界走行。这样切口位于2个血管区的交接处，以确保切口的两边都能得到最大的血液供应。操作中避免钝性分离皮下组织，应紧贴跟骨外侧壁做锐性剥离，保护皮缘及动脉。并以3枚克氏针从皮缘固定于距骨内，掀起皮缘避免过度牵拉皮肤，同时应减少止血带的使用时间。行复位及固定时避免反复牵拉皮缘造成血管及神经损伤，固定时载距突不仅能作为螺钉内固定时的导向标志，也可作为螺钉内固定的力学支点。对于后关节面的固定，钢板外单独螺钉内固定强度明显弱于经钢板螺钉固定的强度，重建钢板的向上弯曲弧度可有效固定大多数后关节面骨块。但对于后关节面严重塌陷的粉碎骨折和舌形骨折块偏上者不能达到固定的目的，需要用螺钉辅助。有研究表明，全层缝合可使伤口坏死增加[8]。
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2.5 手术操作时间 我们主张手术时间应尽量缩短，这样不仅缩短了止血带的时间，而且保障了血液供应。
2.6 术后处理 术后应放引流管，引流物拔除时间可适当延长，避免术后创口内血肿形成。为避免肿胀对血运的影响，抬高患肢，外界气温低时注意保暖，可用烤灯照射。另外，肢体肿胀时应尽早行高压氧治疗，使肢体恢复血液循环，减少并发症的发生。术后及时无菌换药，2～3 d主动活动患趾及踝关节，2周后拆线。总之，跟骨关节内骨折是一种复杂的骨折，术前要对患者病情有充分了解，通过影像学正确评估骨折后关节面的损伤情况，了解软组织条件，以便指导治疗中内固定的选择。术后根据术中固定的牢固程度制定康复计划，从而获得满意的疗效，减少并防止皮缘坏死等并发症的发生。
参考文献：
[1]张铁良，于建华.跟骨关节内骨折[J].中华骨科杂志，2000，20：117120.〖1〗
, 百拇医药
[2]Parmar HV，Triffitt PD，Gregg PJ.Intraarticular fractures of the calcaneum treated operatively or conservatively：a prospective study[J].J Bone Joint Surg(Br)，1993，75：932937.〖1〗
[3]王亦璁.骨与关节损伤[M].第3版.北京：人民军医出版社，2001：11391140.〖1〗
[4]王亦璁.骨与关节损伤[M].第3版.北京：人民军医出版社，2001：11431144.〖1〗
[5]Kerr PS，Prothero DL，Atkins RM.Assessing outcome following calcaneal fracture.a rational scoring system[J].Injury，1996，27：3538.〖1〗
, 百拇医药
[6]Robert SA.Complex foot ankle trauma[M].Philadephia：LippincottRaven，1999，127135.〖1〗
[7]郑南生，黎早敏，林坚平，等.跟骨关节内骨折的手术干预[J].实用骨科杂志，2005，11：79.〖1〗
[8]Sanders R，Fortin P，Dipasquale T，et al.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures：Results using a prognostic computed tomography scan classification[J].Clin Orthop，1993，(290)：8795.
作者简介：贺卫东(1971- )，男，主治医师，北京军区北戴河疗养院骨科，066105。
北京军区北戴河疗养院骨科，北京 066105, http://www.100md.com(贺卫东，刘志超，方华宴，杨滔，李德东，李金伟)
关键词：跟骨骨折；内固定；皮缘坏死
跟骨骨折约占全身骨折的2%，足部骨折的80%，其中85%～90%为关节内骨折[1]。因跟骨在足部整体功能中具有重要作用，故骨折后应充分恢复其本身正常形态和距下关节关系。治疗上，传统以保守治疗为主，重视早期功能锻炼。但由于保守治疗恢复解剖结构不理想，因此一般认为疗效较差，致残率较高[2]。近年来采用手术内固定治疗已逐渐成为共识，但手术引起的并发症也逐渐被人们关注。我院自2000年3月至2006年3月对19 例22侧跟骨骨折sandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型患者进行手术内固定治疗，其中6足发生皮缘坏死，坏死率27.3%。我们对该组病人进行分析和总结，现就分析结果报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 19 例22侧跟骨骨折中，男14 例，女5 例。其中3 例为双侧，合并腰椎骨折5 例。所有病人手术后均给予随访，时间1～5年(平均2年)，年龄21～53 岁之间。致伤原因：高处坠落伤17 例，车祸伤2 例。按照sanders CT分类[3]，Ⅱ型12足，Ⅲ型8足，Ⅳ型2足。手术时间距受伤时间1～8 d。
1.2 手术方法 麻醉采取全麻或硬膜外麻醉。切口行外侧L形，内固定材料为钛质跟骨钢板，植骨材料选用自体髂骨。术中采用Broder位透视[4]了解跟骨后关节面复位情况，术后3 例行石膏外固定，其余均未采用外固定。
1.3 结果 19 例22侧跟骨骨折进行手术内固定治疗，其中6 例足发生手术切口皮缘坏死，坏死率27.3%。其中坏死部位均为L形拐角的近端顶点处。后期通过局部换药、皮瓣转移、红外线照射和高压氧治疗，最终伤口均愈合，但根据Kerr[5]百分评价标准均在51～70分之间。
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2 原因分析及对策
跟骨骨折多属于关节内骨折，治疗手段可分为保守和手术内固定治疗两种。保守治疗包括休息自然愈合、手法整复加压包扎及加压夹具应用或石膏外固定、骨牵引及经皮穿刺克氏针沿轴线简单固定等。Robert[6]认为保守治疗问题多，闭和复位难以维持骨折复位，可引起后足的增宽，距下关节活动度减少、肌力不平衡或发生骨关节炎。手术内固定治疗一般可达到解剖对位，有利于跟骨生物力学恢复。若日后进行关节融合，良好的外形也可为关节融合提供基本的形态保障。但鉴于跟骨的解剖特点、手术干预等因素，有些病人发生了皮缘坏死，分析其原因，笔者认为可能与以下因素有关。
2.1 危险因素 有学者认为，单层缝合切口、身高体重指数高、受伤和手术间隔时间长、吸烟、糖尿病、开放性骨折是跟骨骨折手术治疗外科并发症的危险因素。6 例术后发生皮缘坏死的患者中均喜爱吸烟且身高体重较高。故我们认为，对于65 岁以上，有局部缺血性或全身性疾病，如糖尿病及长期吸烟者最好采用非手术治疗。
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2.2 血液动力学改变 我们对跟骨骨折术后足部动脉血流动力学的观察发现，正常人群、跟骨骨折未切开复位组和切开复位内固定组术后发生皮缘坏死的患者其跟骨外侧动脉彩色超声表现为外周血管的高阻脉冲波，无反向波。而发生皮缘坏死患者的跟骨外侧动脉彩色超声表现为低阻低波峰，可出现反向血流信号，提示这是由于血流量下降和跟骨外侧动脉的灌注下降所致。故我们认为手术时应最大限度地避免跟骨外侧动脉血供不足以减少手术切口并发症的发生。
2.3 手术时机的选择 由于跟骨骨折常有明显肿胀，一般不宜急诊手术，可抬高患肢，足部冰敷。多数学者认为，伤后7～10 d为最佳手术时机，此时足部已消肿，手术风险相对减少[7]。
2.4 手术入路和术中操作技巧 因有限的手术入路可导致皮肤牵引过度，术后皮缘坏死率高，我们主张扩大的外侧入路。该手术入路的切口纵臂应紧贴跟腱前缘，水平臂应沿腱跟和足跟外侧之间所谓的赤白交界走行。这样切口位于2个血管区的交接处，以确保切口的两边都能得到最大的血液供应。操作中避免钝性分离皮下组织，应紧贴跟骨外侧壁做锐性剥离，保护皮缘及动脉。并以3枚克氏针从皮缘固定于距骨内，掀起皮缘避免过度牵拉皮肤，同时应减少止血带的使用时间。行复位及固定时避免反复牵拉皮缘造成血管及神经损伤，固定时载距突不仅能作为螺钉内固定时的导向标志，也可作为螺钉内固定的力学支点。对于后关节面的固定，钢板外单独螺钉内固定强度明显弱于经钢板螺钉固定的强度，重建钢板的向上弯曲弧度可有效固定大多数后关节面骨块。但对于后关节面严重塌陷的粉碎骨折和舌形骨折块偏上者不能达到固定的目的，需要用螺钉辅助。有研究表明，全层缝合可使伤口坏死增加[8]。
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2.5 手术操作时间 我们主张手术时间应尽量缩短，这样不仅缩短了止血带的时间，而且保障了血液供应。
2.6 术后处理 术后应放引流管，引流物拔除时间可适当延长，避免术后创口内血肿形成。为避免肿胀对血运的影响，抬高患肢，外界气温低时注意保暖，可用烤灯照射。另外，肢体肿胀时应尽早行高压氧治疗，使肢体恢复血液循环，减少并发症的发生。术后及时无菌换药，2～3 d主动活动患趾及踝关节，2周后拆线。总之，跟骨关节内骨折是一种复杂的骨折，术前要对患者病情有充分了解，通过影像学正确评估骨折后关节面的损伤情况，了解软组织条件，以便指导治疗中内固定的选择。术后根据术中固定的牢固程度制定康复计划，从而获得满意的疗效，减少并防止皮缘坏死等并发症的发生。
参考文献：
[1]张铁良，于建华.跟骨关节内骨折[J].中华骨科杂志，2000，20：117120.〖1〗
, 百拇医药
[2]Parmar HV，Triffitt PD，Gregg PJ.Intraarticular fractures of the calcaneum treated operatively or conservatively：a prospective study[J].J Bone Joint Surg(Br)，1993，75：932937.〖1〗
[3]王亦璁.骨与关节损伤[M].第3版.北京：人民军医出版社，2001：11391140.〖1〗
[4]王亦璁.骨与关节损伤[M].第3版.北京：人民军医出版社，2001：11431144.〖1〗
[5]Kerr PS，Prothero DL，Atkins RM.Assessing outcome following calcaneal fracture.a rational scoring system[J].Injury，1996，27：3538.〖1〗
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[6]Robert SA.Complex foot ankle trauma[M].Philadephia：LippincottRaven，1999，127135.〖1〗
[7]郑南生，黎早敏，林坚平，等.跟骨关节内骨折的手术干预[J].实用骨科杂志，2005，11：79.〖1〗
[8]Sanders R，Fortin P，Dipasquale T，et al.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures：Results using a prognostic computed tomography scan classification[J].Clin Orthop，1993，(290)：8795.
作者简介：贺卫东(1971- )，男，主治医师，北京军区北戴河疗养院骨科，066105。
北京军区北戴河疗养院骨科，北京 066105, http://www.100md.com(贺卫东，刘志超，方华宴，杨滔，李德东，李金伟)