可吸收钉内固定治疗关节周围骨折
摘要：目的 探讨用可吸收钉内固定治疗关节周围骨折的临床疗效。方法 2001年3月至2005年10月应用可吸收钉治疗关节周围骨折108 例，男78 例，女30 例；年龄12～68 岁，平均30.6 岁。均为外伤所致新鲜骨折，骨折均有不同程度移位，术后均采取制动措施。结果 随访3～62个月，平均14.6个月，除1 例发生股骨头坏死外全部愈合。根据关节功能评定标准，优良率93.5%。结论 可吸收钉内固定治疗关节周围骨折固定可靠，减少了二次手术的再损伤，最大限度地恢复了关节功能，是一种有效的方法。
关键词：关节周围骨折；治疗；可吸收钉；内固定
关节周围骨折大多数累及关节面，被周围肌肉或韧带牵拉而移位，往往需要手术切开复位内固定治疗。自1984年芬兰Rokkanen首先报道可吸收内固定物用于临床后[1]，在松质骨骨折治疗上已有许多病例。我科自2001年3月至2005年10月应用可吸收钉治疗关节周围骨折108 例，临床疗效满意，报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组108 例，男78 例，女30 例；年龄12～68 岁，平均30.6 岁。致伤原因：交通事故伤48 例，坠落伤20 例，生活伤25 例，机器伤15 例。本组均为新鲜骨折，骨折均有不同程度移位。骨折部位：股骨头5 例，胫骨近端12 例，踝部骨折33 例，肱骨近端10 例，肱骨远端36 例，桡骨远端12 例。
1.2 可吸收内固定材料 采用国产聚DL乳酸(Polydllactic acid，PDLLA)可吸收钉，分全螺纹钉和拉力螺钉，规格有两种：a)螺钉外径4.5 mm，内径3.5 mm，长度25～55 mm；b)螺钉外径3.5 mm，内径2.5 mm，长度25～35 mm。采用环氧乙烷灭菌，无菌包装。
1.3 手术方法 根据骨折部位选择相应的手术入路，充分暴露骨折断端，必要时切开关节囊显露骨折块。骨折必须解剖复位，可用克氏针或巾钳临时固定，用可吸收钉固定之前需先用配套钻头、丝攻钻孔攻丝，冲洗钉道后再旋入可吸收钉。如果需要经过关节软骨面固定骨折块，可U形切开软骨瓣，将其掀起后螺钉固定，然后合拢软骨瓣，用无创伤缝合线将软骨边缘缝合。骨折块弧立且较小时用1枚可吸收螺钉固定即可达到满意效果，骨折块较大时至少用2枚可吸收螺钉固定。所有病例术中均行C臂X线机透视，骨折均达到解剖复位，术后均采取制动措施，减少骨折块之间的剪切力，防止螺钉折断。股骨头骨折需要持续患肢牵引6周，膝、肘、踝、腕、肩等骨折术后则需石膏固定3～6周。按期去除外固定，鼓励病人主动锻炼关节功能。
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2 结 果
本组108 例患者均获随访，术后随访3～62个月，平均14.6个月。切口均Ⅰ期愈合，无感染、积液等并发症，未见有过敏反应。除1 例发生股骨头坏死外，术后3～5个月均完全骨性愈合。术后关节功能评价参考黄相杰及卢世璧等[2～3]方法制定标准，优：无疼痛，关节活动度达正常的75%以上，能恢复正常工作，X线片显示关节间隙基本正常，无骨坏死表现；良：轻度疼痛，关节活动度达正常的50%以上，工作轻度受限，X线片显示轻度硬化或骨质疏松；可：中度疼痛，关节活动度达正常的25%以上，工作明显受限，X线片显示关节面未塌陷；差：疼痛严重，关节活动度小于正常的25%，不能工作和正常生活，X线片显示骨坏死并关节面塌陷。本组优85 例，良16 例，可6 例，差1 例，优良率达93.5%。
3 讨 论
3.1 手术适应证 关节周围骨折为松质骨骨折，大多数累及关节面，被周围肌肉或韧带牵拉而移位，往往需要手术切开复位内固定治疗。我们传统采用的内固定物为金属螺钉及接骨钢板等，金属内固定物存在应力遮挡、局部骨质疏松及骨折愈合后需要再次手术取出金属内固定物，二次手术不但增加了患者的经济负担，并且给患者增加了创伤及关节功能障碍等并发症。PDLLA可吸收钉作为一种新型内固定材料有如下特点：a)在人体组织中可被水解成羟基乙酸和乳酸，经细胞能量代谢最终产物为二氧化碳和水，显示了良好的生物相容性和安全性；b)PDLLA可吸收钉的最初弯曲强度为250～350 MPa，剪切强度为170～220 MPa。此最初强度值为松质骨的20～30倍，均达到了关节周围骨折固定的强度要求。其弹性模量为8～15 GPa，超过松质骨的弹性模量(1～5 GPa)，与皮质骨弹性模量相当，但远远低于钢的弹性模量(200 GPa以上)。因此在固定后允许骨折块间有微小活动，有利于骨折愈合。同时随着后期内固定物吸收过程中机械强度缓慢降低，骨折愈合处应力增强，从而避免了应力遮挡导致的骨质疏松[4]。PDLLA置入后在4～12个月失去其机械强度，2～4年完全吸收，在关节周围骨折临床愈合时间(4～6周)内，可吸收内固定物的机械强度不会丧失，适合关节周围骨折的固定，满足松质骨骨折内固定的要求。据此认为，PDLLA在体内维持的机械强度及时间完全能满足关节周围骨折临床愈合的需要，且符合生物固定这一骨科最新概念。但由于可吸收钉内固定物达不到金属内固定物固定强度，术后必须辅以石膏外固定或牵引制动，防止内固定物折断导致手术失败。笔者采用可吸收钉治疗108 例关节周围骨折，除1 例股骨头骨折发生股骨头坏死外，均于3～5个月内骨性愈合，其临床效果是可靠的。
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3.2 注意事项 可吸收钉治疗关节周围骨折术时应注意：a)骨折应达到解剖复位；b)关节内骨折尽可能经关节囊外固定骨折块，如需经关节面时，内固定物应埋于关节软骨面下面；c)螺钉旋入前必须用专用配套钻头、丝攻钻孔攻丝，应钻透对侧骨皮质，并应用生理盐水冲洗钉道，旋入时用力适中，如阻力大应重新攻丝并冲洗钉道，以防断钉；d)术后常规采取制动措施，减少骨折块之间的剪切力，防止螺钉折断。关于术后外固定时间，因部位不同可根据术后影像学观察，可尽量减少至3周，如未出现不良反应，可进行早期功能锻炼。
3.3 优缺点 优点：a)免除了二次手术取出内固定物，减轻了患者的痛苦和二次手术的经济负担，同时避免了患者二次手术感染，避免了组织、血运再损伤，无金属内固定物留在体内的后顾之忧，避免增加关节功能障碍等并发症；b)随着后期内固定物吸收过程中机械强度缓慢降低，骨折愈合处应力增强，从而避免了应力遮挡导致的骨质疏松；c)内固定后允许骨折块间有微小活动，有利于骨折愈合；d)不干扰磁共振检查。缺点：a)内固定强度不足以满足早期功能锻炼，需外固定制动；b)价格相对昂贵；c)有内固定物局部软组织肿胀或积液的报道[5～8]。
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参考文献：
[1]Rokkanen P，Bostman O，Vaiuionpaa S.Biodegradable implants in fracture fixation.early results of treatment of fracture of the ankle[J].Lancet，1985，1：14221444.〖1〗
[2]黄相杰，杨茂清，周志高，等.应用可吸收钉内固定物治疗股骨头骨折[J].中华骨科杂志，1995，15：758.〖1〗
[3]卢世璧，杨贵勇，王继芳，等.在持续被动活动作用下自体骨膜游离移植修复髋、膝关节软骨大面积缺损的临床应用[J].中华骨科杂志，1996，16：475.〖1〗
[4]Bostman O，Pihlajamaki HK，Partio EK，et al.Clinical biocompatibility and degradation of polylevolactide screws in the ankle[J].Clin Orthop，1995，(320)：101109.〖1〗
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[5]刘建国，马卫华，徐莘香.生物降解可吸收骨折内固定物的临床应用[J].中国修复重建外科杂志，2002，16：209.〖1〗
[6]汤海峰，吴家和，陈为义，等.可吸收钉棒治疗踝关节骨折(附32例)[J].伤残医学杂志，2001，9：37.〖1〗
[7]郭振河，郑晓明，杨家辉，等.可吸收钉在骨折应用中的相关问题探讨[J].中国矫形外科杂志，2001，8：11311132.〖1〗
[8]郝延科.自身增强可吸收钉(棒)治疗踝关节骨折[J].生物骨科材料与临床研究，2004，1：43.
作者简介：徐德(1971- )，男，主治医师，山东省临沂市沂水中心医院骨科，276400。
山东省临沂市沂水中心医院骨科，山东 沂水 276400, http://www.100md.com(徐德，魏明红，王加利，崔运红)
关键词：关节周围骨折；治疗；可吸收钉；内固定
关节周围骨折大多数累及关节面，被周围肌肉或韧带牵拉而移位，往往需要手术切开复位内固定治疗。自1984年芬兰Rokkanen首先报道可吸收内固定物用于临床后[1]，在松质骨骨折治疗上已有许多病例。我科自2001年3月至2005年10月应用可吸收钉治疗关节周围骨折108 例，临床疗效满意，报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组108 例，男78 例，女30 例；年龄12～68 岁，平均30.6 岁。致伤原因：交通事故伤48 例，坠落伤20 例，生活伤25 例，机器伤15 例。本组均为新鲜骨折，骨折均有不同程度移位。骨折部位：股骨头5 例，胫骨近端12 例，踝部骨折33 例，肱骨近端10 例，肱骨远端36 例，桡骨远端12 例。
1.2 可吸收内固定材料 采用国产聚DL乳酸(Polydllactic acid，PDLLA)可吸收钉，分全螺纹钉和拉力螺钉，规格有两种：a)螺钉外径4.5 mm，内径3.5 mm，长度25～55 mm；b)螺钉外径3.5 mm，内径2.5 mm，长度25～35 mm。采用环氧乙烷灭菌，无菌包装。
1.3 手术方法 根据骨折部位选择相应的手术入路，充分暴露骨折断端，必要时切开关节囊显露骨折块。骨折必须解剖复位，可用克氏针或巾钳临时固定，用可吸收钉固定之前需先用配套钻头、丝攻钻孔攻丝，冲洗钉道后再旋入可吸收钉。如果需要经过关节软骨面固定骨折块，可U形切开软骨瓣，将其掀起后螺钉固定，然后合拢软骨瓣，用无创伤缝合线将软骨边缘缝合。骨折块弧立且较小时用1枚可吸收螺钉固定即可达到满意效果，骨折块较大时至少用2枚可吸收螺钉固定。所有病例术中均行C臂X线机透视，骨折均达到解剖复位，术后均采取制动措施，减少骨折块之间的剪切力，防止螺钉折断。股骨头骨折需要持续患肢牵引6周，膝、肘、踝、腕、肩等骨折术后则需石膏固定3～6周。按期去除外固定，鼓励病人主动锻炼关节功能。
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本组108 例患者均获随访，术后随访3～62个月，平均14.6个月。切口均Ⅰ期愈合，无感染、积液等并发症，未见有过敏反应。除1 例发生股骨头坏死外，术后3～5个月均完全骨性愈合。术后关节功能评价参考黄相杰及卢世璧等[2～3]方法制定标准，优：无疼痛，关节活动度达正常的75%以上，能恢复正常工作，X线片显示关节间隙基本正常，无骨坏死表现；良：轻度疼痛，关节活动度达正常的50%以上，工作轻度受限，X线片显示轻度硬化或骨质疏松；可：中度疼痛，关节活动度达正常的25%以上，工作明显受限，X线片显示关节面未塌陷；差：疼痛严重，关节活动度小于正常的25%，不能工作和正常生活，X线片显示骨坏死并关节面塌陷。本组优85 例，良16 例，可6 例，差1 例，优良率达93.5%。
3 讨 论
3.1 手术适应证 关节周围骨折为松质骨骨折，大多数累及关节面，被周围肌肉或韧带牵拉而移位，往往需要手术切开复位内固定治疗。我们传统采用的内固定物为金属螺钉及接骨钢板等，金属内固定物存在应力遮挡、局部骨质疏松及骨折愈合后需要再次手术取出金属内固定物，二次手术不但增加了患者的经济负担，并且给患者增加了创伤及关节功能障碍等并发症。PDLLA可吸收钉作为一种新型内固定材料有如下特点：a)在人体组织中可被水解成羟基乙酸和乳酸，经细胞能量代谢最终产物为二氧化碳和水，显示了良好的生物相容性和安全性；b)PDLLA可吸收钉的最初弯曲强度为250～350 MPa，剪切强度为170～220 MPa。此最初强度值为松质骨的20～30倍，均达到了关节周围骨折固定的强度要求。其弹性模量为8～15 GPa，超过松质骨的弹性模量(1～5 GPa)，与皮质骨弹性模量相当，但远远低于钢的弹性模量(200 GPa以上)。因此在固定后允许骨折块间有微小活动，有利于骨折愈合。同时随着后期内固定物吸收过程中机械强度缓慢降低，骨折愈合处应力增强，从而避免了应力遮挡导致的骨质疏松[4]。PDLLA置入后在4～12个月失去其机械强度，2～4年完全吸收，在关节周围骨折临床愈合时间(4～6周)内，可吸收内固定物的机械强度不会丧失，适合关节周围骨折的固定，满足松质骨骨折内固定的要求。据此认为，PDLLA在体内维持的机械强度及时间完全能满足关节周围骨折临床愈合的需要，且符合生物固定这一骨科最新概念。但由于可吸收钉内固定物达不到金属内固定物固定强度，术后必须辅以石膏外固定或牵引制动，防止内固定物折断导致手术失败。笔者采用可吸收钉治疗108 例关节周围骨折，除1 例股骨头骨折发生股骨头坏死外，均于3～5个月内骨性愈合，其临床效果是可靠的。
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3.2 注意事项 可吸收钉治疗关节周围骨折术时应注意：a)骨折应达到解剖复位；b)关节内骨折尽可能经关节囊外固定骨折块，如需经关节面时，内固定物应埋于关节软骨面下面；c)螺钉旋入前必须用专用配套钻头、丝攻钻孔攻丝，应钻透对侧骨皮质，并应用生理盐水冲洗钉道，旋入时用力适中，如阻力大应重新攻丝并冲洗钉道，以防断钉；d)术后常规采取制动措施，减少骨折块之间的剪切力，防止螺钉折断。关于术后外固定时间，因部位不同可根据术后影像学观察，可尽量减少至3周，如未出现不良反应，可进行早期功能锻炼。
3.3 优缺点 优点：a)免除了二次手术取出内固定物，减轻了患者的痛苦和二次手术的经济负担，同时避免了患者二次手术感染，避免了组织、血运再损伤，无金属内固定物留在体内的后顾之忧，避免增加关节功能障碍等并发症；b)随着后期内固定物吸收过程中机械强度缓慢降低，骨折愈合处应力增强，从而避免了应力遮挡导致的骨质疏松；c)内固定后允许骨折块间有微小活动，有利于骨折愈合；d)不干扰磁共振检查。缺点：a)内固定强度不足以满足早期功能锻炼，需外固定制动；b)价格相对昂贵；c)有内固定物局部软组织肿胀或积液的报道[5～8]。
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参考文献：
[1]Rokkanen P，Bostman O，Vaiuionpaa S.Biodegradable implants in fracture fixation.early results of treatment of fracture of the ankle[J].Lancet，1985，1：14221444.〖1〗
[2]黄相杰，杨茂清，周志高，等.应用可吸收钉内固定物治疗股骨头骨折[J].中华骨科杂志，1995，15：758.〖1〗
[3]卢世璧，杨贵勇，王继芳，等.在持续被动活动作用下自体骨膜游离移植修复髋、膝关节软骨大面积缺损的临床应用[J].中华骨科杂志，1996，16：475.〖1〗
[4]Bostman O，Pihlajamaki HK，Partio EK，et al.Clinical biocompatibility and degradation of polylevolactide screws in the ankle[J].Clin Orthop，1995，(320)：101109.〖1〗
, http://www.100md.com
[5]刘建国，马卫华，徐莘香.生物降解可吸收骨折内固定物的临床应用[J].中国修复重建外科杂志，2002，16：209.〖1〗
[6]汤海峰，吴家和，陈为义，等.可吸收钉棒治疗踝关节骨折(附32例)[J].伤残医学杂志，2001，9：37.〖1〗
[7]郭振河，郑晓明，杨家辉，等.可吸收钉在骨折应用中的相关问题探讨[J].中国矫形外科杂志，2001，8：11311132.〖1〗
[8]郝延科.自身增强可吸收钉(棒)治疗踝关节骨折[J].生物骨科材料与临床研究，2004，1：43.
作者简介：徐德(1971- )，男，主治医师，山东省临沂市沂水中心医院骨科，276400。
山东省临沂市沂水中心医院骨科，山东 沂水 276400, http://www.100md.com(徐德，魏明红，王加利，崔运红)