枕颈融合治疗创伤性上颈椎不稳疗效观察
摘要：目的 介绍Cervifix枕颈内固定系统及同种异体骨板在枕颈融合术中的应用并评价其疗效。方法 对22 例新鲜创伤和5 例陈旧性创伤引起的枕颈不稳病例，采用Cervifix系统内固定，同种异体骨板植骨融合，随访手术效果。结果 全部病例获得随访，随访时间6～42个月，平均18.4个月。全部患者均在术后6个月内取得骨性融合。有脊髓压迫症状者，神经功能均有不同程度的恢复。全部病例未出现脑脊液漏及椎动脉损伤现象。亦无术后出现脊髓压迫症状加重病例。结论 Cervifix系统固定可靠，器械安装方便，是枕颈融合内固定较好的方法；同种异体骨板具有良好的生物相容性、生物力学性能和诱导成骨作用，是一种较好的枕颈部植骨融合材料。
关键词：Cervifix系统；枕颈融合术；同种骨移植
Treatment of the Upper Cervical Instability Caused by Trauma with Craniocervical Fusion Surgery
, 百拇医药
YANG Shuhua，DU Jingyuan，Shao Zengwu，et al
(Department of Orthopedics，Union Hospital，Tongji Medical School of Huazhong University of Science &
Technology，Wuhan 430022，China)
Abstract：Objective To introduce and evaluate the clinical application of Cervifix internal fixation system and allogeneic freezedrying，radiation sterilization bone sheet in craniocervical fusion surgery for occipitocervical instability patients.Methods 27 cases of occipitocervical instability caused by injury underwent craniocervical fusion using Cervifix internal fixation system and allogeneic freezedrying，radiation sterilization bone sheet.All the cases were followed up for 6 to 42 months to evaluate the results of internal fixation，bone fusion and neurological defect recovery.Results All the cases gained bone fusion within 6 months.There neurological defect recovered to different extents.The were no loosened screws，displacement or breakage.Neither complication of neurological defect nor CSM leakage related to the application of Cervifix system was found.Conclusion The Cervifix internal fixation system has the merit of stable and easy fixation.It is a good alternative in craniocervical fusion surgery.allogeneic freezedrying，radiation sterilization bone sheet is an ideal material in craniocervical fusion surgery for its good biocompatibility，biomechanical characters and osteogenic ability.
, 百拇医药
Key words：cervifix system；craniocervical fusion；bone allograft
上颈椎的创伤性骨折脱位是造成该部位不稳定的重要原因。尽管该区椎管矢状径较大，但可因解剖结构的不稳引起椎管局限性狭窄，导致颈髓、神经根或椎动脉受压。此时，维持该区域的稳定是治疗的基本目的，枕颈融合术则是在其他治疗措施仍不足以保持其稳定时的一种永久性稳定措施。Cervifix内固定系统由于其设计合理、操作方便且应用后病人可以早期下床活动，近年来越来越多地应用于枕颈融合的内固定治疗。我院自2001年元月自2004年12月，采用该系统结合同种异体骨板治疗由于创伤引起的枕颈交接区不稳病例27 例，取得较好疗效。
1 材料与方法
1.1 一般资料 本组病例27 例，男20 例，女7 例；年龄21～55 岁，平均38 岁。其中22 例为新鲜性外伤不稳，包括Jefferson骨折14 例，Jefferson骨折合并Hangman骨折5 例，齿状突骨折合并寰枢椎脱位3 例；陈旧性外伤不稳5 例。患者均有枕颈部疼痛，颈部无力及旋转困难等症状。其中9 例伴有颈髓压迫症，呈不同程度的锥体束损害症状，双上肢无力，行走不稳，胸腹部束带感等。JOA平均评分为8.2分。常规拍摄颈椎正侧位和开口位X线片，如普通X线片显像不清时，行颈椎断层成像检查或行CT扫描检查，常规加摄颈椎过伸、过屈侧位片，判断枕颈关节和寰枢关节的稳定性，有颈髓压迫体征时，行颈椎MRI检查。术前常规行颅骨牵引复位。
, 百拇医药
1.2 器械及材料介绍 Cervifix颈椎后路钉杆内固定系统是由国际内固定学会(AO/ASIF)推荐的组配型张力带系统。该系统为纯钛/TAN钛合金内置物，具有较好的生物相容性，较长期的生物力学稳定性和MRI相容性。该系统包括板棍、AO螺钉、固定夹、椎板钩和横向连杆，构成钉杆夹构造。利用固定夹的任意滑动和不同角度提供最佳的螺钉固定位置。整个固定装置的固定杆位于颈椎侧块的外侧，可最大程度地留存植骨区，促进骨融合。同种异体骨板选用中国辐射防护研究院山西省医用组织库提供的冻干辐照骨板(批号：2004015501506)，它具有良好的生物相容性、生物力学性能和诱导成骨作用。
1.3 手术方法 采用经气管插管全麻，俯卧于特殊的支架上，C型臂X线机透视下调整枕颈部生理曲线及颈椎生理弧度至正常。颈后正中入路，显露枕骨粗隆上1 cm至C4椎板。寰椎后弓显露至后结节两侧1.5 cm以内，C2～4椎板显露至小关节突外缘，充分显露侧块。经术前行颅骨牵引后仍有颈脊髓压迫症状者，行后路减压，根据MRI决定后方减压范围，酌情咬除0.5～1.0 cm宽的半弧形枕骨以扩大枕骨大孔，切除C1后弓(不超过后结节两侧1.5 cm)以及部分C2椎板(本组病例未有行前路经口腔减压患者)。Cervifix内固定时先行经C1～2关节间隙螺钉或C2椎弓根螺钉固定的钻孔准备，再行C3及其以下侧块螺钉固定，最后行枕部螺钉固定。经C1～2关节螺钉固定在C型臂X线监控下进行。进针点在椎板与下关节突邻接处向外2 mm、向上3 mm处，将钻头朝向C2峡部和寰椎上弓，向前上方穿入，经固定锁扣测量螺钉的长度，攻丝后行螺钉固定。枕部螺钉固定的最佳位置在枕部颅骨近中线处，最上螺钉略低于枕骨粗隆，在颅骨枕部经过钢板螺孔钻孔直至穿透枕骨内板，测深后拧入螺钉行枕部固定。C3～7螺钉固定入孔位于关节侧块中心内上2～3 cm处，钻头向外倾斜25°～35°，向头端倾斜45°与关节突关节相平行，调节导向器限制钻头深度，逐渐钻入直至钻头穿越对侧皮质。将所需的固定夹预置于棒上，经固定夹测深后选择合适的螺钉进行固定。拧紧锁定螺钉将固定夹固定于钛金属棒上。用磨钻整理枕颈部植骨床，将同种异体骨板修剪成形后置于枕骨和枢椎棘突之间，并用可吸收缝线固定于周围软组织处，骨板周围再植入自体松质骨。术后常规使用抗生素5～7 d，如术中曾行脊髓减压，选用地塞米松和甘露醇静滴3～5 d，颈托保护3个月，1周后可下床行走。
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2 结 果
所有病例均获得随访，随访时间6～42个月，平均18.4个月。随访内容包括摄正侧位X线片及过伸过屈侧位片以判断内固定和植骨融合情况。根据JOA评分对患者神经功能恢复情况进行评估。结果表明，全部患者在术后6个月内获得骨性融合。X线片观察未发现有内固定松动、移位、断棒和螺钉脱出现象。有脊髓压迫症状者，神经功能均有不同程度的恢复。按JOA评分进行手术前后脊髓功能评定，术前平均为8.2分，术后平均为14.8分。根据尹庆水等[1]制定的方法计算神经功能改善率，得出平均改善率为75%。本组病例未出现脑脊液漏及椎动脉损伤现象，亦无术后出现脊髓症状加重病例。
3 讨 论
3.1 枕颈融合技术的进展及适应证 早期的枕颈融合技术是单纯植骨和卧床休息，或用halo架等外固定支具固定[2]。但由于植骨块与两端骨质接触面小，中间距离长，植骨块稳定性差，如发生植骨块移位可压迫上颈髓，导致高位截瘫，甚至危及生命。同时可造成枕颈融合失败。Elia[3]等报道单纯植骨融合率是89%左右。近年来，不少学者主张在行枕颈融合的同时行枕颈部内固定术[4]。枕颈融合内固定技术以往多采用钢丝、钢丝加Luque棒、HartshillRansford环、AO钢板加螺丝钉和RoyCamille特制钢板固定等，达到骨性融合以稳定枕颈部。但是，所有钢板内植物的共同缺陷是由于钢板上的螺孔是固定的，和病人的实际解剖情形不相适应，同时，钢板亦限制植入螺钉时所需要的特定角度，并且由于钢板覆盖了大部分植骨床，尤其在行椎板减压后，有效植骨床面积缩小，阻碍植骨融合。为了克服上述缺陷，近年来发明了更加合理的颈椎后路杆固定系统(以Cervifix内固定系统为代表)[5]。其螺孔之间的距离能与病人解剖的个体差异相适应，螺钉打入的位置和方向有更大的可调节性和更高的安全性，整个固定装置的固定杆位于颈椎侧块的外侧，可最大程度地留存植骨区，促进骨融合。随着各种新的上颈椎后路内固定器械的推出，采用枕颈融合固定的适应证有所缩小，因枕颈融合后颈椎活动丢失较多。对于单纯的寰枢不稳，已经可以采用经枢椎侧块螺钉固定(Magerl技术)或椎板夹固定(Appofix技术)，融合范围仅包括C1～2。因此严格而言，枕颈融合的适应证只限于枕颈之间的不稳。对于陈旧性寰枢椎脱位不能复位而无法进行Magerl、Appofix等固定的单纯寰枢椎之间的融合，或是同时存在枕颈和C1～2不稳的病例，也可以行枕颈融合。本组22 例寰枢椎新鲜损伤患者，均存在枕颈之间的不稳；5 例寰枢椎陈旧性损伤的患者，由于行后路减压存在潜在医源性枕颈不稳，或寰枢椎之间不能彻底复位而无法进行Magerl技术融合手术。目前，枕颈融合内固定术主要适用于[6]：a)新鲜创伤引起的枕寰不稳；b)创伤引起的寰枢椎陈旧性脱位伴脊髓压迫症；c)颅底畸形脱位伴脊髓压迫症；d)上颈椎肿瘤、类风湿等引起的寰枢椎脱位合并脊髓压迫症。
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3.2 枕颈融合Cervifix内固定操作要点及注意事项 该手术的关键是坚强的固定，固定有赖于螺钉与侧块或椎弓根等骨质紧密的锚接，牢固的锚接又取决于正确的进针位置与角度，无论是经C1～2关节突螺钉或下颈椎的侧块螺钉，螺钉锚接的内侧是脊髓，外侧是椎动脉，螺钉锚地较狭小，安全正确地选择进针点和进针角度是该手术成功的关键。我们一般强调：a)术前要有完整的影像学资料，包括正侧位X线片及过伸过屈侧位片、CT平扫及其重建位片和MRI。正侧位X线片可以对颈椎的病理情况和内固定的进针点作出正确的评估，过伸过屈侧位片可以对C1～2不稳及其轴向不稳作出判定；MRI检查对颈脊髓或神经根压迫症状有重要的参考价值，椎动脉MRI成像，可以了解椎动脉有无缺如、畸形，以便于术中防止椎动脉损伤。CT平扫及其重建能对枕颈部复杂的畸形作出准确地判断。b)手术过程在颅骨牵引下进行，便于术中调节头部的位置和增加手术的安全性，同时行内固定时对头部后伸角度要有预见性，防止将头部固定在一个过伸或过屈的位置。c)枕部钢板固定要尽量靠近枕骨中线，最上端一般不超过枕骨粗隆下1 cm处，因为该区域枕骨较厚，对颅内静脉窦损伤的可能性最小[7]。d)术中为了提高定位及操作的准确性和减少对脊髓的损伤，深层宜用小尖刀细心操作和锐性分离，不用电刀和粗暴钝性剥离，必要时用神经剥离子探知椎弓根的上缘和内侧缘以帮助定位。
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3.3 同种异体骨板在枕颈融合术中的应用 同种异体骨板是选用人的胫骨制成，它是经过多道工艺清除残余的骨髓组织，能有效地削弱免疫反因的发生；经过深冻和冻干不但使骨内细胞死亡，还会破坏膜结构并影响膜上的主要组织相容性复合体(major histocompa tibility complex，MHC)抗原，从而进一步降低其免疫原性；再经过γ射线辐照后，可视为免疫原性植入物。由于在骨板的制作工艺中，充分注意了保留骨胶原中含有的同种骨形态发生蛋白这一高效的骨诱导蛋白，从而使冻干辐照骨板具有骨诱导能力。同时由于同种冻干辐照骨板在经过处理后保留了皮质骨板良好的韧性和硬度，从而使其具有良好的生物力学性能[8]。我们将其用于枕颈不稳的融合中，半年内均达到骨性融合，未发现假关节形成。我们还认为对已行后路颈脊髓减压的患者，其能有效阻止软组织和硬脊膜之间的粘连，从而减少其再次对颈髓造成压迫。
参考文献：
[1]尹庆水，刘景发，夏虹，等.前后路一期减压内固定治疗陈旧性寰枢椎脱位[J].解放军医学杂志，2001，26：483485.〖1〗
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[2]Newman P，Sweetnam R.Occipitocervical fusion.An operative technique and its indications[J].J Bone Joint Surg(Br)，1969，51：423431.〖1〗
[3]Elia M，Mazzara JT，Fielding JW.Onlay technique for occipitocervical fusion[J].Clin Orthop，1992，(280)：170174.〖1〗
[4]Huckell CB，Buchowski JM，Richardson WJ，et al.Functional outcome of plate fusions for disorders of the occipitocervical junction[J].Clin Orthop，1999，(359)：136145.〖1〗
, http://www.100md.com
[5]Abumi K，Takada T，Shono Y，et al.Posterior occipitocervical reconstruction using cervical pedicle screws and platerod systems[J].Spine，1999，24：14251434.〖1〗
[6]昌耘冰，尹庆水，刘景发，等.Cervifix内固定系统在枕颈融合术中的应用[J].中华创伤骨科杂志，2004，5：534537.〖1〗
[7]Zipnick RI，Merola AA，Gorup J，et al.Occipital morphology.An anatomic guide to internal fixation[J].Spine，1996，21：17191724.〖1〗
[8]杨述华，李宝兴，唐欣，等.同种异体骨板覆盖预防椎板切除术后硬膜粘连的临床应用[J].临床骨科杂志，2005，5：1013.
作者简介：杨述华(1954- )，男，主任医师，教授，华中科技大学协和医院骨科，430022。
华中科技大学协和医院骨科，湖北 武汉 430022, 百拇医药(杨述华，杜靖远，邵增务，刘国辉，李进，杨操，刘勇，叶哲伟，梅荣成)
关键词：Cervifix系统；枕颈融合术；同种骨移植
Treatment of the Upper Cervical Instability Caused by Trauma with Craniocervical Fusion Surgery
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YANG Shuhua，DU Jingyuan，Shao Zengwu，et al
(Department of Orthopedics，Union Hospital，Tongji Medical School of Huazhong University of Science &
Technology，Wuhan 430022，China)
Abstract：Objective To introduce and evaluate the clinical application of Cervifix internal fixation system and allogeneic freezedrying，radiation sterilization bone sheet in craniocervical fusion surgery for occipitocervical instability patients.Methods 27 cases of occipitocervical instability caused by injury underwent craniocervical fusion using Cervifix internal fixation system and allogeneic freezedrying，radiation sterilization bone sheet.All the cases were followed up for 6 to 42 months to evaluate the results of internal fixation，bone fusion and neurological defect recovery.Results All the cases gained bone fusion within 6 months.There neurological defect recovered to different extents.The were no loosened screws，displacement or breakage.Neither complication of neurological defect nor CSM leakage related to the application of Cervifix system was found.Conclusion The Cervifix internal fixation system has the merit of stable and easy fixation.It is a good alternative in craniocervical fusion surgery.allogeneic freezedrying，radiation sterilization bone sheet is an ideal material in craniocervical fusion surgery for its good biocompatibility，biomechanical characters and osteogenic ability.
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Key words：cervifix system；craniocervical fusion；bone allograft
上颈椎的创伤性骨折脱位是造成该部位不稳定的重要原因。尽管该区椎管矢状径较大，但可因解剖结构的不稳引起椎管局限性狭窄，导致颈髓、神经根或椎动脉受压。此时，维持该区域的稳定是治疗的基本目的，枕颈融合术则是在其他治疗措施仍不足以保持其稳定时的一种永久性稳定措施。Cervifix内固定系统由于其设计合理、操作方便且应用后病人可以早期下床活动，近年来越来越多地应用于枕颈融合的内固定治疗。我院自2001年元月自2004年12月，采用该系统结合同种异体骨板治疗由于创伤引起的枕颈交接区不稳病例27 例，取得较好疗效。
1 材料与方法
1.1 一般资料 本组病例27 例，男20 例，女7 例；年龄21～55 岁，平均38 岁。其中22 例为新鲜性外伤不稳，包括Jefferson骨折14 例，Jefferson骨折合并Hangman骨折5 例，齿状突骨折合并寰枢椎脱位3 例；陈旧性外伤不稳5 例。患者均有枕颈部疼痛，颈部无力及旋转困难等症状。其中9 例伴有颈髓压迫症，呈不同程度的锥体束损害症状，双上肢无力，行走不稳，胸腹部束带感等。JOA平均评分为8.2分。常规拍摄颈椎正侧位和开口位X线片，如普通X线片显像不清时，行颈椎断层成像检查或行CT扫描检查，常规加摄颈椎过伸、过屈侧位片，判断枕颈关节和寰枢关节的稳定性，有颈髓压迫体征时，行颈椎MRI检查。术前常规行颅骨牵引复位。
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1.2 器械及材料介绍 Cervifix颈椎后路钉杆内固定系统是由国际内固定学会(AO/ASIF)推荐的组配型张力带系统。该系统为纯钛/TAN钛合金内置物，具有较好的生物相容性，较长期的生物力学稳定性和MRI相容性。该系统包括板棍、AO螺钉、固定夹、椎板钩和横向连杆，构成钉杆夹构造。利用固定夹的任意滑动和不同角度提供最佳的螺钉固定位置。整个固定装置的固定杆位于颈椎侧块的外侧，可最大程度地留存植骨区，促进骨融合。同种异体骨板选用中国辐射防护研究院山西省医用组织库提供的冻干辐照骨板(批号：2004015501506)，它具有良好的生物相容性、生物力学性能和诱导成骨作用。
1.3 手术方法 采用经气管插管全麻，俯卧于特殊的支架上，C型臂X线机透视下调整枕颈部生理曲线及颈椎生理弧度至正常。颈后正中入路，显露枕骨粗隆上1 cm至C4椎板。寰椎后弓显露至后结节两侧1.5 cm以内，C2～4椎板显露至小关节突外缘，充分显露侧块。经术前行颅骨牵引后仍有颈脊髓压迫症状者，行后路减压，根据MRI决定后方减压范围，酌情咬除0.5～1.0 cm宽的半弧形枕骨以扩大枕骨大孔，切除C1后弓(不超过后结节两侧1.5 cm)以及部分C2椎板(本组病例未有行前路经口腔减压患者)。Cervifix内固定时先行经C1～2关节间隙螺钉或C2椎弓根螺钉固定的钻孔准备，再行C3及其以下侧块螺钉固定，最后行枕部螺钉固定。经C1～2关节螺钉固定在C型臂X线监控下进行。进针点在椎板与下关节突邻接处向外2 mm、向上3 mm处，将钻头朝向C2峡部和寰椎上弓，向前上方穿入，经固定锁扣测量螺钉的长度，攻丝后行螺钉固定。枕部螺钉固定的最佳位置在枕部颅骨近中线处，最上螺钉略低于枕骨粗隆，在颅骨枕部经过钢板螺孔钻孔直至穿透枕骨内板，测深后拧入螺钉行枕部固定。C3～7螺钉固定入孔位于关节侧块中心内上2～3 cm处，钻头向外倾斜25°～35°，向头端倾斜45°与关节突关节相平行，调节导向器限制钻头深度，逐渐钻入直至钻头穿越对侧皮质。将所需的固定夹预置于棒上，经固定夹测深后选择合适的螺钉进行固定。拧紧锁定螺钉将固定夹固定于钛金属棒上。用磨钻整理枕颈部植骨床，将同种异体骨板修剪成形后置于枕骨和枢椎棘突之间，并用可吸收缝线固定于周围软组织处，骨板周围再植入自体松质骨。术后常规使用抗生素5～7 d，如术中曾行脊髓减压，选用地塞米松和甘露醇静滴3～5 d，颈托保护3个月，1周后可下床行走。
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2 结 果
所有病例均获得随访，随访时间6～42个月，平均18.4个月。随访内容包括摄正侧位X线片及过伸过屈侧位片以判断内固定和植骨融合情况。根据JOA评分对患者神经功能恢复情况进行评估。结果表明，全部患者在术后6个月内获得骨性融合。X线片观察未发现有内固定松动、移位、断棒和螺钉脱出现象。有脊髓压迫症状者，神经功能均有不同程度的恢复。按JOA评分进行手术前后脊髓功能评定，术前平均为8.2分，术后平均为14.8分。根据尹庆水等[1]制定的方法计算神经功能改善率，得出平均改善率为75%。本组病例未出现脑脊液漏及椎动脉损伤现象，亦无术后出现脊髓症状加重病例。
3 讨 论
3.1 枕颈融合技术的进展及适应证 早期的枕颈融合技术是单纯植骨和卧床休息，或用halo架等外固定支具固定[2]。但由于植骨块与两端骨质接触面小，中间距离长，植骨块稳定性差，如发生植骨块移位可压迫上颈髓，导致高位截瘫，甚至危及生命。同时可造成枕颈融合失败。Elia[3]等报道单纯植骨融合率是89%左右。近年来，不少学者主张在行枕颈融合的同时行枕颈部内固定术[4]。枕颈融合内固定技术以往多采用钢丝、钢丝加Luque棒、HartshillRansford环、AO钢板加螺丝钉和RoyCamille特制钢板固定等，达到骨性融合以稳定枕颈部。但是，所有钢板内植物的共同缺陷是由于钢板上的螺孔是固定的，和病人的实际解剖情形不相适应，同时，钢板亦限制植入螺钉时所需要的特定角度，并且由于钢板覆盖了大部分植骨床，尤其在行椎板减压后，有效植骨床面积缩小，阻碍植骨融合。为了克服上述缺陷，近年来发明了更加合理的颈椎后路杆固定系统(以Cervifix内固定系统为代表)[5]。其螺孔之间的距离能与病人解剖的个体差异相适应，螺钉打入的位置和方向有更大的可调节性和更高的安全性，整个固定装置的固定杆位于颈椎侧块的外侧，可最大程度地留存植骨区，促进骨融合。随着各种新的上颈椎后路内固定器械的推出，采用枕颈融合固定的适应证有所缩小，因枕颈融合后颈椎活动丢失较多。对于单纯的寰枢不稳，已经可以采用经枢椎侧块螺钉固定(Magerl技术)或椎板夹固定(Appofix技术)，融合范围仅包括C1～2。因此严格而言，枕颈融合的适应证只限于枕颈之间的不稳。对于陈旧性寰枢椎脱位不能复位而无法进行Magerl、Appofix等固定的单纯寰枢椎之间的融合，或是同时存在枕颈和C1～2不稳的病例，也可以行枕颈融合。本组22 例寰枢椎新鲜损伤患者，均存在枕颈之间的不稳；5 例寰枢椎陈旧性损伤的患者，由于行后路减压存在潜在医源性枕颈不稳，或寰枢椎之间不能彻底复位而无法进行Magerl技术融合手术。目前，枕颈融合内固定术主要适用于[6]：a)新鲜创伤引起的枕寰不稳；b)创伤引起的寰枢椎陈旧性脱位伴脊髓压迫症；c)颅底畸形脱位伴脊髓压迫症；d)上颈椎肿瘤、类风湿等引起的寰枢椎脱位合并脊髓压迫症。
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3.2 枕颈融合Cervifix内固定操作要点及注意事项 该手术的关键是坚强的固定，固定有赖于螺钉与侧块或椎弓根等骨质紧密的锚接，牢固的锚接又取决于正确的进针位置与角度，无论是经C1～2关节突螺钉或下颈椎的侧块螺钉，螺钉锚接的内侧是脊髓，外侧是椎动脉，螺钉锚地较狭小，安全正确地选择进针点和进针角度是该手术成功的关键。我们一般强调：a)术前要有完整的影像学资料，包括正侧位X线片及过伸过屈侧位片、CT平扫及其重建位片和MRI。正侧位X线片可以对颈椎的病理情况和内固定的进针点作出正确的评估，过伸过屈侧位片可以对C1～2不稳及其轴向不稳作出判定；MRI检查对颈脊髓或神经根压迫症状有重要的参考价值，椎动脉MRI成像，可以了解椎动脉有无缺如、畸形，以便于术中防止椎动脉损伤。CT平扫及其重建能对枕颈部复杂的畸形作出准确地判断。b)手术过程在颅骨牵引下进行，便于术中调节头部的位置和增加手术的安全性，同时行内固定时对头部后伸角度要有预见性，防止将头部固定在一个过伸或过屈的位置。c)枕部钢板固定要尽量靠近枕骨中线，最上端一般不超过枕骨粗隆下1 cm处，因为该区域枕骨较厚，对颅内静脉窦损伤的可能性最小[7]。d)术中为了提高定位及操作的准确性和减少对脊髓的损伤，深层宜用小尖刀细心操作和锐性分离，不用电刀和粗暴钝性剥离，必要时用神经剥离子探知椎弓根的上缘和内侧缘以帮助定位。
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3.3 同种异体骨板在枕颈融合术中的应用 同种异体骨板是选用人的胫骨制成，它是经过多道工艺清除残余的骨髓组织，能有效地削弱免疫反因的发生；经过深冻和冻干不但使骨内细胞死亡，还会破坏膜结构并影响膜上的主要组织相容性复合体(major histocompa tibility complex，MHC)抗原，从而进一步降低其免疫原性；再经过γ射线辐照后，可视为免疫原性植入物。由于在骨板的制作工艺中，充分注意了保留骨胶原中含有的同种骨形态发生蛋白这一高效的骨诱导蛋白，从而使冻干辐照骨板具有骨诱导能力。同时由于同种冻干辐照骨板在经过处理后保留了皮质骨板良好的韧性和硬度，从而使其具有良好的生物力学性能[8]。我们将其用于枕颈不稳的融合中，半年内均达到骨性融合，未发现假关节形成。我们还认为对已行后路颈脊髓减压的患者，其能有效阻止软组织和硬脊膜之间的粘连，从而减少其再次对颈髓造成压迫。
参考文献：
[1]尹庆水，刘景发，夏虹，等.前后路一期减压内固定治疗陈旧性寰枢椎脱位[J].解放军医学杂志，2001，26：483485.〖1〗
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[3]Elia M，Mazzara JT，Fielding JW.Onlay technique for occipitocervical fusion[J].Clin Orthop，1992，(280)：170174.〖1〗
[4]Huckell CB，Buchowski JM，Richardson WJ，et al.Functional outcome of plate fusions for disorders of the occipitocervical junction[J].Clin Orthop，1999，(359)：136145.〖1〗
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[5]Abumi K，Takada T，Shono Y，et al.Posterior occipitocervical reconstruction using cervical pedicle screws and platerod systems[J].Spine，1999，24：14251434.〖1〗
[6]昌耘冰，尹庆水，刘景发，等.Cervifix内固定系统在枕颈融合术中的应用[J].中华创伤骨科杂志，2004，5：534537.〖1〗
[7]Zipnick RI，Merola AA，Gorup J，et al.Occipital morphology.An anatomic guide to internal fixation[J].Spine，1996，21：17191724.〖1〗
[8]杨述华，李宝兴，唐欣，等.同种异体骨板覆盖预防椎板切除术后硬膜粘连的临床应用[J].临床骨科杂志，2005，5：1013.
作者简介：杨述华(1954- )，男，主任医师，教授，华中科技大学协和医院骨科，430022。
华中科技大学协和医院骨科，湖北 武汉 430022, 百拇医药(杨述华，杜靖远，邵增务，刘国辉，李进，杨操，刘勇，叶哲伟，梅荣成)