LISS钢板在胫骨近端骨折中的应用
摘要：目的 探讨胫骨近端骨折的治疗效果。方法 AO微创内固定系统治疗胫骨近端骨折8 例，其中车祸伤6 例，压砸伤1 例，高处坠落伤1 例。骨折按AO分型C1型2 例，C2型5 例，C3型1 例。开放性骨折1 例，闭合性骨折7 例。受伤至手术时间2 h～2周，均应用胫骨LISS内固定治疗。结果 全部病例获得随访，时间3～15个月，平均9个月。切口均一期愈合，术后X线片复查示骨折对位对线良好。按JohnerWruh胫骨骨折评分标准，优6 例，良2 例。膝关节功能按Merchan等评分标准，优4 例，良3 例，可1 例。结论 LISS治疗胫骨近端骨折不加重原创伤，对局部血供影响小，术中不需植骨，术后并发症少，膝关节功能恢复快，是一种有效的内固定方法。
关键词：LISS；骨折；胫骨近端
2004年6月至2006年5月，我院采用AO微创内固定系统(less invasive stabilization system，LISS)治疗胫骨近端骨折8 例，取得良好效果，现总结报告如下。
, 百拇医药
1 材料与方法
1.1 一般资料 本组8 例，男6 例，女2 例；年龄30～55 岁。直接暴力致伤7 例，间接暴力致伤1 例。致伤原因：车祸伤6 例，压砸伤1 例，高处坠落伤1 例。骨折按AO分型，C1型2 例，C2型5 例，C3型1 例。本组8 例均为胫骨近端骨折。
1.2 手术方法 硬膜外麻醉，患者仰卧于透X线的手术台上。患肢必须可以自由移动，对侧肢体固定于手术床的腿支架上，患肢膝关节的下方可适当垫高，术中可以适当屈曲膝关节，上止血带。自Gerdy结节向远侧作一弧形(曲棍球杆状)或直形皮肤切口，长约5～7 cm。在直视下复位胫骨近端骨折，术中复位时应尽量减少对骨折部位软组织及骨膜的剥离，以免影响其血供，力争达到解剖复位。如有困难，达功能复位亦可。复位过程中不强求牺牲局部的血供来换取解剖复位，如胫骨近端骨折累及平台关节面，则复位后平台关节面要求平整，对线的要求高于对位。约自胫骨嵴外0.5 cm位置，自骨面剥离胫前肌并牵开，在骨膜和肌肉间插入LISS接骨板。为使LISS接骨板近端能够安放在较正确的位置，必须适当剥离肌肉的附着点，在接骨板远端与胫骨始终接触的情况下，向远端不断插入接骨板。接骨板近侧端放置于胫骨平台的外侧，远端位于胫骨的前外侧面，远端超过骨折线至少应有4枚螺钉，近端应位于并服帖于胫骨外髁。如有困难，可延长切口，进一步松解近端的软组织。如使用的是13孔的接骨板，则在插入前应仔细行软组织分离，避免损伤腓浅神经。应注意LISS接骨板的远端置于骨膜外，在术中可以利用C臂机来确定接骨板位置的准确性，位置准确后可于骨折的近侧和胫骨的远端分别拧入4～5枚AO自攻型锁定螺钉。本组8 例均未植骨，术中切口放置皮片引流，术后第2天予以拔除。术后均未行外固定，术后第1天即用CPM机逐步屈伸膝关节，收缩股四头肌锻炼膝关节的功能。
, 百拇医药
2 结 果
本组8 例均得到随访，时间3～15个月，平均9个月。切口Ⅰ/甲愈合7 例、Ⅱ/甲愈合1 例。X线片复查骨折对位对线良好(见图1～2)。按JohnerWruhs胫骨骨折评分标准[1]，优6 例，良2 例。膝关节功能按Merchan等评分标准[2]，优：膝关节可伸直至15°，屈曲至130°，无疼痛及行走功能障碍；良：膝关节可伸至30°，屈曲至120°，偶有疼痛，轻度行走障碍；可：膝关节可伸直至40°，屈曲至90°～119°，活动时疼痛，中度行走障碍；差：膝关节可伸至40°，屈曲小于90°，经常疼
图1 - 图2 略
痛，严重行走功能障碍。本组优4 例，良3 例，可1 例，优良率达87.5%。
3 讨 论
, http://www.100md.com
胫骨近端骨折尤其是粉碎性骨折，多因直接暴力等高能量损伤所致，常常波及关节面，往往难以固定。用钢板、髓内钉、外固定支架固定都有较高的并发症[3～4]，术后常出现畸形愈合、关节僵硬、骨不愈合、感染等，而且术中多需要植骨。骨折愈合受很多因素的影响和制约，其中骨折块的血供和骨折部位力学环境的稳定性是最重要的生物学因素。因此，为了达到骨折愈合的目的，在治疗过程中，随时都必须注意对骨折块血循环的保护和维持，尽可能减少对附着在骨折块上的软组织的剥离和损伤。同样重要的是，要为维持骨折复位选择有效和稳定的固定方法，为骨折的愈合提供强有力的保障，也为患肢早期行相关肌肉和关节的功能锻炼创造条件。以往，用高尔夫或L形接骨板治疗胫骨近端骨折，或多或少地破坏了骨折端的血供，加之近端为松质骨，固定不牢固，治疗效果多不理想，患者术后并发关节僵硬、骨不愈合的机率较高。而LISS接骨板的应用，很好地解决了骨折固定后的稳定性与内固定器械对骨折部位血供的干扰等问题，特别是对于近端骨折，有助于促进骨折愈合、减少感染、提高疗效。根据我们的经验，胫骨近端粉碎性骨折，如平台部分基本完整或呈纵形劈裂者较适合于用LISS钢板。其中，平台纵裂可先用骨螺栓固定复位，后再用LISS钢板固定。而对于单纯的胫骨平台粉碎骨折不主张使用。LISS接骨板具有内固定器的作用，且不与或很少与骨直接接触，安装到位后不会对骨膜施压，从而避免了对骨膜的破坏。接骨板下方骨的血运可以得到很好的保留，达到了保护骨骼血运的目的，从而使骨折不愈合的发生率大大降低。LISS内固定的螺钉为AO自攻型锁定螺钉，其螺丝钉的位置及角度均经过精确的设计，螺丝钉头部与钢板的螺孔间有相匹配的螺纹，锁定后即与钢板成为一体，为骨折提供了很好的角稳定性，其作用类似于置于肌肉下骨膜外的外固定支架，因而固定牢固，可早期行关节的功能锻炼，术后出现关节僵硬的可能性大大降低。LISS配有精确的安装模具，不仅钢板可以经远离骨折的切口肌肉下插入，越过骨折处，而且每个锁定螺丝钉都是经皮通过模具的螺钉孔轴心定位拧入。整个安装过程都在不暴露骨折区域的情况下进行，完全体现了微创外科的手术原则。综上所述，LISS治疗胫骨近端骨折具有基本不加重原创伤、对局部血供影响小，术中不需植骨，术后并发症少，固定可靠、术后恢复和骨折愈合快，膝关节功能恢复快的优点，是一种有效的内固定治疗方法。唯一需要提出的是LISS系进口产品，价格高，选择时须考虑患者、家属的承受能力。但就治疗的必要性和最终结果而言，其性价比值得推崇，因而值得在有条件的单位推广应用。
, 百拇医药
参考文献：
[1]Johner R，Wruhs O.Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid fixation[J].Clin Orthop Relat Res，1983，(178)：7.〖1〗
[2]Merchan EC，Maestu PR，Blanco PR.Bladeplating of the displaced supracoudylar fractures of the distal femur with the AO system[J].J Trauma，1992，32：174.〖1〗
[3]Schutz M，Muller M，Kaab M，et al.Less invasive stabilization system(LISS) in the treatment of distal femoral fractures[J].Acta Chir Orthop Traumatol Cech，2003，70：7482.〖1〗
[4]邱贵兴.四肢长骨干骨折的治疗进展[J].中华创伤骨科杂志，2004，6：811.
作者简介：李浩(1974- )，男，主治医师，温州医学院附属第六医院，323000。
温州医学院附属第六医院，浙江 丽水 323000, 百拇医药(李浩，徐龙伟，季卫平，梁伟)
关键词：LISS；骨折；胫骨近端
2004年6月至2006年5月，我院采用AO微创内固定系统(less invasive stabilization system，LISS)治疗胫骨近端骨折8 例，取得良好效果，现总结报告如下。
, 百拇医药
1 材料与方法
1.1 一般资料 本组8 例，男6 例，女2 例；年龄30～55 岁。直接暴力致伤7 例，间接暴力致伤1 例。致伤原因：车祸伤6 例，压砸伤1 例，高处坠落伤1 例。骨折按AO分型，C1型2 例，C2型5 例，C3型1 例。本组8 例均为胫骨近端骨折。
1.2 手术方法 硬膜外麻醉，患者仰卧于透X线的手术台上。患肢必须可以自由移动，对侧肢体固定于手术床的腿支架上，患肢膝关节的下方可适当垫高，术中可以适当屈曲膝关节，上止血带。自Gerdy结节向远侧作一弧形(曲棍球杆状)或直形皮肤切口，长约5～7 cm。在直视下复位胫骨近端骨折，术中复位时应尽量减少对骨折部位软组织及骨膜的剥离，以免影响其血供，力争达到解剖复位。如有困难，达功能复位亦可。复位过程中不强求牺牲局部的血供来换取解剖复位，如胫骨近端骨折累及平台关节面，则复位后平台关节面要求平整，对线的要求高于对位。约自胫骨嵴外0.5 cm位置，自骨面剥离胫前肌并牵开，在骨膜和肌肉间插入LISS接骨板。为使LISS接骨板近端能够安放在较正确的位置，必须适当剥离肌肉的附着点，在接骨板远端与胫骨始终接触的情况下，向远端不断插入接骨板。接骨板近侧端放置于胫骨平台的外侧，远端位于胫骨的前外侧面，远端超过骨折线至少应有4枚螺钉，近端应位于并服帖于胫骨外髁。如有困难，可延长切口，进一步松解近端的软组织。如使用的是13孔的接骨板，则在插入前应仔细行软组织分离，避免损伤腓浅神经。应注意LISS接骨板的远端置于骨膜外，在术中可以利用C臂机来确定接骨板位置的准确性，位置准确后可于骨折的近侧和胫骨的远端分别拧入4～5枚AO自攻型锁定螺钉。本组8 例均未植骨，术中切口放置皮片引流，术后第2天予以拔除。术后均未行外固定，术后第1天即用CPM机逐步屈伸膝关节，收缩股四头肌锻炼膝关节的功能。
, 百拇医药
2 结 果
本组8 例均得到随访，时间3～15个月，平均9个月。切口Ⅰ/甲愈合7 例、Ⅱ/甲愈合1 例。X线片复查骨折对位对线良好(见图1～2)。按JohnerWruhs胫骨骨折评分标准[1]，优6 例，良2 例。膝关节功能按Merchan等评分标准[2]，优：膝关节可伸直至15°，屈曲至130°，无疼痛及行走功能障碍；良：膝关节可伸至30°，屈曲至120°，偶有疼痛，轻度行走障碍；可：膝关节可伸直至40°，屈曲至90°～119°，活动时疼痛，中度行走障碍；差：膝关节可伸至40°，屈曲小于90°，经常疼
图1 - 图2 略
痛，严重行走功能障碍。本组优4 例，良3 例，可1 例，优良率达87.5%。
3 讨 论
, http://www.100md.com
胫骨近端骨折尤其是粉碎性骨折，多因直接暴力等高能量损伤所致，常常波及关节面，往往难以固定。用钢板、髓内钉、外固定支架固定都有较高的并发症[3～4]，术后常出现畸形愈合、关节僵硬、骨不愈合、感染等，而且术中多需要植骨。骨折愈合受很多因素的影响和制约，其中骨折块的血供和骨折部位力学环境的稳定性是最重要的生物学因素。因此，为了达到骨折愈合的目的，在治疗过程中，随时都必须注意对骨折块血循环的保护和维持，尽可能减少对附着在骨折块上的软组织的剥离和损伤。同样重要的是，要为维持骨折复位选择有效和稳定的固定方法，为骨折的愈合提供强有力的保障，也为患肢早期行相关肌肉和关节的功能锻炼创造条件。以往，用高尔夫或L形接骨板治疗胫骨近端骨折，或多或少地破坏了骨折端的血供，加之近端为松质骨，固定不牢固，治疗效果多不理想，患者术后并发关节僵硬、骨不愈合的机率较高。而LISS接骨板的应用，很好地解决了骨折固定后的稳定性与内固定器械对骨折部位血供的干扰等问题，特别是对于近端骨折，有助于促进骨折愈合、减少感染、提高疗效。根据我们的经验，胫骨近端粉碎性骨折，如平台部分基本完整或呈纵形劈裂者较适合于用LISS钢板。其中，平台纵裂可先用骨螺栓固定复位，后再用LISS钢板固定。而对于单纯的胫骨平台粉碎骨折不主张使用。LISS接骨板具有内固定器的作用，且不与或很少与骨直接接触，安装到位后不会对骨膜施压，从而避免了对骨膜的破坏。接骨板下方骨的血运可以得到很好的保留，达到了保护骨骼血运的目的，从而使骨折不愈合的发生率大大降低。LISS内固定的螺钉为AO自攻型锁定螺钉，其螺丝钉的位置及角度均经过精确的设计，螺丝钉头部与钢板的螺孔间有相匹配的螺纹，锁定后即与钢板成为一体，为骨折提供了很好的角稳定性，其作用类似于置于肌肉下骨膜外的外固定支架，因而固定牢固，可早期行关节的功能锻炼，术后出现关节僵硬的可能性大大降低。LISS配有精确的安装模具，不仅钢板可以经远离骨折的切口肌肉下插入，越过骨折处，而且每个锁定螺丝钉都是经皮通过模具的螺钉孔轴心定位拧入。整个安装过程都在不暴露骨折区域的情况下进行，完全体现了微创外科的手术原则。综上所述，LISS治疗胫骨近端骨折具有基本不加重原创伤、对局部血供影响小，术中不需植骨，术后并发症少，固定可靠、术后恢复和骨折愈合快，膝关节功能恢复快的优点，是一种有效的内固定治疗方法。唯一需要提出的是LISS系进口产品，价格高，选择时须考虑患者、家属的承受能力。但就治疗的必要性和最终结果而言，其性价比值得推崇，因而值得在有条件的单位推广应用。
, 百拇医药
参考文献：
[1]Johner R，Wruhs O.Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid fixation[J].Clin Orthop Relat Res，1983，(178)：7.〖1〗
[2]Merchan EC，Maestu PR，Blanco PR.Bladeplating of the displaced supracoudylar fractures of the distal femur with the AO system[J].J Trauma，1992，32：174.〖1〗
[3]Schutz M，Muller M，Kaab M，et al.Less invasive stabilization system(LISS) in the treatment of distal femoral fractures[J].Acta Chir Orthop Traumatol Cech，2003，70：7482.〖1〗
[4]邱贵兴.四肢长骨干骨折的治疗进展[J].中华创伤骨科杂志，2004，6：811.
作者简介：李浩(1974- )，男，主治医师，温州医学院附属第六医院，323000。
温州医学院附属第六医院，浙江 丽水 323000, 百拇医药(李浩，徐龙伟，季卫平，梁伟)