高屈曲度假体与全髁型假体早期临床疗效比较
摘要：目的 对比高屈曲度假体与传统全髁型假体全膝关节表面置换术后早期临床效果的差异。方法 选取2004年10月至2005年10月间50 例(67个膝关节)接受全膝关节表面置换术的膝骨关节炎患者，随机分为A组(高屈曲度假体组，使用LPSFlex假体)和B组(全髁型假体组/TTC组，使用PFC Σ及G Ⅱ假体)。A组包括26 例患者(32个膝关节)，男5 例，女21 例，平均年龄(65.29±5.96) 岁。B组包括24 例患者(35个膝关节)，男4 例，女20 例，平均年龄(64.32±8.32) 岁。平均随访时间为1年8个月(1～2年)。结果 术前HSS评分为A组(58.61±11.40)分，B组(55.73±13.42)分，两组间无显著差异；术前膝关节活动度为A组(92±12.6)°(-15°～110°)，B组(95±11.8)°(-15°～115°)，两组间无显著差异。术后末次随访时HSS评分为A组(91.42±6.1)分，B组(92.67±6.33)分，两组间无显著差异；膝关节活动度为A组(124.68±10.32)°(-5°～137°)，B组(102.56±15.44)°(-5°～118°)，两组间有显著差异，A组患者膝关节屈曲功能明显优于B组。术后并发症包括：A组1 例双膝全膝关节置换患者术后3个月时右膝关节感染，1 例患者术后深静脉血栓形成；B组1 例单膝全膝关节置换患者术后2周伤口脂肪液化，2 例患者术后发生深静脉血栓。结论 全膝关节置换术中使用高屈曲度假体与使用传统全髁型假体相比，在改善患者疼痛、恢复行走功能以及手术并发症率方面无显著差别，但术后所能达到的屈曲度有显著差异。
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关键词：高屈曲度；全髁型膝关节；全膝关节置换术；比较
Comparison of Hiflexion and Total Condylar Prosthesises in Total Knee Arthroplasty Preliminary Clinical Results
WENG Xisheng，WANG Wei，GAO Zengxin，et al
(Department of Orthopaedics，Peking Union Medical College Hospital，Beijing 100730，China)
Abstract：Objective To evaluate the early results of total knee arthroplasty using high flexion prosthesis，comparing with traditional total condylar prosthesis.Methods This study reviewed 50 patients (67 knees) with osteoarthritis underwent total knee arthroplasty between October 2004 and October 2005.Patients were randomized to group A (high flexion group，using LPSFlex) and group B (total condylar group，using PFCΣ or G II).There are 26 patients (32 knees) in group A，includes 5 male patients and 21 females.The average age of group A is 65.29±5.96.There are 24 patients (35 knees) in group B，includes 4 male patients and 20 females.The average age of group B is 64.32±8.32.The average followup time of both groups is one year and eight months，ranging from one year to two years.Results There is neither significant difference between preoperative HSS score of group A (58.61±11.40) and group B (55.73±13.42)，nor the preoperative range of motion between group A (92°±12.6°) and group B (95°±11.8°).There is no significant difference between postoperative HSS score between group A and group B，but the postoperative range of motion of group A is significantly higher than that of group B.Complications in group A include one late infection and one deep vein thrombosis (DVT).Complications in group B include one wound problem of delayed union and two DVT.Conclusion There is significant improvement in postoperative range of motion using high flexion prosthesis compared with total condylar prosthesis，but not in pain relieves，locomotor activity and complications.
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Key words：Hiflexion；total condylar prosthesis；total kneen arthroplasty；comparison
全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)已成为广泛接受并且疗效可靠的外科技术。其早期设计的目的是为了改善膝关节患者的严重疼痛。随着外科技术与假体设计的不断改进，TKA术后长期随访(10～15年)成功率高达85%[1～3]。然而在临床随访过程中，多数患者对TKA术后的屈曲功能并不很满意，即难以获得最大的屈曲度(一般文献把屈曲度大于120°称之为高屈曲)。甚至有些患者术后屈曲功能比术前还要差[4]。高屈曲假体(例如LPSFlex)的问世，从理论上解决了传统全髁型假体难以解决的获得术后最大屈曲功能的问题，但其临床效果究竟如何，国内鲜有报道。现将我科于2004年10月至2005年10月对LPSFlex假体与传统全髁型假体(traditional total condylar prosthesis，TTC)所做的对照研究结果报告如下。
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1 临床资料
2004年10月至2005年10月间由同一组医生所做的50 例(67个膝关节)因膝关节骨关节炎接受全膝关节表面置换术的患者，随机分为A、B两组。A组(高屈曲度假体组，使用LPSFlex假体)包括26 例患者(32个膝关节)，其中男5 例，女21 例，平均年龄(65.29±5.96) 岁；患者术前HSS评分[5]为(58.61±11.40) 分；平均膝关节屈曲度为(92±12.6)°(-15°～110°)。B组(全髁型假体组/TTC组，使用PFCΣ或G Ⅱ假体)包括24 例患者(35个膝关节)，其中男4 例，女20 例，平均年龄(64.32±8.32) 岁；患者术前HSS评分为(55.73±13.42)分；平均膝关节屈曲度为(95±11.8)°(-15°～115°)。所有患者平均随访时间为1年8个月(1～2年)。
2 结 果
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末次随访时，A组患者膝关节活动范围为5°-0°～135°，屈曲功能(124.68±10.32)°；B组患者膝关节活动范围为5°-0°～118°，膝关节屈曲功能(102.56±15.44)°，二组之间有显著差异。末次随访时，A组患者HSS评分为(91.42±6.1)分；B组HSS评分为(92.67±6.33)分，两组之间无统计学差异。A组有1 例双膝骨关节炎患者术后3个月发生右侧膝关节感染，经关节镜下清创、抗感染治疗，至末次随访时感染未再复发。B组有1 例患者术后2周拆线时有脂肪液化、伤口裂开，经换药2周后痊愈。其余病例伤口均一期愈合。A组和B组分别有1 例和2 例患者于术后第6～8天发生双下肢深静脉血栓，经抗凝治疗后痊愈。两组无其他并发症。
3 讨 论
膝关节屈曲功能的好坏与患者的生活密切相关[6]。许多情况下，病人需要膝关节屈曲大于90°才能完成日常生活如蹲、跪等，有些情况更需屈曲160°[7]。但传统全髁型TKA术后膝关节屈曲超过120°者很少见[8～10]。全膝关节置换术后，其最大屈曲受限的确切生物力学机制还很不清楚，而且目前多数有关全膝关节置换术后生物力学机制的研究都集中在膝关节屈曲120°以下者。Sultan[6]曾通过机器人在体外模拟人体膝关节屈曲150°时，研究不同类型膝关节假体术后的屈曲功能，固定与活动垫片(后稳定型)并直接与人体膝关节比较。结果显示，无论是固定垫片还是活动垫片，TKA术后膝关节屈曲度只能恢复正常的90%，而胫骨的旋转在三者之间并无明显差异。该结果表明，TKA术后膝关节的高屈曲是受限制的，这也是不同类型膝关节假体置换术后的运动学特征。要了解TKA术后屈曲受限的机制，首先应该清楚正常人体膝关节高度屈曲的机制。一个正常膝关节的最大屈曲度是由膝关节的几何形状及其周围软组织共同实现的。正常股骨髁相对股骨前缘皮质有一个向后的偏距，而且股骨内外髁的后弧半径比远端弧面的半径小。只有这种结构，才能使膝关节有可能完成高屈曲，否则会发生股骨远端后缘皮质与软组织撞击。同样，股骨髁后滚又进一步扩大胫骨和股骨后方软组织间隙，这也是完成膝关节最大屈曲所必需的。因此，正常膝关节高度屈曲时，股骨髁后面即与胫骨近端后面形成关节。另外，正常胫骨后倾角约为10°，这对股骨后滚极为重要。Walker[11]通过三维计算机模型证实TKA手术中，最重要的手术步骤是保持股骨后倾，这对术后获得理想的屈曲度至关重要。由于现代全髁型人工关节置换术后难以恢复正常的膝关节屈曲度，有不少学者试图对现有的全髁型假体进行改良设计，旨在进一步改善术后屈曲度。但目前有关改善TKA术后高屈曲度及其运动学特点的假体很少，相关的临床资料也有限。目前，Zimmer公司生产的LPSFlex；Depuy公司生产的HyflexⅡ及日本Kyocera公司生产的双关节面膝关节假体(Bisurface Knee prosthesis)在全髁型假体的基础上做了改良。LPSFlex是一种后稳定型膝关节假体，设计最大屈曲度可达155°，它首先通过扩大股骨后髁的面积，以增加屈曲弧来防止股骨后髁在高屈曲时在胫骨平台垫片上的“挖掘”现象；第二，减低聚乙烯垫片前缘的高度以减少高度屈曲时与髌腱的撞击；第三，改进了CamSpine机制。HyflexⅡ膝关节假体的设计特点在于减少股骨后髁半径，胫骨平台后倾4°，以及采用韧带张力器来平衡软组织。Yamazaki[12]使用了114个HyflexⅡ假体，1年后随访平均屈曲度为(122.1±15)°。其中71.9%的患者膝关节屈曲度大于120°。双关节面膝关节假体的特点：在股骨和胫骨假体的中后部有一个类似于球窝关节的关节面，其相当于后稳定型假体的Cam机制，以促进股骨的后滚。这个关节还可在高屈曲时防止胫股撞击。Akagi[13]曾报告223 例这种双面膝关节置换术，术后平均屈曲度为124°，不过这组病例术前平均活动度为119°。本研究通过对比LPSFlex假体与传统的TTC假体术后早期临床效果，发现两者在减轻病人疼痛、恢复行走功能及并发症发生方面均没有差别，但两者术后平均屈曲度有显著差异。当然，本研究的不足之处是对照组采用的假体与观察组不是由同一公司生产的产品，由此而产生的对临床效果的影响，尚难以判定。不过文献报道[8～10]，传统的TTC假体无论哪个公司生产的，其术后膝关节屈曲功能都难以超过120°。根据这一事实，本研究中采用PFC及GⅡ假体作为对照是可行的。但需要说明的是，LPSFlex假体置换术后确切的屈曲度数尚需进一步研究，从现有的临床资料上看，临床上鲜有达到150°的，因此仍需进一步改进。TKA术后屈曲度受影响的因素较多，包括术前活动度、外科技术、假体设计、术后康复训练等，假体的设计改进仅仅是一主要因素。即使采用了高屈曲度假体，外科技术及术后康复训练同样十分重要，否则难以获得高屈曲假体的功能。
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参考文献：
[1]Duffy G，Trousdale R，Stuart M.Total knee arthroplasty in patients 55 years old or younger：10 to 17 years results[J].Clin Orthop，1998，(356)：2227.〖1〗
[2]Gill GS，Joshiab.Longterm results of cemented，posterior cruciate ligamentretaining total knee arthroplasty in osteoarthrotis[J].Am J knee Surg，2000，14：219224.〖1〗
[3]Pavone V，Boetner F，Fickert S，et al.Total condyler knee arthroplasty：A longterm followup[J].Clin Orthop，2001，(388)：1825.〖1〗
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[4]Anouch YS，Mcshane M，Kelly Jr F，et al.Range of motion in total knee replacement[J].Clin Orthop，1996，(331)：8792.〖1〗
[5]Murray DW，Britton AR，Bulstrode CJ.Loss to followup matters[J].J Bone Joint Surg(Br)，1997，79：254257.〖1〗
[6]Sultan PG，Most E，Schule S，et al.Optimizing Flexion after total knee osteoarthrotis：advavces in prosthetic design[J].Clin Orthop，2003，(416)：167173.〖1〗
[7]Szabo G，Lovasz G，Kustos T，et al.Aprospedtive comparative analysis of mobility in osteoarthrotic knees[J].J Bone Joint Surg(Br)，2000，82：11671169.〖1〗
, 百拇医药
[8]Dennis DA，Clayton ML，O′Donnell S，et al.Posterior cruciate condylar total knee arthroplasty：Average 11year followup evaluation[J].Clin Orthop，1992，(281)：168176.〖1〗
[9]Malkani AL，Rand JA，Bryan RS，et al.Total knee arthroplasty with the kinematic condylar prosthesis：A tenyear followup study[J].J Bone Joint Surg(Am)，1997，77：423431.〖1〗
[10]Ranawat CS，Rodriguez JA.The pressfit condylar modular total knee system：Fourtosixyear results with a posteriorcruciate substituting design[J].J Bone Joint Surg(Am)，1997，79：342348.〖1〗
, 百拇医药
[11]Walker PS，Garg A.Range of motion in total knee arthroplasty：A computer analysis[J].Clin Orthop，1991，262：227235.〖1〗
[12]Yamazaki J，Ishiqami S，Nagashima M，et al.HyFlexⅡ total knee system and range of motion[J].Arch Orthop Trauma Surg，2002，122：155160.〖1〗
[13]Akagi M，Nakmura T，Matsusue Y，et al.The Bisurface total replacement：A unique design for flexion：Fourtonineyear followup study[J].J Bone Joint Surg(Am)，2000，82：16261633.
作者简介：翁习生(1963- )，男，教授，北京协和医院骨科，100730。
北京协和医院骨科，北京 100730, 百拇医药(翁习生，王炜，高增鑫，黄志峰，盛林，邱贵兴)
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关键词：高屈曲度；全髁型膝关节；全膝关节置换术；比较
Comparison of Hiflexion and Total Condylar Prosthesises in Total Knee Arthroplasty Preliminary Clinical Results
WENG Xisheng，WANG Wei，GAO Zengxin，et al
(Department of Orthopaedics，Peking Union Medical College Hospital，Beijing 100730，China)
Abstract：Objective To evaluate the early results of total knee arthroplasty using high flexion prosthesis，comparing with traditional total condylar prosthesis.Methods This study reviewed 50 patients (67 knees) with osteoarthritis underwent total knee arthroplasty between October 2004 and October 2005.Patients were randomized to group A (high flexion group，using LPSFlex) and group B (total condylar group，using PFCΣ or G II).There are 26 patients (32 knees) in group A，includes 5 male patients and 21 females.The average age of group A is 65.29±5.96.There are 24 patients (35 knees) in group B，includes 4 male patients and 20 females.The average age of group B is 64.32±8.32.The average followup time of both groups is one year and eight months，ranging from one year to two years.Results There is neither significant difference between preoperative HSS score of group A (58.61±11.40) and group B (55.73±13.42)，nor the preoperative range of motion between group A (92°±12.6°) and group B (95°±11.8°).There is no significant difference between postoperative HSS score between group A and group B，but the postoperative range of motion of group A is significantly higher than that of group B.Complications in group A include one late infection and one deep vein thrombosis (DVT).Complications in group B include one wound problem of delayed union and two DVT.Conclusion There is significant improvement in postoperative range of motion using high flexion prosthesis compared with total condylar prosthesis，but not in pain relieves，locomotor activity and complications.
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Key words：Hiflexion；total condylar prosthesis；total kneen arthroplasty；comparison
全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)已成为广泛接受并且疗效可靠的外科技术。其早期设计的目的是为了改善膝关节患者的严重疼痛。随着外科技术与假体设计的不断改进，TKA术后长期随访(10～15年)成功率高达85%[1～3]。然而在临床随访过程中，多数患者对TKA术后的屈曲功能并不很满意，即难以获得最大的屈曲度(一般文献把屈曲度大于120°称之为高屈曲)。甚至有些患者术后屈曲功能比术前还要差[4]。高屈曲假体(例如LPSFlex)的问世，从理论上解决了传统全髁型假体难以解决的获得术后最大屈曲功能的问题，但其临床效果究竟如何，国内鲜有报道。现将我科于2004年10月至2005年10月对LPSFlex假体与传统全髁型假体(traditional total condylar prosthesis，TTC)所做的对照研究结果报告如下。
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1 临床资料
2004年10月至2005年10月间由同一组医生所做的50 例(67个膝关节)因膝关节骨关节炎接受全膝关节表面置换术的患者，随机分为A、B两组。A组(高屈曲度假体组，使用LPSFlex假体)包括26 例患者(32个膝关节)，其中男5 例，女21 例，平均年龄(65.29±5.96) 岁；患者术前HSS评分[5]为(58.61±11.40) 分；平均膝关节屈曲度为(92±12.6)°(-15°～110°)。B组(全髁型假体组/TTC组，使用PFCΣ或G Ⅱ假体)包括24 例患者(35个膝关节)，其中男4 例，女20 例，平均年龄(64.32±8.32) 岁；患者术前HSS评分为(55.73±13.42)分；平均膝关节屈曲度为(95±11.8)°(-15°～115°)。所有患者平均随访时间为1年8个月(1～2年)。
2 结 果
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末次随访时，A组患者膝关节活动范围为5°-0°～135°，屈曲功能(124.68±10.32)°；B组患者膝关节活动范围为5°-0°～118°，膝关节屈曲功能(102.56±15.44)°，二组之间有显著差异。末次随访时，A组患者HSS评分为(91.42±6.1)分；B组HSS评分为(92.67±6.33)分，两组之间无统计学差异。A组有1 例双膝骨关节炎患者术后3个月发生右侧膝关节感染，经关节镜下清创、抗感染治疗，至末次随访时感染未再复发。B组有1 例患者术后2周拆线时有脂肪液化、伤口裂开，经换药2周后痊愈。其余病例伤口均一期愈合。A组和B组分别有1 例和2 例患者于术后第6～8天发生双下肢深静脉血栓，经抗凝治疗后痊愈。两组无其他并发症。
3 讨 论
膝关节屈曲功能的好坏与患者的生活密切相关[6]。许多情况下，病人需要膝关节屈曲大于90°才能完成日常生活如蹲、跪等，有些情况更需屈曲160°[7]。但传统全髁型TKA术后膝关节屈曲超过120°者很少见[8～10]。全膝关节置换术后，其最大屈曲受限的确切生物力学机制还很不清楚，而且目前多数有关全膝关节置换术后生物力学机制的研究都集中在膝关节屈曲120°以下者。Sultan[6]曾通过机器人在体外模拟人体膝关节屈曲150°时，研究不同类型膝关节假体术后的屈曲功能，固定与活动垫片(后稳定型)并直接与人体膝关节比较。结果显示，无论是固定垫片还是活动垫片，TKA术后膝关节屈曲度只能恢复正常的90%，而胫骨的旋转在三者之间并无明显差异。该结果表明，TKA术后膝关节的高屈曲是受限制的，这也是不同类型膝关节假体置换术后的运动学特征。要了解TKA术后屈曲受限的机制，首先应该清楚正常人体膝关节高度屈曲的机制。一个正常膝关节的最大屈曲度是由膝关节的几何形状及其周围软组织共同实现的。正常股骨髁相对股骨前缘皮质有一个向后的偏距，而且股骨内外髁的后弧半径比远端弧面的半径小。只有这种结构，才能使膝关节有可能完成高屈曲，否则会发生股骨远端后缘皮质与软组织撞击。同样，股骨髁后滚又进一步扩大胫骨和股骨后方软组织间隙，这也是完成膝关节最大屈曲所必需的。因此，正常膝关节高度屈曲时，股骨髁后面即与胫骨近端后面形成关节。另外，正常胫骨后倾角约为10°，这对股骨后滚极为重要。Walker[11]通过三维计算机模型证实TKA手术中，最重要的手术步骤是保持股骨后倾，这对术后获得理想的屈曲度至关重要。由于现代全髁型人工关节置换术后难以恢复正常的膝关节屈曲度，有不少学者试图对现有的全髁型假体进行改良设计，旨在进一步改善术后屈曲度。但目前有关改善TKA术后高屈曲度及其运动学特点的假体很少，相关的临床资料也有限。目前，Zimmer公司生产的LPSFlex；Depuy公司生产的HyflexⅡ及日本Kyocera公司生产的双关节面膝关节假体(Bisurface Knee prosthesis)在全髁型假体的基础上做了改良。LPSFlex是一种后稳定型膝关节假体，设计最大屈曲度可达155°，它首先通过扩大股骨后髁的面积，以增加屈曲弧来防止股骨后髁在高屈曲时在胫骨平台垫片上的“挖掘”现象；第二，减低聚乙烯垫片前缘的高度以减少高度屈曲时与髌腱的撞击；第三，改进了CamSpine机制。HyflexⅡ膝关节假体的设计特点在于减少股骨后髁半径，胫骨平台后倾4°，以及采用韧带张力器来平衡软组织。Yamazaki[12]使用了114个HyflexⅡ假体，1年后随访平均屈曲度为(122.1±15)°。其中71.9%的患者膝关节屈曲度大于120°。双关节面膝关节假体的特点：在股骨和胫骨假体的中后部有一个类似于球窝关节的关节面，其相当于后稳定型假体的Cam机制，以促进股骨的后滚。这个关节还可在高屈曲时防止胫股撞击。Akagi[13]曾报告223 例这种双面膝关节置换术，术后平均屈曲度为124°，不过这组病例术前平均活动度为119°。本研究通过对比LPSFlex假体与传统的TTC假体术后早期临床效果，发现两者在减轻病人疼痛、恢复行走功能及并发症发生方面均没有差别，但两者术后平均屈曲度有显著差异。当然，本研究的不足之处是对照组采用的假体与观察组不是由同一公司生产的产品，由此而产生的对临床效果的影响，尚难以判定。不过文献报道[8～10]，传统的TTC假体无论哪个公司生产的，其术后膝关节屈曲功能都难以超过120°。根据这一事实，本研究中采用PFC及GⅡ假体作为对照是可行的。但需要说明的是，LPSFlex假体置换术后确切的屈曲度数尚需进一步研究，从现有的临床资料上看，临床上鲜有达到150°的，因此仍需进一步改进。TKA术后屈曲度受影响的因素较多，包括术前活动度、外科技术、假体设计、术后康复训练等，假体的设计改进仅仅是一主要因素。即使采用了高屈曲度假体，外科技术及术后康复训练同样十分重要，否则难以获得高屈曲假体的功能。
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[13]Akagi M，Nakmura T，Matsusue Y，et al.The Bisurface total replacement：A unique design for flexion：Fourtonineyear followup study[J].J Bone Joint Surg(Am)，2000，82：16261633.
作者简介：翁习生(1963- )，男，教授，北京协和医院骨科，100730。
北京协和医院骨科，北京 100730, 百拇医药(翁习生，王炜，高增鑫，黄志峰，盛林，邱贵兴)