间盘造影在近融合椎正常间盘的诊断价值
摘要：目的 采取回顾分析的研究方法，探讨椎间盘造影术在腰椎融合邻近正常椎间盘的诊断应用价值。方法 57 例因椎间盘源性下腰痛行椎间盘切除和后路椎间融合术的患者，手术前行椎间盘造影时，不包括邻近融合节段的正常椎间盘。所有患者随访35.6个月(24～80个月)。对所有患者的临床疗效和影像学结果进行评价分析。结果 53 例患者中49 例临床效果优良，随访2年以上，38 例患者无任何症状。15 例患者在度过21个月的无症状期后出现疼痛复发，采用腰椎MRI和椎间盘造影复查。结果MRI发现15 例患者中的8 例出现了邻近节段椎间盘的退变，而此8 例中仅有1 例(2%)经过MRI和椎间盘造影同时证实该节段为疼痛的原因，从而再次进行融合手术。结论 术前MRI上表现为正常的相邻椎间盘在椎间融合术后不容易变成病变节段，因此没有必要常规在术前为了排除病变节段，而行相邻于拟融合节段的正常椎间盘的造影检查。
关键词：椎间盘造影；腰椎间盘；椎间盘源性下腰痛
, 百拇医药
The Value of Discography in Normal Intervertebral Disc Levels Adjacent to Lumbar Spinal Fusion
HAI Yong1，CASEY Lee2，LI Baojun3，et al
(1.Department of Orthopaedics，Affiliated Beijing Chaoyang Hospital of Capital Medical University，Beijing 100020，China；2.Orthopedic Surgery Department，University of Medicine and Dentistry of New Jersey，USA；3.Department of Orthopaedics，The 3rd Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang 050051，Chinna)
, 百拇医药
Abstract：Objective This is a retrospective study to evaluate the value of discography in the diagnosis of lumbar discogenic pain and the normal disc level adjacent to fusion.Methods Fiftythree patients were treated with disc excision and posterior lumbar interbody fusion (PLIF) for painful degenerative disc disease.The normal disc adjacent to fusion was not included in preoperative discography.All patients were followed for an average of 35.6 months (range 24 to 80).Results The success clinical outcome was achieved at 49 of 53 patients.Of the 53 patients，38 patients became asymptomatic postoperatively.Fifteen patients had a recurrence of pain after an asymptomatic period of average 21 months postoperatively and were evaluated by repeated MRI and discography of the lumbar spine.MRI findings showed that the normal disc adjacent to fusion became abnormal in 8 of these 15 patients.Of these 8 patients，only one patient (2%) was confirmed to have painful degenerative disc by MRI and discography at the preoperative normal adjacent disc level and was required the extension of fusion because of severe recurrent pain.Conclusion It is highly unlikely that a MRI normal disc adjacent to a pathologicsegment will become symptomatic in the postoperative period after a successful interbody fusion.Therefore，it is unnecessary to routinely include normal adjacent disc levels in preoperative discography in order to rule out inapparent pathology.
, 百拇医药
Key words：discography；lumbar disc；discogenic pain
椎间盘源性下腰痛是临床常见的问题，其特点是机械性的下腰疼痛[1，2]，这些患者绝大多数可以通过非手术治疗缓解症状[3]。对非手术治疗无效的患者，脊柱融合术是目前广泛采用的有效治疗方法[4]。因此，如何选择需要融合的退变节段就显得十分重要[5，6]，而椎间盘造影和MRI检查可以为诊断椎间盘退变和选择融合的节段提供较准确的依据[7～9]。MRI是一种非侵入性的检查方法，它通过评价椎间盘纤维环和髓核的密度以及完整性变化来评估椎间盘的退变程度和完整性[10]，但在椎间盘源性下腰痛和正常人群中有一定的假阳性率，同时也无法辨别MRI所显示的退变椎间盘是否就是患者疼痛的原因[11～12]。椎间盘造影虽然是一种侵入性的诊断手段，但很多人认为它可以确定疼痛的根源，从而起到定位和选择融合节段的作用[5，6，13]。与此同时，对于椎间盘造影的准确性、特异性和并发症等仍存在一定的争议[5，6，13]。目前比较公认的做法是对影像学上如MRI、CT等表现为有退变迹象的椎间盘，选择椎间盘造影术进行确认从而确定诊断[5，6，10]。在术前进行椎间盘造影时，不少学者认为至少应包括一个相邻的正常节段来作为对照[4]，同时也有不少学者认为术前椎间盘造影应该尽可能包括更多的正常节段来除外其他检查的假阴性结果[5，6，14，15]。以往的研究结果表明，在一般情况下，如果MRI检查表现为阴性，椎间盘造影结果很少表现为阳性[10，11，14，16]。相反，也有人认为，如果术前椎间盘造影不包括正常节段的椎间盘组织，术后患者的症状复发很可能由这些“正常椎间盘”引起。本研究通过对一组因腰椎间盘源性下腰痛而接受椎间融合术患者的回顾性分析，探讨椎间盘造影术在腰痛融合邻近正常椎间盘的诊断应用价值。
, 百拇医药
1 资料和方法
1.1 一般资料 1995年1月至2004年1月间，在我院确诊由于椎间盘退变而行椎间盘摘除和后方椎间融合且符合以下标准的患者共53 例，男26 例，女27 例，平均年龄40 岁(22～60 岁)。所有患者术前87个节段MRI检查均表现为退行性改变，T2像上表现为信号减低或者丢失和/或椎间盘膨出但不伴有神经压迫。
1.2 病例标准 a)慢性下腰痛伴有或不伴有放射性疼痛或神经功能损害超过6个月；b)非特异性的物理检查和神经系统评估阴性；c)术前采用非手术治疗6周症状不缓解；d)MRI和CT或者椎间盘造影显示拟融合节段的相邻椎间盘是正常的椎间盘；e)术后有假关节形成的患者被排除在此研究之外；f)至少随访2年。
1.3 影像学检查 对于MRI表现为椎间盘退变的节段采用双针技术，使用水溶性造影剂透视下行椎间盘造影检查。本组53 例患者行椎间盘造影时均未包括正常的相邻节段。在椎间盘造影的过程中，椎间盘造影的压力、造影剂注入的数量、染料分布形态和疼痛反应的模式被分别记录下来。根据椎间盘造影的形态学变化被分为五型，Ⅰ型：正常；Ⅱ型：髓核的空腔扩大；Ⅲ型：髓核的空腔扩大，纤维环环状或者放射状撕裂；Ⅳ型：髓核空腔扩大，和多处纤维环撕裂；Ⅴ型：髓核空腔扩大，加上所有区域的椎间盘都有纤维环的撕裂。按照患者疼痛反应被分为三类：A，阴性；B，轻度疼痛或不适；C，严重并和术前症状一致的疼痛。阳性的椎间盘造影结果为有纤维环撕裂(Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ)和典型的疼痛反应(C)。本组绝大多数患者在椎间盘造影后采用CT扫描检查。腰椎融合的节段由术前物理检查、MRI和椎间盘造影决定。只有那些有症状的节段，同时MRI和椎间盘造影都有阳性表现的节段才选择融合。所有87个节段的椎间盘都发现有疼痛的椎间盘退变。所有的53 例患者中至少有一个节段有症状而采用自体髂骨行后路融合椎间植骨内固定术治疗，其中单节段24 例，双节段23 例，三节段6 例。术前所有邻近融合节段的椎间盘均正常。
, http://www.100md.com
1.4 随访及其统计学资料处理 本组采用调查问卷或电话随访就疼痛缓解、是否需要口服药物继续治疗、功能活动以及生活质量等进行随访研究，使用“0～9”分系统进行评估(见表1)。0～1分为优，2～4分为良，5～6分为中，7～9分结果为差。因为坚强融合是纳入研究的标准之一，随访时均对融合结果进行评估。本研究中所有患者都达到了骨性融合。融合标准为，a)骨性融合：植入骨块和自体骨之间骨桥形成，动力位X线片上没有移位或者移位小于3°，植骨块和椎体间无明显间隙；b)可能融合：无确定的骨桥形成，但是无确定的移动或植骨块和椎体无间隙形成；c)可能假关节形成：无骨桥形成，无异常活动，但是植骨表明有间隙；d)假关节形成：无骨桥形成，明确有间隙，运动超过3°。在术后随访过程中，出现慢性下腰痛或者下肢放射痛的患者均接受MRI和/或椎间盘造影检查，术后椎间盘造影与术前造影均由同一个医生完成。术后MRI和造影结果的评价由两位医生分别独立完成，结果有不同时，再由第三者评定。本研究所有数据均采用SPSS11.0统计软件包进行统计学处理。
2 结 果
, http://www.100md.com
本组患者随访24～80个月，平均35个月。临床疗效评价结果其中优30 例，良19 例，优良率为92.4%(49/53)。此组患者融合率为100%。
表1 临床结果评估 略
在随访期间，有复发下腰痛或者下肢放射痛的患者采用MRI和/或椎间盘造影复查。所有53 例患者中，术后38 例患者无任何症状而未再次行任何检查。其余15 例患者在经过平均21个月(9～55个月)的无症状期后腰部疼痛复发。其中1 例经MRI和椎间盘造影检查证实是由于相邻椎间盘退变所致，从而接受相邻节段的椎间融合，最终随访此患者结果为良。其他14 例患者中有2 例患者出现了中度的疼痛，均行椎间盘造影检查，其中MRI表现异常的1 例，椎间盘造影检查阴性；另外1 例术前邻近节段椎间盘显示正常。其他12 例患者，由于复发的疼痛性质较轻而未行椎间盘造影检查。这12 例中的5 例术前正常节段术后出现轻度的MRI表现异常(T2像上轻度的信号减低)；另外7 例手术前后MRI均表现为正常。本研究结果显示，53 例患者中只有1 例(2%)术前MRI显示正常，术后出现症状并经椎间盘造影证实存在有症状的椎间盘退变，而需要再次手术融合。
, 百拇医药
3 讨 论
椎间盘造影的目的是判断MRI节段有退变表现，但是否因为是疼痛的根源而需要进行融合的节段[5，6，14，15]。目前对MRI显示正常的节段是否使用椎间盘造影仍存在争议。Schneiderman等[17]发现，在其研究中的52个MRI上表现正常的椎间盘只有一个在造影时发现有形态学上的异常，但是未引起疼痛。他认为椎间盘造影术在MRI显示椎间盘正常的时候没有必要使用。关于正常节段的椎间盘造影和MRI表现，Gill等[18]认为如果MRI表现正常，椎间盘造影作用不大，因为手术融合范围包括MRI表现正常但椎间盘造影异常的节段不比只融合两者都异常的节段效果好。如果MRI表现正常，一般认为椎间盘造影结果不可能为阳性或阳性率很低[10，11，14，16]。有作者[7，8，11，19]报道了MRI表现正常的椎间盘，有时可以出现椎间盘造影异常表现，甚至引起症状。Brightbill等[19]报告了7 例患者MRI表现正常，但椎间盘造影显示多节段腰椎间盘退变的病例。但是在其研究中只采用形态学的标准来判断是否为异常，而作为椎间盘造影重要指征的疼痛反应未包括其中。一项类似的研究比较了包括465个椎间盘MRI和椎间盘造影术的结果[11]，作者发现其中34个椎间盘MRI表现正常，但是椎间盘造影表现异常，其中21个椎间盘有症状。此研究结果显示，在MRI表现为正常而椎间盘造影上表现为异常的只有465个椎间盘中的4.5%。Horton等[10]进行了一项对照研究，比较不同退变类型的腰椎间盘与椎间盘造影术在椎间盘源性下腰痛诊断中的作用，其研究中包括18个椎间盘在MRI上信号表现为正常(白/平和白/膨出)，发现其中有1 例患者椎间盘造影阳性，证实确实存在椎间盘源性下腰痛和不正常的形态学变化。以上研究结果表明，MRI表现正常的腰椎间盘，其为疼痛根源的概率很低。本研究中所有行椎间盘造影的患者均先行MRI检查，椎间盘造影检查的节段均为MRI表现有异常的节段。尽管MRI不能提示椎间盘退变的早期变化[14，15]，但是MRI上表现正常的椎间盘在后期变为有症状的退变椎间盘的概率很低。很多研究显示，融合后在融合节段的上下部分承受的应力明显增大[20～22]。此时如果椎间盘处于退变的早期，术后由于应力的增加可能会引起症状加重。在本研究中，所有患者术后随访2～6年，92.4%的患者临床效果满意，只有1个椎间盘术前MRI表现正常，术后出现症状，椎间盘造影技术证实有退变。此患者在首次术后32个月出现疼痛复发而需要再次手术。椎间融合术后，术前MRI表现正常的椎间盘组织一般不容易出现退变而引起症状。椎间盘造影作为一种侵入性的检查手段存在一定的并发症。它只有在被用来证实其他非侵入性的手段的检查结果含糊或者与需要手术治疗患者的症状不符合的时候可以考虑使用[5，6]。如果MRI表现异常的椎间盘造影检查结果能够很好地解释患者的症状及其体征，那么考虑到患者的花费及可能出现的并发症，邻近正常的节段就没有必要包括在术前椎间盘造影检查中。椎间盘造影最常见的并发症就是导致椎间盘突出和椎间盘炎，原本膨出的椎间盘在有一定压力的椎间盘造影剂注入的过程中很容易突出加重，引起神经症状[13]。本研究中所有病例的临床效果并未受到术前椎间盘造影检查未包括正常邻近椎间盘的影响。因此，作者认为没有必要常规将椎间盘造影检查应用于术前正常的邻近节段中。
, 百拇医药
参考文献：
[1]Cohen SP，Larkin TM，Barna SA，et al.Lumbar discography：a comprehensive review of outcome studies，diagnostic accuracy，and principles[J].Reg Anesth Pain Med，2005，30：163183.〖1〗
[2]Thalgott JS，Albert TJ，Vaccaro AR，et al.A new classification system for degenerative disc disease of the lumbar spine based on magnetic resonance imaging，provocative discography，plain radiographs and anatomic considerations[J].Spine J，2004，4：167172.〖1〗
, 百拇医药
[3]Kwon B，Katz J，Kim DH，et al.A review of the 2001 Volvo Award winner in clinical studies：Lumbar fusion versus nonsurgical treatment for chronic low back pain：A multicenter randomized controlled trial from the swedish lumbar spine study group[J].Spine，2006，31：245249.〖1〗
[4]Carragee EJ，Alamin TF，Carragee JM.Lowpressure positive discography in subjects asymptomatic of significant low back pain illness[J].Spine，2006，31：505509.〖1〗
, http://www.100md.com
[5]Willems PC，Jacobs W，Duinkerke ES，et al.Lumbar discography：should we use prophylactic antibiotics?A study of 435 consecutive discograms and a systematic review of the literature[J].J Spinal Disord Tech，2004，17：243247.〖1〗
[6]Guyer RD，Ohnmeiss DD.Lumbar discography[J].Spine J，2003，3：1117.〖1〗
[7]Kjaer P，LeboeufYde C，Korsholm L，et al.Magnetic resonance imaging and low back pain in adults：A diagnostic imaging study of 40yearold men and women[J].Spine，2005，30：11731180.〖1〗
, http://www.100md.com
[8]Haughton V.Medical imaging of intervertebral disc degeneration.Current status of imaging[J].Spine，2004，29：27512756.〖1〗
[9]Wetzel FT，LaRocca SH，Lowery GL，et al.The treatment of lumbar spinal pain syndromes diagnosed by discography.Lumbar arthrodesis[J]. Spine，1994，19：792800.〖1〗
[10]Horton WC，Daftari TK. Which disc as visualized by magnetic resonance imaging is actually a source of pain? A correlation between magnetic resonance imaging and discography[J].Spine，1992，17：164167.〖1〗
, 百拇医药
[11]Wang JC，Mummaneni PV，Haid RW.Current treatment strategies for the painful lumbar motion segment：posterolateral fusion versus interbody fusion[J].Spine，2005，30：3343.〖1〗
[12]Jensen MC，BrantZawadzki MN，Obuchowski N，et al.Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain[J].N Engl J Med，1994，331：6973.〖1〗
[13]Poynton AR，Hinman A，Lutz G，et al.Discographyinduced acute lumbar disc herniation：a report of five cases[J].J Spinal Disord Tech，2005，18：188192.〖1〗
, 百拇医药
[14]Carragee EJ，Barcohana B，Alamin T，et al.Prospective controlled study of the development of lower back pain in previously asymptomatic subjects undergoing experimental discography[J].Spine，2004，29：11121117.〖1〗
[15]Derby R，Lee SH，Kim BJ，et al.Pressurecontrolled lumbar discography in volunteers without low back symptoms[J].Pain Med，2005，6：213221.〖1〗
[16]Jarvik JG，Hollingworth W，Heagerty PJ，et al.Threeyear incidence of low back pain in an initially asymptomatic cohort：clinical and imaging risk factors[J].Spine，2005，30：15411548.〖1〗
, 百拇医药
[17]Schneiderman G，Flannigan B，Kingston S.Magnetic resonance imaging in the diagnosis of disc degeneration：correlation with discography[J]. Spine，1987，12：276281.〖1〗
[18]Gill K，Blumenthal SL.Functional results after anterior lumbar fusion at L5S1 in patients with normal and abnormal MRI scans[J].Spine，1992，17：940942.〖1〗
[19]Brightbill TC，Pile N，Eichelberger RP，et al.Normal magnetic resonance imaging and abnormal discography in lumbar disc disruption[J].Spine，1994，19：10751077.〖1〗
, 百拇医药
[20]Videman T，Nurminen M.The occurrence of anular tears and their relation to lifetime back pain history：A cadaveric study using barium sulfate discography[J].Spine，2004，29：26682676.〖1〗
[21]O′Neill C，Kurgansky M.Subgroups of positive discs on discography[J].Spine，2004，29：21342139.〖1〗
[22]Krismer M.Fusion of the lumbar spine.A consideration of the indications.[J].J Bone Joint Surg(Br)，2002，84：783794.
, http://www.100md.com
作者简介：海涌(1963- )，男，主任医师，教授，首都医科大学附属北京朝阳医院骨科，100020。
1.首都医科大学附属北京朝阳医院骨科，北京 100020；
2.Orthopedic Surgery Department，University of Medicine and Dentistry of New Jersey，USA；
3.河北医科大学第三医院脊柱外科，河北 石家庄 050051；
4.解放军306医院 骨科，北京 100101, http://www.100md.com(海涌1，Casey Lee2，李宝俊3，陈晓明4，陈志明4，刘玉增4，周立金4)
关键词：椎间盘造影；腰椎间盘；椎间盘源性下腰痛
, 百拇医药
The Value of Discography in Normal Intervertebral Disc Levels Adjacent to Lumbar Spinal Fusion
HAI Yong1，CASEY Lee2，LI Baojun3，et al
(1.Department of Orthopaedics，Affiliated Beijing Chaoyang Hospital of Capital Medical University，Beijing 100020，China；2.Orthopedic Surgery Department，University of Medicine and Dentistry of New Jersey，USA；3.Department of Orthopaedics，The 3rd Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang 050051，Chinna)
, 百拇医药
Abstract：Objective This is a retrospective study to evaluate the value of discography in the diagnosis of lumbar discogenic pain and the normal disc level adjacent to fusion.Methods Fiftythree patients were treated with disc excision and posterior lumbar interbody fusion (PLIF) for painful degenerative disc disease.The normal disc adjacent to fusion was not included in preoperative discography.All patients were followed for an average of 35.6 months (range 24 to 80).Results The success clinical outcome was achieved at 49 of 53 patients.Of the 53 patients，38 patients became asymptomatic postoperatively.Fifteen patients had a recurrence of pain after an asymptomatic period of average 21 months postoperatively and were evaluated by repeated MRI and discography of the lumbar spine.MRI findings showed that the normal disc adjacent to fusion became abnormal in 8 of these 15 patients.Of these 8 patients，only one patient (2%) was confirmed to have painful degenerative disc by MRI and discography at the preoperative normal adjacent disc level and was required the extension of fusion because of severe recurrent pain.Conclusion It is highly unlikely that a MRI normal disc adjacent to a pathologicsegment will become symptomatic in the postoperative period after a successful interbody fusion.Therefore，it is unnecessary to routinely include normal adjacent disc levels in preoperative discography in order to rule out inapparent pathology.
, 百拇医药
Key words：discography；lumbar disc；discogenic pain
椎间盘源性下腰痛是临床常见的问题，其特点是机械性的下腰疼痛[1，2]，这些患者绝大多数可以通过非手术治疗缓解症状[3]。对非手术治疗无效的患者，脊柱融合术是目前广泛采用的有效治疗方法[4]。因此，如何选择需要融合的退变节段就显得十分重要[5，6]，而椎间盘造影和MRI检查可以为诊断椎间盘退变和选择融合的节段提供较准确的依据[7～9]。MRI是一种非侵入性的检查方法，它通过评价椎间盘纤维环和髓核的密度以及完整性变化来评估椎间盘的退变程度和完整性[10]，但在椎间盘源性下腰痛和正常人群中有一定的假阳性率，同时也无法辨别MRI所显示的退变椎间盘是否就是患者疼痛的原因[11～12]。椎间盘造影虽然是一种侵入性的诊断手段，但很多人认为它可以确定疼痛的根源，从而起到定位和选择融合节段的作用[5，6，13]。与此同时，对于椎间盘造影的准确性、特异性和并发症等仍存在一定的争议[5，6，13]。目前比较公认的做法是对影像学上如MRI、CT等表现为有退变迹象的椎间盘，选择椎间盘造影术进行确认从而确定诊断[5，6，10]。在术前进行椎间盘造影时，不少学者认为至少应包括一个相邻的正常节段来作为对照[4]，同时也有不少学者认为术前椎间盘造影应该尽可能包括更多的正常节段来除外其他检查的假阴性结果[5，6，14，15]。以往的研究结果表明，在一般情况下，如果MRI检查表现为阴性，椎间盘造影结果很少表现为阳性[10，11，14，16]。相反，也有人认为，如果术前椎间盘造影不包括正常节段的椎间盘组织，术后患者的症状复发很可能由这些“正常椎间盘”引起。本研究通过对一组因腰椎间盘源性下腰痛而接受椎间融合术患者的回顾性分析，探讨椎间盘造影术在腰痛融合邻近正常椎间盘的诊断应用价值。
, 百拇医药
1 资料和方法
1.1 一般资料 1995年1月至2004年1月间，在我院确诊由于椎间盘退变而行椎间盘摘除和后方椎间融合且符合以下标准的患者共53 例，男26 例，女27 例，平均年龄40 岁(22～60 岁)。所有患者术前87个节段MRI检查均表现为退行性改变，T2像上表现为信号减低或者丢失和/或椎间盘膨出但不伴有神经压迫。
1.2 病例标准 a)慢性下腰痛伴有或不伴有放射性疼痛或神经功能损害超过6个月；b)非特异性的物理检查和神经系统评估阴性；c)术前采用非手术治疗6周症状不缓解；d)MRI和CT或者椎间盘造影显示拟融合节段的相邻椎间盘是正常的椎间盘；e)术后有假关节形成的患者被排除在此研究之外；f)至少随访2年。
1.3 影像学检查 对于MRI表现为椎间盘退变的节段采用双针技术，使用水溶性造影剂透视下行椎间盘造影检查。本组53 例患者行椎间盘造影时均未包括正常的相邻节段。在椎间盘造影的过程中，椎间盘造影的压力、造影剂注入的数量、染料分布形态和疼痛反应的模式被分别记录下来。根据椎间盘造影的形态学变化被分为五型，Ⅰ型：正常；Ⅱ型：髓核的空腔扩大；Ⅲ型：髓核的空腔扩大，纤维环环状或者放射状撕裂；Ⅳ型：髓核空腔扩大，和多处纤维环撕裂；Ⅴ型：髓核空腔扩大，加上所有区域的椎间盘都有纤维环的撕裂。按照患者疼痛反应被分为三类：A，阴性；B，轻度疼痛或不适；C，严重并和术前症状一致的疼痛。阳性的椎间盘造影结果为有纤维环撕裂(Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ)和典型的疼痛反应(C)。本组绝大多数患者在椎间盘造影后采用CT扫描检查。腰椎融合的节段由术前物理检查、MRI和椎间盘造影决定。只有那些有症状的节段，同时MRI和椎间盘造影都有阳性表现的节段才选择融合。所有87个节段的椎间盘都发现有疼痛的椎间盘退变。所有的53 例患者中至少有一个节段有症状而采用自体髂骨行后路融合椎间植骨内固定术治疗，其中单节段24 例，双节段23 例，三节段6 例。术前所有邻近融合节段的椎间盘均正常。
, http://www.100md.com
1.4 随访及其统计学资料处理 本组采用调查问卷或电话随访就疼痛缓解、是否需要口服药物继续治疗、功能活动以及生活质量等进行随访研究，使用“0～9”分系统进行评估(见表1)。0～1分为优，2～4分为良，5～6分为中，7～9分结果为差。因为坚强融合是纳入研究的标准之一，随访时均对融合结果进行评估。本研究中所有患者都达到了骨性融合。融合标准为，a)骨性融合：植入骨块和自体骨之间骨桥形成，动力位X线片上没有移位或者移位小于3°，植骨块和椎体间无明显间隙；b)可能融合：无确定的骨桥形成，但是无确定的移动或植骨块和椎体无间隙形成；c)可能假关节形成：无骨桥形成，无异常活动，但是植骨表明有间隙；d)假关节形成：无骨桥形成，明确有间隙，运动超过3°。在术后随访过程中，出现慢性下腰痛或者下肢放射痛的患者均接受MRI和/或椎间盘造影检查，术后椎间盘造影与术前造影均由同一个医生完成。术后MRI和造影结果的评价由两位医生分别独立完成，结果有不同时，再由第三者评定。本研究所有数据均采用SPSS11.0统计软件包进行统计学处理。
2 结 果
, http://www.100md.com
本组患者随访24～80个月，平均35个月。临床疗效评价结果其中优30 例，良19 例，优良率为92.4%(49/53)。此组患者融合率为100%。
表1 临床结果评估 略
在随访期间，有复发下腰痛或者下肢放射痛的患者采用MRI和/或椎间盘造影复查。所有53 例患者中，术后38 例患者无任何症状而未再次行任何检查。其余15 例患者在经过平均21个月(9～55个月)的无症状期后腰部疼痛复发。其中1 例经MRI和椎间盘造影检查证实是由于相邻椎间盘退变所致，从而接受相邻节段的椎间融合，最终随访此患者结果为良。其他14 例患者中有2 例患者出现了中度的疼痛，均行椎间盘造影检查，其中MRI表现异常的1 例，椎间盘造影检查阴性；另外1 例术前邻近节段椎间盘显示正常。其他12 例患者，由于复发的疼痛性质较轻而未行椎间盘造影检查。这12 例中的5 例术前正常节段术后出现轻度的MRI表现异常(T2像上轻度的信号减低)；另外7 例手术前后MRI均表现为正常。本研究结果显示，53 例患者中只有1 例(2%)术前MRI显示正常，术后出现症状并经椎间盘造影证实存在有症状的椎间盘退变，而需要再次手术融合。
, 百拇医药
3 讨 论
椎间盘造影的目的是判断MRI节段有退变表现，但是否因为是疼痛的根源而需要进行融合的节段[5，6，14，15]。目前对MRI显示正常的节段是否使用椎间盘造影仍存在争议。Schneiderman等[17]发现，在其研究中的52个MRI上表现正常的椎间盘只有一个在造影时发现有形态学上的异常，但是未引起疼痛。他认为椎间盘造影术在MRI显示椎间盘正常的时候没有必要使用。关于正常节段的椎间盘造影和MRI表现，Gill等[18]认为如果MRI表现正常，椎间盘造影作用不大，因为手术融合范围包括MRI表现正常但椎间盘造影异常的节段不比只融合两者都异常的节段效果好。如果MRI表现正常，一般认为椎间盘造影结果不可能为阳性或阳性率很低[10，11，14，16]。有作者[7，8，11，19]报道了MRI表现正常的椎间盘，有时可以出现椎间盘造影异常表现，甚至引起症状。Brightbill等[19]报告了7 例患者MRI表现正常，但椎间盘造影显示多节段腰椎间盘退变的病例。但是在其研究中只采用形态学的标准来判断是否为异常，而作为椎间盘造影重要指征的疼痛反应未包括其中。一项类似的研究比较了包括465个椎间盘MRI和椎间盘造影术的结果[11]，作者发现其中34个椎间盘MRI表现正常，但是椎间盘造影表现异常，其中21个椎间盘有症状。此研究结果显示，在MRI表现为正常而椎间盘造影上表现为异常的只有465个椎间盘中的4.5%。Horton等[10]进行了一项对照研究，比较不同退变类型的腰椎间盘与椎间盘造影术在椎间盘源性下腰痛诊断中的作用，其研究中包括18个椎间盘在MRI上信号表现为正常(白/平和白/膨出)，发现其中有1 例患者椎间盘造影阳性，证实确实存在椎间盘源性下腰痛和不正常的形态学变化。以上研究结果表明，MRI表现正常的腰椎间盘，其为疼痛根源的概率很低。本研究中所有行椎间盘造影的患者均先行MRI检查，椎间盘造影检查的节段均为MRI表现有异常的节段。尽管MRI不能提示椎间盘退变的早期变化[14，15]，但是MRI上表现正常的椎间盘在后期变为有症状的退变椎间盘的概率很低。很多研究显示，融合后在融合节段的上下部分承受的应力明显增大[20～22]。此时如果椎间盘处于退变的早期，术后由于应力的增加可能会引起症状加重。在本研究中，所有患者术后随访2～6年，92.4%的患者临床效果满意，只有1个椎间盘术前MRI表现正常，术后出现症状，椎间盘造影技术证实有退变。此患者在首次术后32个月出现疼痛复发而需要再次手术。椎间融合术后，术前MRI表现正常的椎间盘组织一般不容易出现退变而引起症状。椎间盘造影作为一种侵入性的检查手段存在一定的并发症。它只有在被用来证实其他非侵入性的手段的检查结果含糊或者与需要手术治疗患者的症状不符合的时候可以考虑使用[5，6]。如果MRI表现异常的椎间盘造影检查结果能够很好地解释患者的症状及其体征，那么考虑到患者的花费及可能出现的并发症，邻近正常的节段就没有必要包括在术前椎间盘造影检查中。椎间盘造影最常见的并发症就是导致椎间盘突出和椎间盘炎，原本膨出的椎间盘在有一定压力的椎间盘造影剂注入的过程中很容易突出加重，引起神经症状[13]。本研究中所有病例的临床效果并未受到术前椎间盘造影检查未包括正常邻近椎间盘的影响。因此，作者认为没有必要常规将椎间盘造影检查应用于术前正常的邻近节段中。
, 百拇医药
参考文献：
[1]Cohen SP，Larkin TM，Barna SA，et al.Lumbar discography：a comprehensive review of outcome studies，diagnostic accuracy，and principles[J].Reg Anesth Pain Med，2005，30：163183.〖1〗
[2]Thalgott JS，Albert TJ，Vaccaro AR，et al.A new classification system for degenerative disc disease of the lumbar spine based on magnetic resonance imaging，provocative discography，plain radiographs and anatomic considerations[J].Spine J，2004，4：167172.〖1〗
, 百拇医药
[3]Kwon B，Katz J，Kim DH，et al.A review of the 2001 Volvo Award winner in clinical studies：Lumbar fusion versus nonsurgical treatment for chronic low back pain：A multicenter randomized controlled trial from the swedish lumbar spine study group[J].Spine，2006，31：245249.〖1〗
[4]Carragee EJ，Alamin TF，Carragee JM.Lowpressure positive discography in subjects asymptomatic of significant low back pain illness[J].Spine，2006，31：505509.〖1〗
, http://www.100md.com
[5]Willems PC，Jacobs W，Duinkerke ES，et al.Lumbar discography：should we use prophylactic antibiotics?A study of 435 consecutive discograms and a systematic review of the literature[J].J Spinal Disord Tech，2004，17：243247.〖1〗
[6]Guyer RD，Ohnmeiss DD.Lumbar discography[J].Spine J，2003，3：1117.〖1〗
[7]Kjaer P，LeboeufYde C，Korsholm L，et al.Magnetic resonance imaging and low back pain in adults：A diagnostic imaging study of 40yearold men and women[J].Spine，2005，30：11731180.〖1〗
, http://www.100md.com
[8]Haughton V.Medical imaging of intervertebral disc degeneration.Current status of imaging[J].Spine，2004，29：27512756.〖1〗
[9]Wetzel FT，LaRocca SH，Lowery GL，et al.The treatment of lumbar spinal pain syndromes diagnosed by discography.Lumbar arthrodesis[J]. Spine，1994，19：792800.〖1〗
[10]Horton WC，Daftari TK. Which disc as visualized by magnetic resonance imaging is actually a source of pain? A correlation between magnetic resonance imaging and discography[J].Spine，1992，17：164167.〖1〗
, 百拇医药
[11]Wang JC，Mummaneni PV，Haid RW.Current treatment strategies for the painful lumbar motion segment：posterolateral fusion versus interbody fusion[J].Spine，2005，30：3343.〖1〗
[12]Jensen MC，BrantZawadzki MN，Obuchowski N，et al.Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain[J].N Engl J Med，1994，331：6973.〖1〗
[13]Poynton AR，Hinman A，Lutz G，et al.Discographyinduced acute lumbar disc herniation：a report of five cases[J].J Spinal Disord Tech，2005，18：188192.〖1〗
, 百拇医药
[14]Carragee EJ，Barcohana B，Alamin T，et al.Prospective controlled study of the development of lower back pain in previously asymptomatic subjects undergoing experimental discography[J].Spine，2004，29：11121117.〖1〗
[15]Derby R，Lee SH，Kim BJ，et al.Pressurecontrolled lumbar discography in volunteers without low back symptoms[J].Pain Med，2005，6：213221.〖1〗
[16]Jarvik JG，Hollingworth W，Heagerty PJ，et al.Threeyear incidence of low back pain in an initially asymptomatic cohort：clinical and imaging risk factors[J].Spine，2005，30：15411548.〖1〗
, 百拇医药
[17]Schneiderman G，Flannigan B，Kingston S.Magnetic resonance imaging in the diagnosis of disc degeneration：correlation with discography[J]. Spine，1987，12：276281.〖1〗
[18]Gill K，Blumenthal SL.Functional results after anterior lumbar fusion at L5S1 in patients with normal and abnormal MRI scans[J].Spine，1992，17：940942.〖1〗
[19]Brightbill TC，Pile N，Eichelberger RP，et al.Normal magnetic resonance imaging and abnormal discography in lumbar disc disruption[J].Spine，1994，19：10751077.〖1〗
, 百拇医药
[20]Videman T，Nurminen M.The occurrence of anular tears and their relation to lifetime back pain history：A cadaveric study using barium sulfate discography[J].Spine，2004，29：26682676.〖1〗
[21]O′Neill C，Kurgansky M.Subgroups of positive discs on discography[J].Spine，2004，29：21342139.〖1〗
[22]Krismer M.Fusion of the lumbar spine.A consideration of the indications.[J].J Bone Joint Surg(Br)，2002，84：783794.
, http://www.100md.com
作者简介：海涌(1963- )，男，主任医师，教授，首都医科大学附属北京朝阳医院骨科，100020。
1.首都医科大学附属北京朝阳医院骨科，北京 100020；
2.Orthopedic Surgery Department，University of Medicine and Dentistry of New Jersey，USA；
3.河北医科大学第三医院脊柱外科，河北 石家庄 050051；
4.解放军306医院 骨科，北京 100101, http://www.100md.com(海涌1，Casey Lee2，李宝俊3，陈晓明4，陈志明4，刘玉增4，周立金4)