人工膝关节置换手术入路介绍(二)
2.4 经股内侧肌下方的关节囊入路(Subvastus Approach) 是由霍夫曼(Hofmann)等[4]人针对膝关节置换术所提出的另一项选择，又称Southern入路(见图3)。术中将股内侧肌向外翻转，在股内侧肌平面以下邻近髌骨及股骨内侧进入关节囊。首先确定深筋膜层，并将深筋膜层与股内侧肌肌周筋膜钝性分离。向前牵拉股内侧肌肌腹，确定其在内侧髌旁支持带的腱性移行部分。在保持肌腹有张力的情况下，“L”形切开关节囊。向外侧翻转髌骨，逐步屈膝，暴露关节腔。在术后作关节囊缝合时，应先在近端关节囊切点缝合一针，作为对合点，以保证关节囊能解剖复位闭合。该入路的优点是：①手术中组织分离较合乎人体自然状况。这是唯一可以保留完整伸膝装置的入路，可将髌骨关节不稳定与髌骨轨道不正的可能性降到最低。保持伸膝装置的完整性，能更加准确地判断髌骨滑行轨迹和外侧关节囊松解的必要性，避免关节切开处伤口开裂造成髌骨半脱位的可能。另外，若有皮肤感染，因有股内侧肌保护，感染不易向深处扩散；②髌骨血运损伤相对较小。保留股内侧肌与伸膝装置的连接，也就保留了膝上动脉的髌骨上半部血供；③术后疼痛的情况较轻微，可有效避免股内侧肌肌腹裂开的问题。股四头肌的完整与膝关节功能的及早恢复都可有效减少需要卧床休息的并发症。最主要的缺点是，暴露不足、无法预料暴露程度、髌骨外翻亦有困难。此外，为分开肌间隔需向近侧延伸至股动脉的内收肌裂孔水平，股内侧肌下方(Subvastus)区域本身又包含一些较重要的神经血管结构如膝降动脉及其分支、肌间隔血管与隐神经，因此必须非常熟悉这部分的局部解剖。相对禁忌证为：肥胖患者，尤其同时具有股骨较短、大腿肌肉发达之情况；或合并有骨质增生及继发性膝僵直、较严重的关节屈曲性挛缩畸形、低位髌骨、膝关节过度外翻、曾接受过全膝关节置换术或高位胫骨切开术患者等等。在这些情况下，陈旧的手术瘢痕或过于肥厚的软组织将影响髌骨翻转，妨碍手术操作。
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2.5 经股内侧肌入路(Vastus Approach) 如上所述，内侧髌旁入路可获得膝关节部位良好的暴露，而经股内侧肌下方的关节囊入路可保留较佳的膝关节伸肌装置，经股内侧肌入路则是取两者优点的折衷办法，兼有髌骨外翻容易及髌股关节稳定良好的特性。此入路首次由Engh等[5]人提出，做为内侧髌旁入路以外的另一选择。内侧髌旁入路直接分离肌肉后内侧关节囊的修复问题与失血量较多促成了经股内侧肌入路的发展。Engh等[6]研究表明，若术前无膝外翻或慢性髌骨半脱位，采用这一关节囊入路的病例术中几乎都不再需要实行外侧松解术，而在条件相同的情况下，传统的内侧髌旁关节囊入路却有50%病例需要施行这一手术。与内侧髌旁入路相比经股内侧肌入路的优点有：可减少术后疼痛、通过回避膝降动脉保留髌骨血管分布状况、通过保留部分股肌附着、改善髌骨轨道及稳定性、术后较佳的股四头肌控制性与强度、减少股四头肌的损伤、降低失血量以及较短的住院医疗时间等。髌骨的外翻与侧边移位并不会因为沿着髌骨内侧附著的部分股内肌而受到限制。对髌上囊的损害亦可通过减少此区域的切开面积降到最低。经股内侧肌入路与经股内侧肌下方入路相比：术后疼痛症状较为明显，股四头肌功能恢复、髌骨关节稳定性相对差些。有学者认为，经股内侧肌入路可用于体型不适合进行经股内侧肌下方入路、术前缺乏活动的患者，而这些判定基本上皆依医生自身的经验与观点而定。患者有肥胖症、膝关节可弯曲性小于90度、股内侧肌具有较强的伸肌装置、或患有增生性关节病，就不应采用此入路。术后肌电图上显示出股内侧肌的肌动电流有被阻断的现象，不过目前还不知道此现象在临床上的长期意义。其他入路并未显示出肌动电流有任何的改变。此外，临床与Cybex测试皆显示出，与内侧髌旁入路比较，实行经股内侧肌入路的患者其股四头肌恢复的速度较快。
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2.6 VY形入路(CoonseAdams入路) 首先采用正中关节囊入路，然后从股四头肌腱近端与原切口成45°角，切开股外侧肌键和骼胫束上部，至膝外上动脉附近(注意保护此动脉)，适用于股四头肌长期挛缩，屈曲严重受限的膝关节，有些再次置换的病人亦须采用此入路。可避免髌腱在胫骨止点处的撕脱，导致术后伸膝功能受限(见图4)。此入路的优点是：1、股内侧肌键与胫骨的联系完整，缝合后关节内侧稳定；2、只需缝合纵行的关节囊切口及髌腱的顶部，而斜行的切口只需根据髌骨关节的对合情况，做部分缝合，对于髌骨外侧脱位或半脱位的病人能起到外侧松解的作用。但术后早期由于股四头肌乏力会出现伸展滞缺，影响术后功能锻炼，经过专门训练一般在6个月后才能恢复正常[7]。
参考文献：
[4]Hofmann AA，Plaster RL，Murdock LE.Subvastus (southern) approach for primary total knee arthroplasty[J].Clin Orthop，1991，269：7077.〖1〗
, 百拇医药
[5]Engh GA，Ammeen DJ.The midvastus approach to the knee[J].J Knee Surg，2003，16(1)：4851.〖1〗
[6]Engh GA，Parks NL.Surgical technique of the midvastus arthrotomy[J].Clin Orthop，1998，351：270274.〖1〗
[7]吕厚山.人工关节外科学[M].北京：科学技术出版社，1998：283287.
作者简介：张民(1970- )，男，主治医师，山西医科大学第二医院骨科。
山西医科大学第二医院骨科，山西 太原 030001, 百拇医药(张民，卫小春)
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2.5 经股内侧肌入路(Vastus Approach) 如上所述，内侧髌旁入路可获得膝关节部位良好的暴露，而经股内侧肌下方的关节囊入路可保留较佳的膝关节伸肌装置，经股内侧肌入路则是取两者优点的折衷办法，兼有髌骨外翻容易及髌股关节稳定良好的特性。此入路首次由Engh等[5]人提出，做为内侧髌旁入路以外的另一选择。内侧髌旁入路直接分离肌肉后内侧关节囊的修复问题与失血量较多促成了经股内侧肌入路的发展。Engh等[6]研究表明，若术前无膝外翻或慢性髌骨半脱位，采用这一关节囊入路的病例术中几乎都不再需要实行外侧松解术，而在条件相同的情况下，传统的内侧髌旁关节囊入路却有50%病例需要施行这一手术。与内侧髌旁入路相比经股内侧肌入路的优点有：可减少术后疼痛、通过回避膝降动脉保留髌骨血管分布状况、通过保留部分股肌附着、改善髌骨轨道及稳定性、术后较佳的股四头肌控制性与强度、减少股四头肌的损伤、降低失血量以及较短的住院医疗时间等。髌骨的外翻与侧边移位并不会因为沿着髌骨内侧附著的部分股内肌而受到限制。对髌上囊的损害亦可通过减少此区域的切开面积降到最低。经股内侧肌入路与经股内侧肌下方入路相比：术后疼痛症状较为明显，股四头肌功能恢复、髌骨关节稳定性相对差些。有学者认为，经股内侧肌入路可用于体型不适合进行经股内侧肌下方入路、术前缺乏活动的患者，而这些判定基本上皆依医生自身的经验与观点而定。患者有肥胖症、膝关节可弯曲性小于90度、股内侧肌具有较强的伸肌装置、或患有增生性关节病，就不应采用此入路。术后肌电图上显示出股内侧肌的肌动电流有被阻断的现象，不过目前还不知道此现象在临床上的长期意义。其他入路并未显示出肌动电流有任何的改变。此外，临床与Cybex测试皆显示出，与内侧髌旁入路比较，实行经股内侧肌入路的患者其股四头肌恢复的速度较快。
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2.6 VY形入路(CoonseAdams入路) 首先采用正中关节囊入路，然后从股四头肌腱近端与原切口成45°角，切开股外侧肌键和骼胫束上部，至膝外上动脉附近(注意保护此动脉)，适用于股四头肌长期挛缩，屈曲严重受限的膝关节，有些再次置换的病人亦须采用此入路。可避免髌腱在胫骨止点处的撕脱，导致术后伸膝功能受限(见图4)。此入路的优点是：1、股内侧肌键与胫骨的联系完整，缝合后关节内侧稳定；2、只需缝合纵行的关节囊切口及髌腱的顶部，而斜行的切口只需根据髌骨关节的对合情况，做部分缝合，对于髌骨外侧脱位或半脱位的病人能起到外侧松解的作用。但术后早期由于股四头肌乏力会出现伸展滞缺，影响术后功能锻炼，经过专门训练一般在6个月后才能恢复正常[7]。
参考文献：
[4]Hofmann AA，Plaster RL，Murdock LE.Subvastus (southern) approach for primary total knee arthroplasty[J].Clin Orthop，1991，269：7077.〖1〗
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[5]Engh GA，Ammeen DJ.The midvastus approach to the knee[J].J Knee Surg，2003，16(1)：4851.〖1〗
[6]Engh GA，Parks NL.Surgical technique of the midvastus arthrotomy[J].Clin Orthop，1998，351：270274.〖1〗
[7]吕厚山.人工关节外科学[M].北京：科学技术出版社，1998：283287.
作者简介：张民(1970- )，男，主治医师，山西医科大学第二医院骨科。
山西医科大学第二医院骨科，山西 太原 030001, 百拇医药(张民，卫小春)