LARS人工韧带在前交叉韧带重建中的作用
摘要：目的 探讨LARS人工韧带在前交叉韧带损伤移植重建中的应用。方法 以2004年8月至2006年1月间因前交叉韧带损伤行LARS人工韧带重建手术的18 例患者为对象进行回顾性研究。结果 随访6～24个月，平均13个月，所有患者膝不稳症状消失，前抽屉试验阴性，关节功能良好。平均伸屈度0°～(130±10.234 1)°。根据Lysholm膝关节评分法，平均积分由术前的(45.2±1.231 5)分提高到术后的(85.5±2.331 7)分，二者间差异有显著性意义。结论 用LARS人工韧带重建前交叉韧带早期恢复效果满意，特别适合于运动员的前交叉韧带损伤。
关键词：关节镜；人工韧带；前交叉韧带损伤；韧带重建
ACL Arthroscopic Reconstruction with LARS Artificial Ligament
WU Yuli，WU Haishan，LI Xiaohua，et al
, http://www.100md.com
(Department of Orthopaedics，Changzheng Hospital，Shanghai 200003，China)
Abstract：Objective To study the results of ACL arthroscopic reconstruction with LARS Artificial Ligament.Methods Eighteen cases from August 2004 to January 2006 with injuries of anterior cruciate ligament treated with LARS artificial ligament were studied.Results The followup of 18 patients was from 6 to 24 months (mean 13 months)，The unstable symptom of every knee was disappeared with anterior drawer negative.The joint function was good with the flexion of 130° or more。According to the Lysholm evaluation system，the preoperative scores with 45.2±1.2315 was less than that of postoperative with 85.5±2.3317，the difference was significant.No acute or chronic synovitis observed.Conclusion LARS ligaments reconstruction showed good function in early stage.It seems an ideal graft for athletic ACL injuries.
, 百拇医药
Key words：arthroscopy；LARS artificial ligament；anterior cruciate ligament；ligament reconstruction
前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)断裂是一种常见的膝关节损伤。ACL一旦断裂，可导致膝关节不稳，并继发关节内主要结构的损伤，严重影响关节功能。目前，治疗ACL损伤的主要手段是移植重建，最常用的移植材料为自体的骨髌腱骨(bonepatellartendonbone，BPTB)、半腱肌腱和股薄肌腱。但由于此类移植物存在取材区并发症及韧带化过程中的各种问题，因此近年来在人工韧带方面的研究又重新受到重视。其中LARS人工韧带在欧洲国家经临床应用取得了良好效果。我们于2004年8月至2006年1月对18 例膝关节前交叉韧带完全断裂患者在关节镜下行LARS人工韧带重建，疗效良好，现报告如下。
1 临床资料
, http://www.100md.com
1.1 一般资料 以2004年8月至2006年1月间因膝关节前交叉韧带损伤行LARS人工韧带重建手术的18 例患者为研究对象，男性11 例，女性7 例，平均年龄为29 岁(19～41 岁)。所有患者均为运动损伤。伤后至手术时间为1～8个月，平均3个月。临床表现：所有患者术前患膝均有不同程度的疼痛、肿胀、行走不稳；体检显示前抽屉试验及Lachman试验阳性。术前MRI均显示前交叉韧带损伤，均合并有半月板损伤。
1.2 手术方法 腰麻后，常规消毒铺单。取膝关节外上、前外和前内侧入路，在关节镜下依次检查髌上、内侧和外侧腔室，观察关节滑膜、软骨、半月板以及前后交叉韧带的情况。本组18 例患者术中发现11 例有单纯外侧半月板伤，4 例为单纯内侧半月板损伤，3 例同时出现内外侧半月板损伤，均予以半月板修整术。有5 例出现髌骨外侧关节面损伤，3 例出现股骨外侧髁损伤，2 例出现内侧髁损伤，术中进行关节软骨成形术。有14 例患者前交叉韧带完全断裂，但止点部位残存部分纤维成分，其中4 例前交叉韧带断裂超过1/2，残余部分纤维混乱松弛，全部用LARS人工韧带进行ACL重建或加强手术。使用前交叉韧带专用胫骨定位器建立胫骨隧道，并通过胫骨隧道用专用的股骨定位器完成股骨侧隧道。将人工韧带分别引入胫骨隧道及股骨隧道，调整自由纤维与编织部分的结合点位置，使自由纤维部分至少有1 cm位于骨道内。选用钛螺钉先固定韧带的股骨端。抽紧胫骨端侧人工韧带，纠正胫骨前移位，关节伸屈20次调整张力，满意后于屈膝70°位用钛螺钉固定胫骨侧韧带。检查固定牢固，前抽屉试验阴性，切割刀切断残余韧带。冲洗创口，缝合，加压包扎。
, 百拇医药
1.3 术后处理 术后静脉常规使用抗生素1 d，返回病房后即开始使用CPM予以被动活动。麻醉消失后开始行直腿抬高训练，次日开始膝关节伸屈活动，行股四头肌等张收缩锻炼。膝关节屈曲度从45°开始，逐步增加，1周左右完全恢复正常活动度。术后3 d扶拐下地行走，3周弃拐，1个月时恢复正常活动，2个月后开始体育训练。
1.4 随访 分别于术后1、2、6、12、24个月随访，检查膝关节稳定程度、活动范围及疼痛的部位。按Lysholm评分[1]评价膝关节功能。
2 结 果
本组18 例患者随访6～24个月，平均13个月。所有患者膝不稳症状消失，前抽屉试验阴性，关节功能良好，伸屈度为0°～(130±10.234 1)°。根据Lysholm膝关节评分法，平均积分由术前的(45.2±1.231 5)分提高到术后的(85.5±2.331 7)分，二者间差异有显著性意义(t检验，P<0.001)。均于术后2个月左右恢复正常体育活动，所有患者无急慢性滑膜炎表现。
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3 讨 论
ACL断裂是一种常见的膝关节损伤，损伤后因膝关节不稳定而易继发半月板等关节内各结构的损伤，严重影响关节功能。ACL损伤后，移植重建是目前治疗的主要手段，使用的移植物包括自体移植物、同种异体移植物和人工韧带[2]。其中较为常用的是BPTB及绳肌等自体移植物。1980年以后，随着合成材料的发展，临床上开始大量使用人工韧带。严格地讲，此时的人工韧带应为韧带假体，手术后2～3年由于材料疲劳而易出现断裂，并且因为组织相容性问题易出现关节滑膜炎等并发症，因此这类人工韧带并未获得良好的临床结果。LARS人工韧带于1985年由法国Laboureau应用聚酯材料(聚对苯二甲酸乙二醇脂)，模仿人体韧带的解剖结构和生物力学原理设计而成，有满意的抗疲劳强度，尤其可抗重复的扭转、弯曲的力量以及因牵引过度而造成的伤害。关节内纤维采用开放编织结构，纤维小孔为30～50μm，适合组织长入，增加了韧带的粘弹性，减少了纤维间的磨损，可防止脱屑且不被降解，组织相容性非常好。手术后6个月胶原纤维和血管内皮细胞就可长入韧带，而且胶原纤维排列平行有序，并无急性滑膜炎发生，表明LARS人工韧带是一种理想的移植材料[3]。LARS人工韧带由于需要损伤韧带残端的纤维母细胞长入其中，从而达到韧带化，因此对急性损伤的病人最为适合，对于亚急性或慢性损伤，只要有良好的残端也可获得良好的效果，如果没有可以利用的前交叉韧带残端，应配合自体材料行重建加强。LARS人工韧带模拟了生理状态下的两束结构(分别为左右独立设计)，所以人工韧带在关节内的扭曲程度不应太大。在股骨端用挤压螺钉固定后，应屈伸膝关节20次使韧带预张，以使韧带的松紧度适应关节。韧带胫骨端固定时应在屈曲90度时拉紧固定，且应保证固定的牢靠。最佳的松紧度应该允许关节完全伸直并具有弹性感。BPTB自体移植是目前公认的ACL重建的金标准，但也存在一定的缺点。BPTB自体移植重建后，移植的韧带需要近一年或一年半的时间达到真正的韧带化，故而在早期容易断裂或松弛，因此不宜进行早期的完全活动。此外，自体移植供体部位还会出现膝前疼痛、髌腱挛缩、髌腱炎等并发症。而且随时间的延长移植物强度下降，易再次断裂或松弛，影响术后效果[4]。LARS人工韧带的强度远超出正常韧带的应力负荷极限，早期即可获得即时的稳定，麻醉消失后就可开始锻炼。术后第1天就可行CPM活动及股四头肌等长、等张收缩。术后2～3 d，可扶拐负重。手术1个月后可弃拐行走，2个月后开始体育训练，3～4个月后可以完全恢复体育活动。Nau等[5]对1996～1998年间分别应用LARS人工韧带与BPTB重建ACL的两组病例进行对比研究发现，随访2年后LARS人工韧带组没有出现并发症，特别是没有急性滑膜炎发生，在稳定性方面与BPTB组无明显差异，但在早期恢复高水平运动方面有明显优势。两组各有1 例固定失败，更换挤压螺钉后痊愈。因此，LARS韧带被认为是一种安全、理想的人工韧带，如果有好的韧带残端，不论急性还是慢性ACL损伤，都会使病人获得较高的满意度[5]。LARS人工韧带目前主要在欧洲被广泛应用，国内自2004年8月开始应用，到目前为止我科共开展了18 例LARS人工韧带重建ACL的手术，其近期效果较为满意，但远期效果仍需要进一步观察。综上所述，LARS人工韧带具有以下优点：避免了取材部位的各种并发症；为关节镜下手术，省时省力；术中即刻获得足够的抗拉强度，术后可早期活动，恢复快；并发症较少见，特别是没有急性滑膜炎的报告。因此，对于要求能立即回到运动场的年轻病人，特别是运动员ACL损伤，LARS人工韧带是理想和安全的移植材料。既往研究表明，韧带与骨面的磨损和应力疲劳是以前人工韧带(假体)失败的主要原因，而LARS人工韧带独特的设计和优越的生物学特性，可有效防止应力疲劳和磨损。随着对LARS人工韧带研究的不断深入，它在各关节运动损伤修复重建中的用途将更加广泛。
, http://www.100md.com
参考文献：
[1]曾海辉，区正红，燕铁斌，等.早期康复介入对膝部骨折术后关节活动范围的影响[J].中国康复医学杂志，2004，19：664665.〖1〗
[2]Ejerhed L，Kartus J，Nilsen R，et al.The effect of anterior cruciate ligament surgery on bone mineral in the calcaneus：a prospective study with a 2year followup evaluation[J].Arthroscopy，2004，20：352359.〖1〗
[3]Trieb K，Blahovec H，Brand G，et al.In vivo and in vitro cellular ingrowth into a new generation of artificial ligaments[J].Eur Surg Res，2004，36：148151.〖1〗
, 百拇医药
[4]Ejerhed L，Kartus J，Kohler K，et al.Preconditioning patellar tendon autografts in arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction：a prospective randomized study[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2001，9：611.〖1〗
[5]Nau T，Lavoie P，Duval N.A new generation of artificial ligaments in reconstruction of the anterior cruciate ligament.Twoyear followup of a randomised trial[J].J Bone Joint Surg (Br)，2002，84：356360.
作者简介：吴宇黎(1969- )，男，主治医师，上海长征医院骨科关节外科，200003。
上海长征医院骨科关节外科，上海 200003, 百拇医药(吴宇黎，吴海山，李晓华，钱齐荣)
关键词：关节镜；人工韧带；前交叉韧带损伤；韧带重建
ACL Arthroscopic Reconstruction with LARS Artificial Ligament
WU Yuli，WU Haishan，LI Xiaohua，et al
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(Department of Orthopaedics，Changzheng Hospital，Shanghai 200003，China)
Abstract：Objective To study the results of ACL arthroscopic reconstruction with LARS Artificial Ligament.Methods Eighteen cases from August 2004 to January 2006 with injuries of anterior cruciate ligament treated with LARS artificial ligament were studied.Results The followup of 18 patients was from 6 to 24 months (mean 13 months)，The unstable symptom of every knee was disappeared with anterior drawer negative.The joint function was good with the flexion of 130° or more。According to the Lysholm evaluation system，the preoperative scores with 45.2±1.2315 was less than that of postoperative with 85.5±2.3317，the difference was significant.No acute or chronic synovitis observed.Conclusion LARS ligaments reconstruction showed good function in early stage.It seems an ideal graft for athletic ACL injuries.
, 百拇医药
Key words：arthroscopy；LARS artificial ligament；anterior cruciate ligament；ligament reconstruction
前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)断裂是一种常见的膝关节损伤。ACL一旦断裂，可导致膝关节不稳，并继发关节内主要结构的损伤，严重影响关节功能。目前，治疗ACL损伤的主要手段是移植重建，最常用的移植材料为自体的骨髌腱骨(bonepatellartendonbone，BPTB)、半腱肌腱和股薄肌腱。但由于此类移植物存在取材区并发症及韧带化过程中的各种问题，因此近年来在人工韧带方面的研究又重新受到重视。其中LARS人工韧带在欧洲国家经临床应用取得了良好效果。我们于2004年8月至2006年1月对18 例膝关节前交叉韧带完全断裂患者在关节镜下行LARS人工韧带重建，疗效良好，现报告如下。
1 临床资料
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1.1 一般资料 以2004年8月至2006年1月间因膝关节前交叉韧带损伤行LARS人工韧带重建手术的18 例患者为研究对象，男性11 例，女性7 例，平均年龄为29 岁(19～41 岁)。所有患者均为运动损伤。伤后至手术时间为1～8个月，平均3个月。临床表现：所有患者术前患膝均有不同程度的疼痛、肿胀、行走不稳；体检显示前抽屉试验及Lachman试验阳性。术前MRI均显示前交叉韧带损伤，均合并有半月板损伤。
1.2 手术方法 腰麻后，常规消毒铺单。取膝关节外上、前外和前内侧入路，在关节镜下依次检查髌上、内侧和外侧腔室，观察关节滑膜、软骨、半月板以及前后交叉韧带的情况。本组18 例患者术中发现11 例有单纯外侧半月板伤，4 例为单纯内侧半月板损伤，3 例同时出现内外侧半月板损伤，均予以半月板修整术。有5 例出现髌骨外侧关节面损伤，3 例出现股骨外侧髁损伤，2 例出现内侧髁损伤，术中进行关节软骨成形术。有14 例患者前交叉韧带完全断裂，但止点部位残存部分纤维成分，其中4 例前交叉韧带断裂超过1/2，残余部分纤维混乱松弛，全部用LARS人工韧带进行ACL重建或加强手术。使用前交叉韧带专用胫骨定位器建立胫骨隧道，并通过胫骨隧道用专用的股骨定位器完成股骨侧隧道。将人工韧带分别引入胫骨隧道及股骨隧道，调整自由纤维与编织部分的结合点位置，使自由纤维部分至少有1 cm位于骨道内。选用钛螺钉先固定韧带的股骨端。抽紧胫骨端侧人工韧带，纠正胫骨前移位，关节伸屈20次调整张力，满意后于屈膝70°位用钛螺钉固定胫骨侧韧带。检查固定牢固，前抽屉试验阴性，切割刀切断残余韧带。冲洗创口，缝合，加压包扎。
, 百拇医药
1.3 术后处理 术后静脉常规使用抗生素1 d，返回病房后即开始使用CPM予以被动活动。麻醉消失后开始行直腿抬高训练，次日开始膝关节伸屈活动，行股四头肌等张收缩锻炼。膝关节屈曲度从45°开始，逐步增加，1周左右完全恢复正常活动度。术后3 d扶拐下地行走，3周弃拐，1个月时恢复正常活动，2个月后开始体育训练。
1.4 随访 分别于术后1、2、6、12、24个月随访，检查膝关节稳定程度、活动范围及疼痛的部位。按Lysholm评分[1]评价膝关节功能。
2 结 果
本组18 例患者随访6～24个月，平均13个月。所有患者膝不稳症状消失，前抽屉试验阴性，关节功能良好，伸屈度为0°～(130±10.234 1)°。根据Lysholm膝关节评分法，平均积分由术前的(45.2±1.231 5)分提高到术后的(85.5±2.331 7)分，二者间差异有显著性意义(t检验，P<0.001)。均于术后2个月左右恢复正常体育活动，所有患者无急慢性滑膜炎表现。
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3 讨 论
ACL断裂是一种常见的膝关节损伤，损伤后因膝关节不稳定而易继发半月板等关节内各结构的损伤，严重影响关节功能。ACL损伤后，移植重建是目前治疗的主要手段，使用的移植物包括自体移植物、同种异体移植物和人工韧带[2]。其中较为常用的是BPTB及绳肌等自体移植物。1980年以后，随着合成材料的发展，临床上开始大量使用人工韧带。严格地讲，此时的人工韧带应为韧带假体，手术后2～3年由于材料疲劳而易出现断裂，并且因为组织相容性问题易出现关节滑膜炎等并发症，因此这类人工韧带并未获得良好的临床结果。LARS人工韧带于1985年由法国Laboureau应用聚酯材料(聚对苯二甲酸乙二醇脂)，模仿人体韧带的解剖结构和生物力学原理设计而成，有满意的抗疲劳强度，尤其可抗重复的扭转、弯曲的力量以及因牵引过度而造成的伤害。关节内纤维采用开放编织结构，纤维小孔为30～50μm，适合组织长入，增加了韧带的粘弹性，减少了纤维间的磨损，可防止脱屑且不被降解，组织相容性非常好。手术后6个月胶原纤维和血管内皮细胞就可长入韧带，而且胶原纤维排列平行有序，并无急性滑膜炎发生，表明LARS人工韧带是一种理想的移植材料[3]。LARS人工韧带由于需要损伤韧带残端的纤维母细胞长入其中，从而达到韧带化，因此对急性损伤的病人最为适合，对于亚急性或慢性损伤，只要有良好的残端也可获得良好的效果，如果没有可以利用的前交叉韧带残端，应配合自体材料行重建加强。LARS人工韧带模拟了生理状态下的两束结构(分别为左右独立设计)，所以人工韧带在关节内的扭曲程度不应太大。在股骨端用挤压螺钉固定后，应屈伸膝关节20次使韧带预张，以使韧带的松紧度适应关节。韧带胫骨端固定时应在屈曲90度时拉紧固定，且应保证固定的牢靠。最佳的松紧度应该允许关节完全伸直并具有弹性感。BPTB自体移植是目前公认的ACL重建的金标准，但也存在一定的缺点。BPTB自体移植重建后，移植的韧带需要近一年或一年半的时间达到真正的韧带化，故而在早期容易断裂或松弛，因此不宜进行早期的完全活动。此外，自体移植供体部位还会出现膝前疼痛、髌腱挛缩、髌腱炎等并发症。而且随时间的延长移植物强度下降，易再次断裂或松弛，影响术后效果[4]。LARS人工韧带的强度远超出正常韧带的应力负荷极限，早期即可获得即时的稳定，麻醉消失后就可开始锻炼。术后第1天就可行CPM活动及股四头肌等长、等张收缩。术后2～3 d，可扶拐负重。手术1个月后可弃拐行走，2个月后开始体育训练，3～4个月后可以完全恢复体育活动。Nau等[5]对1996～1998年间分别应用LARS人工韧带与BPTB重建ACL的两组病例进行对比研究发现，随访2年后LARS人工韧带组没有出现并发症，特别是没有急性滑膜炎发生，在稳定性方面与BPTB组无明显差异，但在早期恢复高水平运动方面有明显优势。两组各有1 例固定失败，更换挤压螺钉后痊愈。因此，LARS韧带被认为是一种安全、理想的人工韧带，如果有好的韧带残端，不论急性还是慢性ACL损伤，都会使病人获得较高的满意度[5]。LARS人工韧带目前主要在欧洲被广泛应用，国内自2004年8月开始应用，到目前为止我科共开展了18 例LARS人工韧带重建ACL的手术，其近期效果较为满意，但远期效果仍需要进一步观察。综上所述，LARS人工韧带具有以下优点：避免了取材部位的各种并发症；为关节镜下手术，省时省力；术中即刻获得足够的抗拉强度，术后可早期活动，恢复快；并发症较少见，特别是没有急性滑膜炎的报告。因此，对于要求能立即回到运动场的年轻病人，特别是运动员ACL损伤，LARS人工韧带是理想和安全的移植材料。既往研究表明，韧带与骨面的磨损和应力疲劳是以前人工韧带(假体)失败的主要原因，而LARS人工韧带独特的设计和优越的生物学特性，可有效防止应力疲劳和磨损。随着对LARS人工韧带研究的不断深入，它在各关节运动损伤修复重建中的用途将更加广泛。
, http://www.100md.com
参考文献：
[1]曾海辉，区正红，燕铁斌，等.早期康复介入对膝部骨折术后关节活动范围的影响[J].中国康复医学杂志，2004，19：664665.〖1〗
[2]Ejerhed L，Kartus J，Nilsen R，et al.The effect of anterior cruciate ligament surgery on bone mineral in the calcaneus：a prospective study with a 2year followup evaluation[J].Arthroscopy，2004，20：352359.〖1〗
[3]Trieb K，Blahovec H，Brand G，et al.In vivo and in vitro cellular ingrowth into a new generation of artificial ligaments[J].Eur Surg Res，2004，36：148151.〖1〗
, 百拇医药
[4]Ejerhed L，Kartus J，Kohler K，et al.Preconditioning patellar tendon autografts in arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction：a prospective randomized study[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2001，9：611.〖1〗
[5]Nau T，Lavoie P，Duval N.A new generation of artificial ligaments in reconstruction of the anterior cruciate ligament.Twoyear followup of a randomised trial[J].J Bone Joint Surg (Br)，2002，84：356360.
作者简介：吴宇黎(1969- )，男，主治医师，上海长征医院骨科关节外科，200003。
上海长征医院骨科关节外科，上海 200003, 百拇医药(吴宇黎，吴海山，李晓华，钱齐荣)