小切口腰椎板开窗髓核摘除术23 例报告
2003年10月至2005年10月采用小切口椎板开窗腰椎间盘髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症23 例，取得良好的效果，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组23 例，男16 例，女7 例；年龄15～70 岁，平均42 岁。均经临床、CT和/或MRI确诊。腰椎间盘突出的部位：L4～54 例，L5～S1 12 例，L4～5并L5～S1 7 例。其中旁侧型20 例，中央型3 例。合并侧隐窝狭窄12 例、马尾神经综合征1 例。行双侧开窗3 例，其余均为单侧手术。
1.2 手术方法 术前拍片或术中用C型臂定位。采用硬膜外麻醉，患者俯卧于手术托架上。腹部悬空，尽量使椎板间隙张开。根据定位情况，做纵向切口，长约2.5～3.5 cm，紧贴椎板推开软组织并用特制的椎板拉钩拉开，刮匙刮除相应椎间隙的脂肪组织，彻底显露椎间隙。用特制的椎板凿薄层切除2 mm左右的上位椎板下缘和下位椎板的上缘，提起骨块，黄韧带一般均被提起，小尖刀切除黄韧带，小心用神经剥离子将硬膜囊和神经根牵向内侧，即可清楚地显露出椎间盘。用神经剥离子探查神经根的张力，如张力较高，则首先用130°斜面咬骨钳潜行扩大神经根管，咬除上关节突前内缘，扩大侧隐窝。待神经根张力有所下降之后，用神经剥离子向内侧牵开硬膜囊和神经根，显露突出椎间盘，摘除髓核。如突出的髓核钙化或椎体后缘增生，则用L型击入器在脊髓下方将其击入椎间隙，用弯头髓核钳取除。用导尿管冲洗椎间隙，清除髓核碎屑。探查见神经根松弛、张力降低、椎管通畅之后，切取2 cm×1 cm的皮下脂肪组织，覆盖神经根和硬膜。放置潘氏引流管，逐层关闭切口，结束手术。
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1.3 术后处理 术后静滴抗生素1周。七叶皂甙钠20 mg、20%甘露醇250 mL加地塞米松10 mg每日1次静脉滴注，连用5 d。术后第2日逐步进行下肢直腿抬高训练和腰背肌功能锻炼，48 h拔除引流管。术后平卧3周后下床活动。
2 结 果
按照中华骨科学会腰椎手术疗效随访标准，优：术前症状缓解，腰椎活动度、直腿抬高试验、神经功能恢复正常，并恢复正常工作与生活能力；良：术前症状部分缓解，腰椎活动度、直腿抬高试验、神经功能部分恢复，不能恢复原来的正常工作与生活；差：治疗无效，手术后症状、体征均无明显改善甚至加重。术后随访10～24个月，优21 例，占91.3%；良1 例，占4.3%；差1 例，占4.3%。其中1 例术后疗效优，12个月后因提重物时出现同节段髓核突出，再次手术行半椎板切除髓核摘除。随访半年，现已恢复原工作，症状完全消失。本组无神经根损伤，硬脊膜破裂1 例，予以修补。
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3 讨 论
多数椎间盘突出症，通过非手术疗法可取得良好的效果，需手术治疗的只是一部分。当保守治疗失败后，才考虑手术治疗。外科医生和病人都应知道手术的目的不是治愈，而是解除症状。手术既不能终止导致椎间盘突出的病变过程，也不能使腰部恢复到以前的状态，术后仍需要良好的姿势和康复训练。手术中应注意在充分减压的基础上，减少对脊柱稳定性的破坏，减少椎管内瘢痕形成。Herron(1985年)[2]调查发现，腰椎间盘突出症术后下腰部手术失败综合征的发病率为6%～15%。其主要原因之一就是因为椎板切除部硬膜和神经根周围的纤维化，有大量瘢痕使硬膜、神经根与周围组织，特别是背侧的骶脊肌粘连、压迫神经引起疼痛。术中采用两种特制的椎板凿为，分别用于切除椎板和扩大侧隐窝，均为胶木柄。胶木柄在捶击时可以吸收部分力量，不至于用力过猛。黄韧带向上附着于上一椎板下缘的前面，向下附着于下一椎板的后面[3]。在将切下的椎板提起时，黄韧带的外侧基本游离，可直视下将其顺利切除。由于突出物的压迫，神经根张力一般较高。在显露椎间盘时如果过度牵拉，会造成神经根的损伤。术中探查如神经根张力过高，则用130°斜面椎板咬骨钳扩大神经根管，咬除上关节突前内缘，神经根的张力一般会降低，此时就可以很顺利地牵开神经根，显露椎间盘。在切除髓核时，先用小的刮匙进行旋切，再用髓核钳取除干净，一般切除在6～8 g左右。如果切除不彻底，一旦纤维环被打开，就会发生压力外泄，有再突出的可能[4]。椎板开窗术由于视野小，对于髓核突出靠内或中央型突出显露困难，我们利用L型击入器将髓核击入椎间隙后取出。也可以将增生的椎体后上下缘击入椎间隙，扩大椎管。我们采用小切口，提倡微创操作，减少对椎管内及椎旁组织的损伤，清除组织碎屑，避免丝线头、棉纤维、橡皮引流片等异物遗留。术中吸出及术后放置潘氏引流管引流出椎管内渗血，降低手术区局部组织的炎症反应程度，从而使腹侧和原位途径产生的纤维瘢痕大为减少。同时，术毕切取自体脂肪片覆盖硬膜，对骶脊肌及纤维组织有良好的阻挡作用，减少从背侧途径产生的纤维瘢痕。这些是获得良好的远期效果的关键。手术摘除突出的髓核后并不意味着治疗的结束，术后的治疗是提高手术效果的一个重要环节。甘露醇和地塞米松是术后常用的抗炎、消肿、脱水剂。七叶皂甙钠可刺激肾上腺皮质导致肾上腺皮质激素分泌增加，从而抑制组织的炎症和肿胀；可刺激前列腺素PGF2α的产生，从而增加其抗渗出活性；还可以抑制前列腺素引起的淋巴通透性增高，阻滞细胞的腺苷三磷酸脂酶的作用，使钾离子通过细胞膜并延缓钠离子的交换。研究还发现，其具有很好的抗氧自由基、神经保护和抗溃疡形成等作用[5]。有人将其用于急性腰椎间盘突出症的治疗，取得了明显的效果[6]。我们主张联合应用，以加速症状的改善。研究表明，术后被动直腿抬高活动及早期腰背肌的功能锻炼是防止瘢痕粘连、压迫神经根的有效措施。腰背肌功能锻炼还可以增加脊柱的稳定性[7]。小切口腰椎间盘髓核摘除术文献报道很多，大多数术后1周左右即下床活动。
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笔者认为，髓核摘除后椎体之间会遗留一个腔隙，被血凝块充填。在血凝块未完全机化之前活动，由于椎间隙失去了部分椎间盘的支撑，高度势必降低，血凝块就会被挤入盘黄间隙，机化后形成的瘢痕粘连会压迫神经根，影响疗效。术后3周下床活动，椎间隙内的血肿已基本机化，就会有一定的支撑力，在活动中，椎间隙的沉降幅度就会减少，且机化的纤维组织不容易被挤入盘黄间隙，减少了神经根的粘连机会，也是获得良好远期效果的一个重要因素。
参考文献：
[1]卢世璧.坎贝尔骨科手术学[M].第9版.济南：山东科学技术出版社，2001：29882996.〖1〗
[2]Herron L.Recurrent lumbar disc herniation：results of repeat laminectomy and discectomy[J].J Spinal Disord，1994,7：161166.〖1〗
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[3]郭世绂.临床骨科解剖学[M].天津：天津科学技术出版社，1986：205207.〖1〗
[4]何大为，李明，陈强，等.MDA治疗腰椎间盘突出症术后近期MRI的改变[J].中国脊柱脊髓杂志，2002，12：207208.〖1〗
[5]Marhuenda E，Alarcon de la lastra C，Martin MJ.Antisecretory and gastroprotective effects of aescine in rars[J].Gen Pharmacol，1994，25：12131219.〖1〗
[6]王力，邓运明，胡力敏.四步法治疗急性腰椎间盘突出症120例报告[J].颈腰痛杂志，2002，23：137138.〖1〗
[7]黄长明，童星杰，包锦昌.影响腰椎间盘突出症手术疗效的医源性因素[J].中国矫形外科杂志，1996，3：113114.
作者简介：毛富吉(1970- )，男，主治医师，甘肃环县第一人民医院骨科，745700。
甘肃环县第一人民医院骨科，甘肃 环县 745700, 百拇医药(毛富吉，胡全斌，孙效虎，高文月)
1 临床资料
1.1 一般资料 本组23 例，男16 例，女7 例；年龄15～70 岁，平均42 岁。均经临床、CT和/或MRI确诊。腰椎间盘突出的部位：L4～54 例，L5～S1 12 例，L4～5并L5～S1 7 例。其中旁侧型20 例，中央型3 例。合并侧隐窝狭窄12 例、马尾神经综合征1 例。行双侧开窗3 例，其余均为单侧手术。
1.2 手术方法 术前拍片或术中用C型臂定位。采用硬膜外麻醉，患者俯卧于手术托架上。腹部悬空，尽量使椎板间隙张开。根据定位情况，做纵向切口，长约2.5～3.5 cm，紧贴椎板推开软组织并用特制的椎板拉钩拉开，刮匙刮除相应椎间隙的脂肪组织，彻底显露椎间隙。用特制的椎板凿薄层切除2 mm左右的上位椎板下缘和下位椎板的上缘，提起骨块，黄韧带一般均被提起，小尖刀切除黄韧带，小心用神经剥离子将硬膜囊和神经根牵向内侧，即可清楚地显露出椎间盘。用神经剥离子探查神经根的张力，如张力较高，则首先用130°斜面咬骨钳潜行扩大神经根管，咬除上关节突前内缘，扩大侧隐窝。待神经根张力有所下降之后，用神经剥离子向内侧牵开硬膜囊和神经根，显露突出椎间盘，摘除髓核。如突出的髓核钙化或椎体后缘增生，则用L型击入器在脊髓下方将其击入椎间隙，用弯头髓核钳取除。用导尿管冲洗椎间隙，清除髓核碎屑。探查见神经根松弛、张力降低、椎管通畅之后，切取2 cm×1 cm的皮下脂肪组织，覆盖神经根和硬膜。放置潘氏引流管，逐层关闭切口，结束手术。
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1.3 术后处理 术后静滴抗生素1周。七叶皂甙钠20 mg、20%甘露醇250 mL加地塞米松10 mg每日1次静脉滴注，连用5 d。术后第2日逐步进行下肢直腿抬高训练和腰背肌功能锻炼，48 h拔除引流管。术后平卧3周后下床活动。
2 结 果
按照中华骨科学会腰椎手术疗效随访标准，优：术前症状缓解，腰椎活动度、直腿抬高试验、神经功能恢复正常，并恢复正常工作与生活能力；良：术前症状部分缓解，腰椎活动度、直腿抬高试验、神经功能部分恢复，不能恢复原来的正常工作与生活；差：治疗无效，手术后症状、体征均无明显改善甚至加重。术后随访10～24个月，优21 例，占91.3%；良1 例，占4.3%；差1 例，占4.3%。其中1 例术后疗效优，12个月后因提重物时出现同节段髓核突出，再次手术行半椎板切除髓核摘除。随访半年，现已恢复原工作，症状完全消失。本组无神经根损伤，硬脊膜破裂1 例，予以修补。
, http://www.100md.com
3 讨 论
多数椎间盘突出症，通过非手术疗法可取得良好的效果，需手术治疗的只是一部分。当保守治疗失败后，才考虑手术治疗。外科医生和病人都应知道手术的目的不是治愈，而是解除症状。手术既不能终止导致椎间盘突出的病变过程，也不能使腰部恢复到以前的状态，术后仍需要良好的姿势和康复训练。手术中应注意在充分减压的基础上，减少对脊柱稳定性的破坏，减少椎管内瘢痕形成。Herron(1985年)[2]调查发现，腰椎间盘突出症术后下腰部手术失败综合征的发病率为6%～15%。其主要原因之一就是因为椎板切除部硬膜和神经根周围的纤维化，有大量瘢痕使硬膜、神经根与周围组织，特别是背侧的骶脊肌粘连、压迫神经引起疼痛。术中采用两种特制的椎板凿为，分别用于切除椎板和扩大侧隐窝，均为胶木柄。胶木柄在捶击时可以吸收部分力量，不至于用力过猛。黄韧带向上附着于上一椎板下缘的前面，向下附着于下一椎板的后面[3]。在将切下的椎板提起时，黄韧带的外侧基本游离，可直视下将其顺利切除。由于突出物的压迫，神经根张力一般较高。在显露椎间盘时如果过度牵拉，会造成神经根的损伤。术中探查如神经根张力过高，则用130°斜面椎板咬骨钳扩大神经根管，咬除上关节突前内缘，神经根的张力一般会降低，此时就可以很顺利地牵开神经根，显露椎间盘。在切除髓核时，先用小的刮匙进行旋切，再用髓核钳取除干净，一般切除在6～8 g左右。如果切除不彻底，一旦纤维环被打开，就会发生压力外泄，有再突出的可能[4]。椎板开窗术由于视野小，对于髓核突出靠内或中央型突出显露困难，我们利用L型击入器将髓核击入椎间隙后取出。也可以将增生的椎体后上下缘击入椎间隙，扩大椎管。我们采用小切口，提倡微创操作，减少对椎管内及椎旁组织的损伤，清除组织碎屑，避免丝线头、棉纤维、橡皮引流片等异物遗留。术中吸出及术后放置潘氏引流管引流出椎管内渗血，降低手术区局部组织的炎症反应程度，从而使腹侧和原位途径产生的纤维瘢痕大为减少。同时，术毕切取自体脂肪片覆盖硬膜，对骶脊肌及纤维组织有良好的阻挡作用，减少从背侧途径产生的纤维瘢痕。这些是获得良好的远期效果的关键。手术摘除突出的髓核后并不意味着治疗的结束，术后的治疗是提高手术效果的一个重要环节。甘露醇和地塞米松是术后常用的抗炎、消肿、脱水剂。七叶皂甙钠可刺激肾上腺皮质导致肾上腺皮质激素分泌增加，从而抑制组织的炎症和肿胀；可刺激前列腺素PGF2α的产生，从而增加其抗渗出活性；还可以抑制前列腺素引起的淋巴通透性增高，阻滞细胞的腺苷三磷酸脂酶的作用，使钾离子通过细胞膜并延缓钠离子的交换。研究还发现，其具有很好的抗氧自由基、神经保护和抗溃疡形成等作用[5]。有人将其用于急性腰椎间盘突出症的治疗，取得了明显的效果[6]。我们主张联合应用，以加速症状的改善。研究表明，术后被动直腿抬高活动及早期腰背肌的功能锻炼是防止瘢痕粘连、压迫神经根的有效措施。腰背肌功能锻炼还可以增加脊柱的稳定性[7]。小切口腰椎间盘髓核摘除术文献报道很多，大多数术后1周左右即下床活动。
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笔者认为，髓核摘除后椎体之间会遗留一个腔隙，被血凝块充填。在血凝块未完全机化之前活动，由于椎间隙失去了部分椎间盘的支撑，高度势必降低，血凝块就会被挤入盘黄间隙，机化后形成的瘢痕粘连会压迫神经根，影响疗效。术后3周下床活动，椎间隙内的血肿已基本机化，就会有一定的支撑力，在活动中，椎间隙的沉降幅度就会减少，且机化的纤维组织不容易被挤入盘黄间隙，减少了神经根的粘连机会，也是获得良好远期效果的一个重要因素。
参考文献：
[1]卢世璧.坎贝尔骨科手术学[M].第9版.济南：山东科学技术出版社，2001：29882996.〖1〗
[2]Herron L.Recurrent lumbar disc herniation：results of repeat laminectomy and discectomy[J].J Spinal Disord，1994,7：161166.〖1〗
, 百拇医药
[3]郭世绂.临床骨科解剖学[M].天津：天津科学技术出版社，1986：205207.〖1〗
[4]何大为，李明，陈强，等.MDA治疗腰椎间盘突出症术后近期MRI的改变[J].中国脊柱脊髓杂志，2002，12：207208.〖1〗
[5]Marhuenda E，Alarcon de la lastra C，Martin MJ.Antisecretory and gastroprotective effects of aescine in rars[J].Gen Pharmacol，1994，25：12131219.〖1〗
[6]王力，邓运明，胡力敏.四步法治疗急性腰椎间盘突出症120例报告[J].颈腰痛杂志，2002，23：137138.〖1〗
[7]黄长明，童星杰，包锦昌.影响腰椎间盘突出症手术疗效的医源性因素[J].中国矫形外科杂志，1996，3：113114.
作者简介：毛富吉(1970- )，男，主治医师，甘肃环县第一人民医院骨科，745700。
甘肃环县第一人民医院骨科，甘肃 环县 745700, 百拇医药(毛富吉，胡全斌，孙效虎，高文月)