选择性股内侧肌电刺激治疗髌骨软化症
摘要：目的 探讨与评估选择性股内侧肌电刺激治疗髌骨软化症作为非药物治疗方法的远期疗效。方法 治疗组69 例患者接受电刺激治疗，对照组13 例患者应用非甾体药物治疗。随访8年后就记录随访观察测量屈膝30°轴位片的CA角及LPA角的变化及临床疗效改善程度。结果 治疗组患者能够明显改善CA角及LPA角(P<0.01)，对于临床症状的缓解率可达到83%，优良率则为54%；而对照组患者病情进一步发展恶化(P<0.01)。结论 选择性股内侧肌电刺激治疗髌骨软化症是一个有效的非手术疗法，对改善CA角及LPA角和临床症状具有重要的意义。
关键词：髌骨软化症；股内侧肌；选择性电刺激治疗
髌骨软化症是膝关节中常见病，是膝关节晚期致残的原因之一，但其治疗至今仍是骨科临床面临的重要难题。本院骨科自1992年采用JKY型肌肉康复治疗仪选择性电刺激股四头肌内侧头治疗髌骨软化症患者，其中有69 例病人获得至少8年的随访，结果多数患者膝关节功能良好，现报告如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 根据曲绵域[1]的诊断标准，并且参照确定符合诊断的髌骨软化症患者共计356 例，其中82 例，获得8年随访，男28 例、女54 例。并且有13人未接受本疗法亦得到随访，仅采用口服消炎镇痛类药物治疗。年龄为18～76 岁，均44.25±17.6 岁，病程为5个月～13年。指定专门的放射科技师以改良的Merchant法作屈膝30°膝关节轴位摄片，测量X片的髌骨相称角(congruence angle，CA)及外侧髌股适合角(lateral patellofemoral angle，LPA)，同时注意排除其它膝关节疾病。
1.2 治疗方法 采用JKY型肌肉康复治疗，利用交替电脉冲选择性地刺激股四头肌内侧头，促使其单独收缩。一般来说每次治疗0.5 h，16次为一疗程，平均治疗2～5个疗程。第1年中的每天在坐立仰卧位，双下肢伸直时，在放松状态下缓慢收缩股四头肌，当大腿自觉酸胀时，保持5s～10s再放松，反复动作，每次做40～50次为一锻炼单位，然后放松休息。每日做4～5个单位，一般2个月为疗程。在疗程结束后可继续每天做2个锻炼单位的收缩练习。第2年中每天在不负重情况下可做股四头肌的收缩练习，每天可做1～2个锻炼单位。然后在稍后的每年通过主动直腿抬高运动，每次5 min，一般每天做32次；或站桩样两腿膝微屈，持续站立约5 min左右，每天做12次，一直到随访结束时仍继续进行。
, 百拇医药
1.3 观察及随访内容 我们在共计356 例患者中，共有82 例患者获得了8年的随访，我们随访内容主要是详细记录临床症状和体征改善状况及终访时再次摄片(同前体位)测量CA角及LPA角变化等。
1.4 统计学处理 数据以(±s)表示，采用t检验法检测不同组之间差异，假设检验水准按α＝0.05判写。
2 结 果
2.1 X线片对患者的CA及LPA角的测量 根据Merchant A及Laurin C的方法测定治疗组患者的CA角和LPA角(见表1)，并且同时测定治疗组及对照组患者8年随访结束时的CA及LPA角(见表2)。
表1 治疗组8年随访CA及LPA角变化(略)
表2 8年随访结束时治疗组与对照组的CA及LPA角变化比较 (略)
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2.2 临床疗效评价 最终随访达到8年时间的共有82 例病人，我们以随访时患者的临床症状及体征缓解程度和X线测量结果作为主要的临床评价指标。优：主观临床症状基本消失，髌骨研磨试验阴性，膝关节功能基本恢复，X线片示CA角和LPA角有明显改善；良：主观症状大部分消失，研磨试验阴性，膝关节功能改善，X线片示CA角和LPA角有改善；可：主观症状有缓解，研磨试验阳性，可有磨擦感，X线片示CA角和LPA角不变；差：主观症状没有改善，继续加重，研磨试验阳性，X线片示CA角和LPA继续加大，发展成髌股骨性关节炎。69 例的电刺激治疗组8年的终访结果可以看出，优良率为54%，有效率为83%(见表3)；而13 例的非治疗组则有12 例发展成髌股骨性关节炎，仅有1 例关节功能尚可，而该例患者则是一名注重个人保健的医生。
表3 69 例电刺激治疗组随访结果 略
3 讨 论
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3.1 髌骨软化症的病因 髌骨软化症即是髌骨软骨层由于慢性损伤等原因，致使软骨肿胀、侵蚀、龟裂、破裂、脱落，最后与之相应的股骨髁软骨也发生变化，并表现出前膝痛、下楼下蹲加重、髌骨研磨疼痛等症状，进而软骨下骨暴露形成髌股骨性关节炎的一种常见病和多发病。据统计，髌骨软化症在普通人群的发病率为36.2%，以30～39 岁年龄为最高，9 岁以下年龄组中亦达12.7%，女性患者多于男性患者[2]。目前，对其发病机制颇有争议，但多数学者认为髌骨软化症不是原发病，而是由多种原因导致髌股关节顺列生物力学关系紊乱，髌股关节相称性变化，髌骨向外脱位倾斜甚至偏转，而大部分股四头肌，尤其是股内侧肌萎缩无力，致力线异常，使髌骨外移分力增大，髌骨外移程度加大，髌股关节面接触压力分布不均致使外侧形成高压，进而导致髌软骨发生病理改变。另外，半脱位髌骨在复位过程中由于抖动使轨迹改变，导致髌股关节不稳定，出现错位现象，可致使髌软骨发生病变[3]。故此，综合研究显示髌骨软化症是多种因素作用的结果，各种因素致髌股关节压力改变是外因，自身免疫反应、软骨营养障碍、骨内压的改变是髌骨软化症发生的内因[4]。笔者通过临床观察门诊患者中以股内侧肌受损为多及重，股内侧肌均有不同程度的肌力下降，髌骨的外侧面受累发生率较高，认为长期久站或使膝关节处于某一姿势不变而造成髌骨软骨受压退变，同时认为股四头是主要的伸膝肌，在伸膝运动中，最后的伸膝运动主要是由股内侧肌完成，该肌牵拉髌向内上，以防止其向外滑脱，故股内侧肌张力增高，损伤以股内侧肌多见。
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3.2 髌骨软化症的治疗
3.2.1 髌骨软化症的治疗方法 髌骨软化症的治疗可分为手术疗法及非手术疗法。手术治疗主要是调整髌骨的位置、髌软骨病灶环切及髌骨床钻孔及刨削等。手术疗效难以肯定，同时由于具有创伤大、远期效果差、花费高、术后副作用较大等常为多数病人所不愿采纳[5]，而非手术疗法则相对而言显示出较好的作用。JKY型肌肉康复治疗仪则具有独特的效果，应用电刺激选择性刺激股内侧肌近期随访有效率达到95%[6]。而我们通过8年的长期随访结果也进一步证实其疗效。当然，对于后期的已经导致膝关节畸形的严重的髌骨软化症患者可以实行全膝关节置换等手术疗法。
3.2.2 选择性电刺激治疗髌骨软化症治疗的适应证 我们看到经过规律全程足量的选择性股内侧肌头的电刺激治疗后，髌骨软化症患者的临床症状有明显好转，X线片测量的CA、LPA角都有明显改善，并且较前有逐渐下降趋势。但是，在应用电刺激治疗时还应掌握其具体适应证。即具有前膝痛、下楼下蹲加重、髌骨研磨疼痛以及股四头肌内侧头萎缩表现，同时影像学检查早期未见明显改变的是典型适应病例；而对于临床症状突出、影像学检查显示髌股关节间隙小于3 mm[7]即达到髌骨软化症的晚期阶段——髌股骨性关节炎时则疗效较差，甚至于无效。电刺激股内侧肌头可以使萎缩的肌肉组织恢复一定的肌力，促使半脱位的髌骨乃至有脱位趋向的起到复位作用，并且进而能够缓解症状改善病情；而对于股内侧肌头萎缩不明显甚至没有萎缩的病例则可以加强该肌的肌力，明显改善症状，延缓发展成为髌股关节炎的时间。在随访69 例治疗组中有8 例股内侧肌头萎缩不明显，经过治疗6 例为优，2 例为良，取得了突出的效果。
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3.2.3 选择性电刺激治疗髌骨软化症治疗的临床评价标准 以患者的临床症状及体征缓解程度和X线测量结果作为主要的临床评价标准。优：前膝痛、下楼下蹲疼痛加重等主观临床症状基本消失，髌骨研磨试验阴性，膝关节功能基本恢复，X线片示CA角和LPA角有明显改善；良：主观症状大部分消失，研磨试验阴性，膝关节功能改善，X线片示CA角和LPA角有改善；可：主观症状有缓解，研磨试验阳性，可有磨擦感，X线片示CA角和LPA角不变；差：主观症状没有改善，继续加重，研磨试验阳性，X线片示CA角和LPA继续加大，发展成髌股性关节炎。
3.2.4 选择性电刺激治疗髌骨软化症治疗的影响因素 应用选择性电刺激股内侧肌头治疗髌骨软化症，在随访的治疗组69 例患者中，有12 例最后发展为髌股骨性关节炎，分析其原因有：a)患者的病程长短不一，病情严重程度不同；b)患者未能很好遵从医嘱，不注意休息患膝，而使患膝重新承受不适当负荷，甚至是超负荷，进而加重病情发展；c)每例患者采用的刺激治疗强度不一，所接受的疗程不同。因此我们认为，对于选用电刺激选择性治疗髌骨软化症患者，a)能够做到早发现、早诊断、早治疗，要有针对性地进行个体化治疗；b)对于患者要交待注意患膝的休息，不能长期久站或使膝关节处于某一固定姿势；c)在治疗过程结束后，要求随访；d)选择应用的电刺激频率、强度及作用时间有针对性。而这些也是影响选择性电刺激治疗髌骨软化症治疗效果的重要因素，因此在治疗髌骨软化症时对每一个患者要做到仔细分析、综合考虑，采用针对性和个性化的治疗。
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3.2.5 选择性电刺激治疗髌骨软化症治疗的展望 单纯行股四头肌的静力性收缩治疗髌骨软化症总有效率即可达到97.9%，具有良好效果[8]。而选择性股内侧肌电刺激治疗髌骨软化症通过作用于股内侧肌，促进萎缩肌肉恢复张力，改善髌股关节的稳定性，减少内外侧面压力的不平衡[9]；同时由于脉冲电流作用下股内侧肌的间断收缩对于关节液的循环及髌股关节软骨的水循环起到促进作用，从而有利于软骨修复及缓解症状。因此，通过对股内侧肌选择性电刺激治疗为髌骨软化症患者提供了一个更加有效的非手术疗效，不仅减少了患者服药手术等风险，而且减少了病人的心理压力，减轻了患者的经济负担。因此，我们认为选择性股内侧肌电刺激治疗是当前值得应用的治疗方法，而且易于在临床推广。
参考文献：
[1]曲绵域.实用运动医学[M].修定版.北京：人民体育出版社，1982：488.〖1〗
[2]郭开今，叶启彬，曾祥华，等.2743名普通人群髌骨软化症患病率的调查，中国医学科学院学报[J].1998，18：156160.〖1〗
, 百拇医药
[3]叶启彬，吴志宏，王以朋，等.髌骨软化症的病因、诊断和治疗探索[J].中国医学科学院学报，2001，23：181183.〖1〗
[4]孔祥清，张辉.髌骨软化症病因的研究[J].中国矫形外科杂志，2003，11：487489.〖1〗
[5]沈建雄，叶启彬，李世英，等.人工髌骨表面置换长期随诊报告[J].中国医学科学院学报，1994，16：281284.〖1〗
[6]郭开今，叶启彬，林进，等.选择性股内侧肌电刺激治疗髌骨软化症的疗效分析[J].中国医学科学院学报，1996，18：156160.〖1〗
[7]李继连，姜于义.髌骨软化症的X线分析[J].医学影像学杂志，2003，13：702703.〖1〗
[8]金添，苏仲伙.股四头肌静力性收缩治疗髌骨软化症143例[J].中国骨伤，2001，14：693.〖1〗
[9]杜心如，赵玲秀，薛景风，等.股四头肌腱与股骨髁接触的解剖学观察及其临床意义[J].中国临床解剖学杂志，1999，17：241242.
作者简介：张学康(1956- )，男，副主任医师，连云港市第二人民医院骨科，222023。
1.连云港市第二人民医院骨科，江苏 连云港 222023；
2.江苏徐州医学院附属医院骨科，江苏 徐州 221002, http://www.100md.com(张学康1，程兆明1，郭开今2)
关键词：髌骨软化症；股内侧肌；选择性电刺激治疗
髌骨软化症是膝关节中常见病，是膝关节晚期致残的原因之一，但其治疗至今仍是骨科临床面临的重要难题。本院骨科自1992年采用JKY型肌肉康复治疗仪选择性电刺激股四头肌内侧头治疗髌骨软化症患者，其中有69 例病人获得至少8年的随访，结果多数患者膝关节功能良好，现报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 根据曲绵域[1]的诊断标准，并且参照确定符合诊断的髌骨软化症患者共计356 例，其中82 例，获得8年随访，男28 例、女54 例。并且有13人未接受本疗法亦得到随访，仅采用口服消炎镇痛类药物治疗。年龄为18～76 岁，均44.25±17.6 岁，病程为5个月～13年。指定专门的放射科技师以改良的Merchant法作屈膝30°膝关节轴位摄片，测量X片的髌骨相称角(congruence angle，CA)及外侧髌股适合角(lateral patellofemoral angle，LPA)，同时注意排除其它膝关节疾病。
1.2 治疗方法 采用JKY型肌肉康复治疗，利用交替电脉冲选择性地刺激股四头肌内侧头，促使其单独收缩。一般来说每次治疗0.5 h，16次为一疗程，平均治疗2～5个疗程。第1年中的每天在坐立仰卧位，双下肢伸直时，在放松状态下缓慢收缩股四头肌，当大腿自觉酸胀时，保持5s～10s再放松，反复动作，每次做40～50次为一锻炼单位，然后放松休息。每日做4～5个单位，一般2个月为疗程。在疗程结束后可继续每天做2个锻炼单位的收缩练习。第2年中每天在不负重情况下可做股四头肌的收缩练习，每天可做1～2个锻炼单位。然后在稍后的每年通过主动直腿抬高运动，每次5 min，一般每天做32次；或站桩样两腿膝微屈，持续站立约5 min左右，每天做12次，一直到随访结束时仍继续进行。
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1.3 观察及随访内容 我们在共计356 例患者中，共有82 例患者获得了8年的随访，我们随访内容主要是详细记录临床症状和体征改善状况及终访时再次摄片(同前体位)测量CA角及LPA角变化等。
1.4 统计学处理 数据以(±s)表示，采用t检验法检测不同组之间差异，假设检验水准按α＝0.05判写。
2 结 果
2.1 X线片对患者的CA及LPA角的测量 根据Merchant A及Laurin C的方法测定治疗组患者的CA角和LPA角(见表1)，并且同时测定治疗组及对照组患者8年随访结束时的CA及LPA角(见表2)。
表1 治疗组8年随访CA及LPA角变化(略)
表2 8年随访结束时治疗组与对照组的CA及LPA角变化比较 (略)
, 百拇医药
2.2 临床疗效评价 最终随访达到8年时间的共有82 例病人，我们以随访时患者的临床症状及体征缓解程度和X线测量结果作为主要的临床评价指标。优：主观临床症状基本消失，髌骨研磨试验阴性，膝关节功能基本恢复，X线片示CA角和LPA角有明显改善；良：主观症状大部分消失，研磨试验阴性，膝关节功能改善，X线片示CA角和LPA角有改善；可：主观症状有缓解，研磨试验阳性，可有磨擦感，X线片示CA角和LPA角不变；差：主观症状没有改善，继续加重，研磨试验阳性，X线片示CA角和LPA继续加大，发展成髌股骨性关节炎。69 例的电刺激治疗组8年的终访结果可以看出，优良率为54%，有效率为83%(见表3)；而13 例的非治疗组则有12 例发展成髌股骨性关节炎，仅有1 例关节功能尚可，而该例患者则是一名注重个人保健的医生。
表3 69 例电刺激治疗组随访结果 略
3 讨 论
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3.1 髌骨软化症的病因 髌骨软化症即是髌骨软骨层由于慢性损伤等原因，致使软骨肿胀、侵蚀、龟裂、破裂、脱落，最后与之相应的股骨髁软骨也发生变化，并表现出前膝痛、下楼下蹲加重、髌骨研磨疼痛等症状，进而软骨下骨暴露形成髌股骨性关节炎的一种常见病和多发病。据统计，髌骨软化症在普通人群的发病率为36.2%，以30～39 岁年龄为最高，9 岁以下年龄组中亦达12.7%，女性患者多于男性患者[2]。目前，对其发病机制颇有争议，但多数学者认为髌骨软化症不是原发病，而是由多种原因导致髌股关节顺列生物力学关系紊乱，髌股关节相称性变化，髌骨向外脱位倾斜甚至偏转，而大部分股四头肌，尤其是股内侧肌萎缩无力，致力线异常，使髌骨外移分力增大，髌骨外移程度加大，髌股关节面接触压力分布不均致使外侧形成高压，进而导致髌软骨发生病理改变。另外，半脱位髌骨在复位过程中由于抖动使轨迹改变，导致髌股关节不稳定，出现错位现象，可致使髌软骨发生病变[3]。故此，综合研究显示髌骨软化症是多种因素作用的结果，各种因素致髌股关节压力改变是外因，自身免疫反应、软骨营养障碍、骨内压的改变是髌骨软化症发生的内因[4]。笔者通过临床观察门诊患者中以股内侧肌受损为多及重，股内侧肌均有不同程度的肌力下降，髌骨的外侧面受累发生率较高，认为长期久站或使膝关节处于某一姿势不变而造成髌骨软骨受压退变，同时认为股四头是主要的伸膝肌，在伸膝运动中，最后的伸膝运动主要是由股内侧肌完成，该肌牵拉髌向内上，以防止其向外滑脱，故股内侧肌张力增高，损伤以股内侧肌多见。
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3.2 髌骨软化症的治疗
3.2.1 髌骨软化症的治疗方法 髌骨软化症的治疗可分为手术疗法及非手术疗法。手术治疗主要是调整髌骨的位置、髌软骨病灶环切及髌骨床钻孔及刨削等。手术疗效难以肯定，同时由于具有创伤大、远期效果差、花费高、术后副作用较大等常为多数病人所不愿采纳[5]，而非手术疗法则相对而言显示出较好的作用。JKY型肌肉康复治疗仪则具有独特的效果，应用电刺激选择性刺激股内侧肌近期随访有效率达到95%[6]。而我们通过8年的长期随访结果也进一步证实其疗效。当然，对于后期的已经导致膝关节畸形的严重的髌骨软化症患者可以实行全膝关节置换等手术疗法。
3.2.2 选择性电刺激治疗髌骨软化症治疗的适应证 我们看到经过规律全程足量的选择性股内侧肌头的电刺激治疗后，髌骨软化症患者的临床症状有明显好转，X线片测量的CA、LPA角都有明显改善，并且较前有逐渐下降趋势。但是，在应用电刺激治疗时还应掌握其具体适应证。即具有前膝痛、下楼下蹲加重、髌骨研磨疼痛以及股四头肌内侧头萎缩表现，同时影像学检查早期未见明显改变的是典型适应病例；而对于临床症状突出、影像学检查显示髌股关节间隙小于3 mm[7]即达到髌骨软化症的晚期阶段——髌股骨性关节炎时则疗效较差，甚至于无效。电刺激股内侧肌头可以使萎缩的肌肉组织恢复一定的肌力，促使半脱位的髌骨乃至有脱位趋向的起到复位作用，并且进而能够缓解症状改善病情；而对于股内侧肌头萎缩不明显甚至没有萎缩的病例则可以加强该肌的肌力，明显改善症状，延缓发展成为髌股关节炎的时间。在随访69 例治疗组中有8 例股内侧肌头萎缩不明显，经过治疗6 例为优，2 例为良，取得了突出的效果。
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3.2.3 选择性电刺激治疗髌骨软化症治疗的临床评价标准 以患者的临床症状及体征缓解程度和X线测量结果作为主要的临床评价标准。优：前膝痛、下楼下蹲疼痛加重等主观临床症状基本消失，髌骨研磨试验阴性，膝关节功能基本恢复，X线片示CA角和LPA角有明显改善；良：主观症状大部分消失，研磨试验阴性，膝关节功能改善，X线片示CA角和LPA角有改善；可：主观症状有缓解，研磨试验阳性，可有磨擦感，X线片示CA角和LPA角不变；差：主观症状没有改善，继续加重，研磨试验阳性，X线片示CA角和LPA继续加大，发展成髌股性关节炎。
3.2.4 选择性电刺激治疗髌骨软化症治疗的影响因素 应用选择性电刺激股内侧肌头治疗髌骨软化症，在随访的治疗组69 例患者中，有12 例最后发展为髌股骨性关节炎，分析其原因有：a)患者的病程长短不一，病情严重程度不同；b)患者未能很好遵从医嘱，不注意休息患膝，而使患膝重新承受不适当负荷，甚至是超负荷，进而加重病情发展；c)每例患者采用的刺激治疗强度不一，所接受的疗程不同。因此我们认为，对于选用电刺激选择性治疗髌骨软化症患者，a)能够做到早发现、早诊断、早治疗，要有针对性地进行个体化治疗；b)对于患者要交待注意患膝的休息，不能长期久站或使膝关节处于某一固定姿势；c)在治疗过程结束后，要求随访；d)选择应用的电刺激频率、强度及作用时间有针对性。而这些也是影响选择性电刺激治疗髌骨软化症治疗效果的重要因素，因此在治疗髌骨软化症时对每一个患者要做到仔细分析、综合考虑，采用针对性和个性化的治疗。
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3.2.5 选择性电刺激治疗髌骨软化症治疗的展望 单纯行股四头肌的静力性收缩治疗髌骨软化症总有效率即可达到97.9%，具有良好效果[8]。而选择性股内侧肌电刺激治疗髌骨软化症通过作用于股内侧肌，促进萎缩肌肉恢复张力，改善髌股关节的稳定性，减少内外侧面压力的不平衡[9]；同时由于脉冲电流作用下股内侧肌的间断收缩对于关节液的循环及髌股关节软骨的水循环起到促进作用，从而有利于软骨修复及缓解症状。因此，通过对股内侧肌选择性电刺激治疗为髌骨软化症患者提供了一个更加有效的非手术疗效，不仅减少了患者服药手术等风险，而且减少了病人的心理压力，减轻了患者的经济负担。因此，我们认为选择性股内侧肌电刺激治疗是当前值得应用的治疗方法，而且易于在临床推广。
参考文献：
[1]曲绵域.实用运动医学[M].修定版.北京：人民体育出版社，1982：488.〖1〗
[2]郭开今，叶启彬，曾祥华，等.2743名普通人群髌骨软化症患病率的调查，中国医学科学院学报[J].1998，18：156160.〖1〗
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[3]叶启彬，吴志宏，王以朋，等.髌骨软化症的病因、诊断和治疗探索[J].中国医学科学院学报，2001，23：181183.〖1〗
[4]孔祥清，张辉.髌骨软化症病因的研究[J].中国矫形外科杂志，2003，11：487489.〖1〗
[5]沈建雄，叶启彬，李世英，等.人工髌骨表面置换长期随诊报告[J].中国医学科学院学报，1994，16：281284.〖1〗
[6]郭开今，叶启彬，林进，等.选择性股内侧肌电刺激治疗髌骨软化症的疗效分析[J].中国医学科学院学报，1996，18：156160.〖1〗
[7]李继连，姜于义.髌骨软化症的X线分析[J].医学影像学杂志，2003，13：702703.〖1〗
[8]金添，苏仲伙.股四头肌静力性收缩治疗髌骨软化症143例[J].中国骨伤，2001，14：693.〖1〗
[9]杜心如，赵玲秀，薛景风，等.股四头肌腱与股骨髁接触的解剖学观察及其临床意义[J].中国临床解剖学杂志，1999，17：241242.
作者简介：张学康(1956- )，男，副主任医师，连云港市第二人民医院骨科，222023。
1.连云港市第二人民医院骨科，江苏 连云港 222023；
2.江苏徐州医学院附属医院骨科，江苏 徐州 221002, http://www.100md.com(张学康1，程兆明1，郭开今2)